Uszkodzenie mięśnia sercowego krytycznie chorych
Bartosz Kudliński
Uszkodzenie mięśnia sercowego
u krytycznie chorych pacjentów w OIT
Możliwości leczenia farmakologicznego
Konflikt interesów
Fresenius
Baxter
Edwards Ls.
Maquet
Orion
Bard
BBraun
Uszkodzenie mięśnia sercowego u krytycznie chorych pacjentów – definicja problemu
Choroba niedokrwienna serca i jej powikłania
Uszkodzenia mechaniczne – urazowe
Sepsa – kardiomiopatia septyczna , zapalne uszkodzenie mięśnia sercowego, infekcyjne zapalenie wsierdzia
Neurogenic stunned myocardium – „burza” adrenergiczna po urazie mózgu
Kardiomioptia tako-tsubo
„Złośliwe” tachyarytmie : pierwotne – pochodzenia kardiogennego i wtórne – wywołane dysfunkcją układu krążenia (wstrząs – kompensacyjna stymulacja
adrenergiczna – próba utrzymania perfuzji narządowej)
Uszkodzenia wieloczynnikowe – np. wstrząs septyczny wikłający wstrząs kardiogenny w trakcie leczenia
Uszkodzenie mięśnia sercowego u krytycznie chorych pacjentów - mechanizmy
„wewnątrzsercowy” – bezpośrednie uszkodzenie
kardiomiocytów związane z czynnikiem
uszkadzającym – niedokrwienie, zapalenie
„zewnątrzsercowy” – pośrednie uszkodzenie poprzez „wyczerpanie”:
„burza” adrenergiczna, wstrząs dystrybucyjny – hipoperfuzja narządowa, stymulacja metaboliczna i
wzrost zapotrzebowania na CO/CI – stres
energetyczny
kardiomiocytów
Severe Brain / Head Injury
uraz, udar, SAH, CA, niedokrwienie, anoksja,
zapalenie mózgu i wiele innych
Wpływ urazów mózgu na układ krążenia
Cardiovascular complications of brain injury , T. Gregory,M. Smith Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | 2011
CATECHOLAMIC
STORM
Katastrofa
Wpływ urazu mózgu na układ krążenia
Burza katecholaminowa – może trwać nawet do 10 dni od urazu.
Jest uważana za mechanizm obronny w wypadku podwyższonego ICP – ale ma swoja cenę – NSM (neurogenic stunned myocardium )–
gigantyczne zwiększenie pracy serca
Hypotensja neurogenna – dramatyczny wzrost śmiertelności, zwłaszcza przy rozlanym uszkodzeniu aksonalnym – wskutek uszkodzenia ośrodków hemodynamicznych w mózgu
Neurogenne zaburzenia rytmu występują u 25% pacjentów z SAH i 8-10% z TBI. Są to FA, VT; zmiany ST, QT. Mogą się utrzymywać nawet do 8 tygodni od urazu
Istotne podwyższenie cTnI występuje u 20-68% pacjentów z SAH ze szczytem między 24-35h
Dysfunkcja LV – duże rozbieżności w wielu badaniach – od 8 do 71% w zależności od wywiadu ( brak wywiadu uszkodzenia LV przed urazem)
Uszkodzenie mięśnia sercowego u krytycznie chorych pacjentów – konsekwencje
Na poziomie makrokrążenia
Na poziomie mikrokrążenia
Zaburzenia czynnościowe:
zmniejszenie
kurczliwości, spadek SV/ CO/CI – przy
współistnieniu zaburzeń preload i/lub afterload,
efektem jest
hipoperfuzja narządowa - MODS
Wzrost zużycia ATP
prowadzi do metabolizmu beztlenowego i dysoksji.
Postępują zmiany w zakresie receptorów błonowych
adrenergicznych . Rozwija się „calcium
desensitisation” i w
konsekwencji zaburzenia relacji aktyna- miozyna a ostatecznie apoptoza
Przejściowe zaburzenia czynnościowe mogą się utrwalić wskutek wyczerpania
i masowego obumierania kardiomiocytów.
Zdrowe serce + zespół czynników uszkadzających – zaburzenie czynnościowe
Chore serce + zespół czynników uszkadzających – ciężkie
utrwalone uszkodzenie
Sepsis and the Heart M.W. Merx, MD; C. Weber, MD Circulation.
2007;116:793-802
endotoksyn y
Toll-like receptors
Coronary flow
Myocardial depression factor
Nitric oxide
Endotheli n1
Oxidative stres
Autonomic dysregulation Calcium
Flux
Myocardial Dysfunction in Sepsis: A Large, Unsolved Puzzle . C. J.
Fernandes et all.
Critical Care Research and Practice; Volume 2012, Article ID 896430
Vieillard-Baron. Annals of Intensive Care
2011, 1:6
Vieillard-Baron. Annals of Intensive Care
2011, 1:6
Vieillard-Baron. Annals of Intensive Care
2011, 1:6
Vieillard-Baron. Annals of Intensive Care
2011, 1:6
Wysoki ryzyko e
zgonu Wysoki
ryzyko e zgonu
Zawężanie śródkomoro
we Zawężanie śródkomoro
we
Mała komora
Mała komora
Dysfunkcja rozkurczow
a
Dysfunkcja rozkurczow
a
• przy towarzyszącym niskim SVR może maskować wystąpienie SiC Prawidłowa LVEF ( po
resuscytacji płynowej) Prawidłowa LVEF ( po resuscytacji płynowej)
• obniża LVEF i pogarsza rokowania
„terapeutyczna”
wazokonstrykcja
„terapeutyczna”
wazokonstrykcja
• optymalizacja preloadu +
levosimendan + monitorowanie hemodynamiczne może zmniejszyć śmiertelność w tej grupie
Pakiet terapeutyczny : Pakiet terapeutyczny :
SiC
Uszkodzenie mięśnia sercowego u krytycznie chorych pacjentów – leczenie – koncepcja pakietów - puzzli
Grupy interwencji
terapeutycznych obejmujące kilka mechanizmów
patofizjologicznych i prób ich modyfikacji są potencjalnie w stanie zredukować
uszkodzenie mięśnia sercowego i zmniejszyć śmiertelność
Pojedynczy lek/interwencja sama w sobie nie jest w stanie – w tak skomplikowanej
wieloczynnikowej
patofizjologii uszkodzenia – wpłynąć na twarde punkty końcowe
Leki wazo konstrykcyj
ne
Nowe szlaki enzymatyczn e omijające cGMP
Leki inotropo
we
Leki wazo dilatacyjn
e Monitorowanie
hemodynamiczn e
sensitizeCa ry
Beta
blokery Wspomaganie pozaustrojowe
ecm o
Uszkodzenie mięśnia sercowego u krytycznie chorych pacjentów – cele terapii
1.Utrzymanie perfuzji narządowej
2.Redukcja obciążenia
mięśnia sercowego
3.Korekta stanu hemodynamiczn
ego
Zmniejszenie stresu kardiomiocytów (KM):
- Poprawa kurczliwości
- Zmniejszenie burzy adrenergicznej lub jej efektów
- Poprawa perfuzji wieńcowej
- Redukcja deficytu tlenowego KM - Resensytyzacja KM
Zapobieganie MODS
Korekta preload Redukcja afterload Wydłużenie czasu rozkurczu – poprawa mikrokrążenia serca Redukcja napięcia (stresu)/pracy mięśnia sercowego
Uszkodzenie mięśnia sercowego u krytycznie chorych pacjentów – opcje terapeutyczne
Poprawa kurczliwości – lewosimendan i/lub katecholaminy (KA) i/lub wspomaganie
pozaustrojowe
Redukcja tachyarytmii poprzez sedację (dexmetotomidyna) i/lub redukcję KA + levosimendan + Beta
blokery
Wazodilatacja – poprawa perfuzji mikrokrążenia oraz redukcja afterload–
levosimendan obniża PVR, SVR, poprawia RBF, CBF, kurczliwość
włókien przepony
Morelli et al.: Levosimendan for resuscitating the microcirculation in patients with septic shock: a randomized controlled study. Critical Care 2010, 14:R232
Ciągłe monitorowanie perfuzji mikrokrążenia narządowego
Uszkodzenie mięśnia sercowego u krytycznie chorych pacjentów – indywidualizacja w kontekście klinicznym
Identyfikacja problemu
Monitorowanie hemodynamiczne
Wstępny pakiet
terapeutyczn y
Monitorowanie hemodynamiczne mikrokrążenia –
ocena
efektywności pakietu
Modyfikacja decyzji terapeutycznych
