Sposoby zaopatrzenia protetycznego pacjentów po chirurgicznym leczeniu nowotworów

(1)

O ^pinie

aktualności

Rehabilitacja pacjentów ze znie- kształceniami i ubytkami tka- nek wymaga od lekarza protety- ka dużych umiejętności, mimo to nierzadko efekt leczenia nie jest w pełni satysfakcjonujący. Uzupeł- nienia protetyczne zapewniają od- budowę utraconych struktur anato- micznych, poprawiają wygląd este- tyczny twarzy, jednak nie do końca przywracają prawidłowe funkcjo- nowanie narządu żucia (1). Reten- cja i stabilizacja protez na podłożu protetycznym ma wpływ na powo- dzenie leczenia, które w sytuacjach zniekształceń i ubytków tkanek, przy ograniczonej przestrzeni neu- tralnej i pola protetycznego, nie jest łatwe do osiągnięcia (1, 2).

n

Postępowanie protetyczne

u pacjentów po zabiegach usunięcia nowotworów

W trakcie wykonywania uzupeł- nień protetycznych należy zwrócić uwagę na odpowiednie uformowanie pobrzeża protez, które odwzorowuje deformacje tkanek, spłycenie przedsionka i dna jamy ustnej, obecność ściągających blizn, rozbudowane lub skrócone zarysy płyty i trzonu protez

S posoby zaopatrzenia protetycznego pacjentów po chirurgicznym

leczeniu nowotworów

Na podstawie piśmiennictwa

Katarzyna Zdonek

Prosthetic methods for patients after surgical treatment for neo- plasms, based on the literature

Praca recenzowana

Z Poradni Protetyki Stomatologicznej Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego w Rzeszowie

Kierownik specjalizacji: dr n. med. Małgorzata Paluszkiewicz Streszczenie

Celem pacy było przedstawienie sposobów zaopatrzenia protetycznego pacjentów z de- formacjami i ubytkami tkanek okolicy szczękowo ‑twarzowej po chirurgicznym leczeniu nowotworów. Zaburzenia morfologiczne i czynnościowe występujące u tych pacjentów utrudniają poszczególne etapy leczenia i determinują wybór odpowiedniej metody postę- powania terapeutycznego.

Summary

The aim of the study was to describe prosthetic methods for patients with deformations and missing tissue in the maxillofacial area following surgical treatment of neoplasms. Morphologi- cal and functional disturbances arising in these patients make particular stages of treatment difficult and determine the choice of appropriate means for therapeutic procedures.

Hasła indeksowe: rehabilitacja protetyczna, leczenie protetyczne po operacjach części twarzowej czaszki

Key words: prosthetic rehabilitation, prosthetic treatment after surgery to the facial skeleton

(2)

M^agazyn StoMatologicznynr 2/2013

41

– dostosowane do indywidualnych zniekształceń w obrębie podłoża, kształt, zasięg i wielkość obturatorów zamykających ubytki tkanek podło- ża, odpowiednie warunki okluzyjno

artykulacyjne protez, takie jak ustawienie zębów, które wpływa na nie- traumatyczne, obustronnie wyrów- nane zwarcie, wykorzystanie nachy- lenia powierzchni zwarciowych zę- bów bocznych do działania ustalają- cego żuchwę w zwarciu konstrukcyjnym (1, 3, 4). Leczenie chirurgiczne powoduje zniekształcenie twarzy, spłyca dno jamy ustnej, ogranicza przestrzeń neutralną i pole protetyczne, co wpływa na złą retencję i stabilizację protez (2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Połączenie między jamą ust- ną i jamą nosową powoduje powsta- wanie zaburzeń mowy i połykania.

Upośledzona motoryka jamy ustnej i gardła upośledza z kolei żucie (6, 11). Zwłóknienie i zanik tkanki gru- czołowej po radioterapii wpływa na pojawienie się kserostomii, a to przy- czynia się do traumatyzacji niewy- dolnych tkanek podłoża protetycznego (2, 3, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15).

Nadżerki, owrzodzenia błony śluzo- wej, infekcje bakteryjne czy grzybi- cze również niekorzystnie wpływają na efekt leczenia protetycznego (2, 3, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14).

Na postępowanie terapeutyczne składają się następujące wizyty kliniczne: konsultacyjne, efektywne, wspomagająco adaptacyjne i kontrolne (16).

Wizyty konsultacyjne i kontrolne mają za zadanie uwzględniać psy- chiczne i psychologiczne aspekty leczenia. W trakcie tych wizyt działa- nia protetyczne łączy się z wychowa- niem klinicznym, pacjenta informuje się o możliwości rekonstrukcji rese- kowanych kości szczęk, zabezpie- czeniu czy odtworzeniu utraconych

funkcji połykania i mowy i poprawie wyglądu estetycznego. Wizyty efektywne i wspomagająco adaptacyjne służą działaniom klinicznym zapew- niającym obturację ubytku i stabili- zację protez, modyfikacji wycisków i podścieleniu obturatorów (16).

W odniesieniu do pacjentów ze zniekształceniami i ubytkami tkanek podłoża układu stomatognatycznego powinno się wdrażać odmienny od standardowego tryb leczenia protetycznego oraz uwzględnić specjalne i indywidualne przygotowanie pod- łoża śluzówkowo kostnego oraz leczenie zębów w ramach postępowa- nia interdyscyplinarnego (1). Należy zastosować etapowe leczenie protetyczne, co jest związane ze zmiana- mi zachodzącymi w podłożu protetycznym i czasem, jaki upłynął od zabiegu chirurgicznego, radioterapii, urazów czy zabiegów rekonstruk- cyjnych (1). Dlatego wyróżnia się 5 okresów leczenia protetycznego:

przedoperacyjny, wczesny pooperacyjny, przejściowy, ustabilizowania się podłoża i opieki poprotetycznej (1, 17).

Okres przedoperacyjny obejmuje diagnostykę, plan leczenia, przygotowanie przedprotetyczne i wstęp- ne zabiegi przedprotetyczne. W tym okresie wykonuje się wyciski, po konsultacji z chirurgiem dotyczącej zasięgu usuwanych tkanek opraco- wuje się modele oraz wykonuje się uzupełnienia natychmiastowe (1, 17, 18, 19).

Zakres przygotowania chorego do operacji i następczego postępowa- nia terapeutycznego obejmuje wykonanie modeli twarzy (maska gip- sowa twarzy), modeli szczęk, ustalenie zwarcia, wykonanie zdjęć fo- tograficznych, pomiary cefalome- tryczne, analizę zdjęć rentgenow- skich (przeglądowe, panoramiczne,

TK, trójwymiarowy obraz twarzy – three dimensional image i kserora- diografia) (20).

Wczesny okres pooperacyjny rozpoczyna się po zabiegu chirurgicznym i trwa około miesiąca (1).

Obejmuje on pierwszy etap leczenia protetycznego, czyli oddanie i dostosowanie protez natychmiastowych i wykonanie protez wczesnych (tym- czasowych) (1). Wizyty kontrolne ustala się co 5 7 dni z uwagi na zmiany podłoża kostnego i gojenie się tkanek, koryguje się uzupełnienia protetyczne i podściela materiałami do biologicznej odnowy tkanek (tissue conditioners) (1, 17, 18).

Okres przejściowy trwa 2 5 mie- sięcy po operacji (1). W tym czasie następuje gojenie się i przebudowa podłoża protetycznego. Wykonuje się protezy czasowe, tymczasowe, przejściowe, szyny czasowe, obtu- ratory (1). Koryguje się zasięg protez, uszczelnia pobrzeża, podściela uzupełnienia materiałami z grupy tissue conditioners, wdraża miote- rapię. Wizyty ustala się co 3 tygodnie (17, 18).

Okres ustabilizowania podłoża trwa od 5 6 miesięcy do około roku, a zdarza się, że nawet do 2 lat po zabiegu (1). Okres ten obejmuje dru- gi etap leczenia protetycznego (1).

Całkowite wygojenie się i ustabi- lizowanie podłoża umożliwia wy- mianę protez wykonanych w pierwszym etapie leczenia protetycznego na protezy długoczasowe i docelo- we. W tym okresie wykonywane są również epitezy (1, 17, 18).

Opieka poprotetyczna to ostat- ni okres. Obejmuje ona długoletnią kontrolę uzupełnień docelowych z powodu zmieniających się warun- ków podłoża (1). W początkowym okresie wizyty kontrolne powinny się odbywać co 6 miesięcy, a póź-

(3)

O ^pinie

aktualności

niej co rok (1). W tym okresie należy wyeliminować występowanie pro- cesów patologicznych, czynników urazowych, dokonywać korekt powierzchni dośluzówkowej i zwarcio- wej protez, podścielać protezy mate- riałami do biologicznej odnowy tkanek, leczyć stany zapalne i stomato- patie (1, 17, 18).

Podczas wykonywania protez uzupełniających ubytki i deformacje tkanek części twarzowej czaszki wyróżnia się 3 etapy postępowania klinicznego: natychmiastowe, wczesne i późne (odroczone, długoczaso- we) (1, 11, 17, 20).

W trybie natychmiastowym (do- raźnym) pacjent zostaje zaopatrzo- ny w uzupełnienie bezpośrednio po zabiegu, jeszcze przed zszyciem po- włok (1, 17, 21). Wyciski wykonuje się przed zabiegiem operacyjnym, a modele odlane z wycisków opraco- wuje się zgodnie z przewidywanym zasięgiem operowanych tkanek i po konsultacji z chirurgiem (17, 19, 22).

Na tych modelach wykonuje się uzu- pełnienia natychmiastowe, np. płyt- kę podniebienną obturującą z akrylu polimeryzowaną na gorąco lub płytkę wytłoczoną z folii termopla- stycznej (Erkodur, Erkocryl), obturator, szyny, protezy osiadające, w celu zamknięcia połączenia jamy ustnej z jamą nosową (1). Zdarza się, że do- tychczas użytkowana przez pacjenta proteza jest podścielona bezpośred- nio po zabiegu (1). Przy tym rodzaju protezowania nie występuje tzw. no- sowanie otwarte i chory może bez- pośrednio po zabiegu porozumiewać się z otoczeniem, szybciej rezygnuje się z odżywiania przez sondę i ma- skowania ubytku tkanek, co pozwa- la na lepszą adaptację pacjenta (21).

Płytka obturująca lub natychmiasto- wa proteza z obturatorem mogą być mocowane przez chirurga za pomocą

szwów kostnych np. do łuków jarz- mowych lub szwów chirurgicznych do tkanek miękkich (1, 20, 23).

W trybie postępowania wcze- snego pacjent otrzymuje protezy po kilku dniach lub tygodniach od zabiegu, jeszcze przed wygojeniem się rany pooperacyjnej (1, 21). W tym rodzaju protezowania wyciski wykonuje się kilka do kilkunastu dni po operacji (wg Ciechowicz 7 10 dni).

Wykonanie wycisku w trakcie operacji jest praktycznie niemożliwe z powodu intubacji pacjenta. Nie moż- na też zachować jałowości materiału wyciskowego. Dostosowanie gotowej protezy z obturatorem odbywa się po 6 7 dniach w zmienionych warun- kach (21). Najlepiej wyciski wykony- wać po 3 tygodniach, gdyż w okresie 2 3 tygodni po operacji pacjent ma problem z szerokim otwieraniem ust z powodu szczękościsku (21).

W obrębie ubytku pooperacyjnego występują skrzepy, strupy włókni- kowe i wysięki z nosogardzieli, które zniekształcają pole protetyczne. Po około 14 dniach odpada tzw. koagu- lat (21). Gojenie może się przedłu- żać, gdy występuje tzw. ziarninowa- nie leniwe w przypadkach kachek- sji (21). Pobieranie wycisku może być przyczyną krwawienia (21). Po wykonaniu wczesnej protezy z obturatorem co 2 3 tygodnie powinno się zmieniać kształt obturatora z powodu zmieniających się warunków ubytku pooperacyjnego (21). Obtura- tor należy wtedy skrócić do około 1 cm ponad płytę protezy, zrobić kilka otworów o Æ 2 3 mm, nałożyć masę silikonową i ukształtować obturator w formie wycisku dopełniającego (21). Korekta płyty protezy i wymia- na obturatora jest konieczna co kilka do kilkunastu dni w okresie 3 mie- sięcy po operacji (wtedy zachodzą najintensywniejsze zmiany w podło-

żu) (21). Protezy wczesne, tymczasowe i przejściowe są zawsze proteza- mi osiadającymi i dostosowuje się je do zmian zachodzących w podłożu w wyniku gojenia się czy radioterapii (1). Umożliwiają one pacjentom normalne funkcjonowanie, zacho- wują funkcję mowy, żucia, połyka- nia do czasu wykonania uzupełnień docelowych, długoczasowych (1).

Część obturująca w protezie szczęki zamyka połączenie jamy ustnej z jamą nosową (7). Protezy w żu- chwie mają natomiast odpowiednio ukształtowane powierzchnie zwarciowe, równie kierujące i peloty, w celu utrzymania odpowiedniej re- lacji żuchwy do szczęki, uniemożli- wiające zbaczanie i przemieszczanie się odłamów żuchwy w stronę ope- rowaną (1). Według Drehera poresek- cyjna proteza wczesna jest traktowa- na jako tymczasowa i musi być wy- mieniona po 3 miesiącach (3, 24).

W trybie późnym (odroczonym) wykonuje się uzupełnienia długo- czasowe, po całkowitym wygojeniu się i ustabilizowaniu podłoża protetycznego (22), czyli po około 9 12 miesiącach od zabiegu chirurgicznego, a także u pacjentów po zabiegach plastyki ubytku pooperacyjnego (jego zamknięcia lub zmniejsze- nia przez różnego rodzaju przeszcze- py) (1, 17). W tym trybie wykonuje się protezy szkieletowe, szynoprote- zy, protezy typu overdenture, opar- te na koronach zblokowanych, tele- skopowych, zaczepach precyzyjnych (zatrzaski, rygle, zamki) czy zespole- niach kładkowych (1).

Wyciski anatomiczne u pacjentów ze zniekształceniami i ubytkami tkanek wykonuje się na łyżkach standar- dowych z użyciem masy alginatowej (1). Należy tak pobierać wycisk, aby nie doprowadzić do uszkodzenia po- wierzchownych części nowotworu

(4)

44

^M^agazyn^StoMatologicznynr 2/2013

O ^pinie

aktualności

(25). W przypadku bardzo podatne- go na odkształcenie podłoża można wykonać odciążający podłoże wycisk anatomiczny na standardowej łyżce indywidualnej z tworzywa, używając masy alginatowej o rzad- szej konsystencji (11). W celu zabez- pieczenia ubytków pooperacyjnych przed wnikaniem i pozostawaniem masy wyciskowej, na powierzchnie materiału wyciskowego nakłada się warstwę zwilżonej gazy lub otwór w podniebieniu pokrywa się wilgot- ną gazą (1, 25). W przypadku bardzo głębokich ubytków tkanek przed wy- konaniem wycisku należy wprowa- dzić do ubytku jałowe tampony lub nawazelinowaną gazę z umocowa- ną nitką, której końce są wyprowa- dzone na zewnątrz, co zabezpiecza przed wtłoczeniem gazy przez ma- teriał wyciskowy do wnętrza ubytku (1, 3). W sytuacjach, kiedy po- branie wycisku na standardowej łyż- ce wyciskowej jest niemożliwe, np.

w przypadku ograniczonego rozwie- rania szczęk, zwężenia szpary ustnej, w zesztywnieniach i dysfunkcjach stawu skroniowo żuchwowego, przy ograniczonych zakresach ruchów, wykonuje się wyciski bezłyżkowe na specjalnych uchwytach z drutu (1).

Pacjenta można znieczulić przed po- braniem wycisku w celu oczyszcze- nia podłoża protetycznego, pokona- nia utrudnionego rozwarcia szczęk, bólu i oporu (3). Na modelach od- lanych z wycisków anatomicznych wykonuje się łyżki indywidualne do wycisków czynnościowych.

Wyciski czynnościowe wykonuje się na uprzednio przygotowanych łyżkach indywidualnych, najczęściej z akrylu szybkopolimeryzującego, za pomocą mas elastycznych (silikony, polisulfidy, polisiloksany) czy wo- sków wyciskowych (1). W odróż- nieniu od postępowania standardo-

wego testy Herbsta, które wykonuje się w czasie pobierania wycisku, mogą się okazać nieprzydatne, po- nieważ u pacjentów z deformacjami i ubytkami tkanek występują ogra- niczenia wykonywanych ruchów oraz brak przyssania i przylegania łyżek do podłoża. Dlatego też stosuje się wyciski czynnościowe bierne, które polegają na naciąganiu tkanek, masowaniu warg i policzków przez osobę wykonującą wycisk (1).

Pacjent w trakcie pobierania wycisku powinien wykonywać ruch po- łykania, dmuchania przez zaciśnię- ty nos i wymawiać spółgłoski nosowe (1). Aby uzyskać ukształtowanie powierzchni wycisków, należy połą- czyć metodę wycisków wybiórczo

odciążających z wyciskami dopeł- niającymi, w celu odciążenia bole- snych miejsc o małej podatności (1).

Dokładne odwzorowanie powierzchni otrzymuje się przez nałożenie na łyżkę kilku warstw masy wyciskowej o malejącej gęstości, co powoduje lepsze wykorzystanie kształtu i zarysu ubytku i poprawia retencję oraz stabilizację protez z obturato- rami (1).

W przypadku trudnych warun- ków protetycznych, takich jak np.

mikrostomia, spowodowanych bli- znami po zabiegu usunięcia nowotworu z okolicy wargi dolnej i zwę- żeniem szpary ustnej można wyko- nać modyfikację wycisku anatomicz- nego i czynnościowego – tzw. wycisk składany. Wycisk anatomiczny składany szczęki pobiera się w takich sytuacjach, używając łyżki standardowej dolnej do braków częścio- wych wykonanej z tworzywa, prze- ciętej na pół wzdłuż uchwytu. Do wycisku używa się masy silikonowej typu heavy body. Najpierw wprowadza się większą część łyżki z masą wyciskową, a potem drugą mniejszą

część łyżki. Obie części łyżki łączą się w ustach za pomocą masy wyciskowej. Po związaniu masy, aby umożliwić wyjęcie wycisku z jamy ustnej, rozdziela się obie części łyż- ki. Po uwolnieniu wycisku z jamy ustnej oba fragmenty łyżki łączy się za pomocą lepkiego wosku i spo- rządza model, który będzie służył do wykonania dwuczęściowej łyż- ki indywidualnej z akrylu szybko- polimeryzującego. Do wykonania składanego wycisku czynnościowe- go szczęki na łyżce indywidualnej dwuczęściowej na pobrzeże więk- szej części łyżki używa się masy silikonowej o dużej prężności i masy o niskiej prężności na wycisk wła- ściwy. Natomiast na mniejszej części łyżki wykonuje się dopełniający wycisk czynnościowy masą tlenkowo

cynkowo eugenolową. Następnie wycisk rozdziela się w ustach i wyj- muje w dwóch częściach, które poza jamą ustną łączy się lepkim wo- skiem. Z tak otrzymanego wycisku otrzymuje się model roboczy (26).

Wycisk łyżkowo bezłyżkowy wykonuje się u chorych, którym czę- ściowo wycięto szczękę z zawarto- ścią oczodołu. Z uwagi na dużą wy- sokość jamy ubytku stosuje się łyżkę indywidualną, która od strony ubytku ma stożkowatą wyniosłość o wy- sokości równej szerokości szpary rozwarcia szczęk (3).

Wycisk do klosza kształtującego dźwięki (speech bulb) wykonuje się, używając małego klosza wielkości grochu z masy silikonowej putty body.

Pacjent pochyla głowę ku dołowi tak nisko, jak tylko może, w wyniku czego guzowatość atlasu kształtuje tyl- ną powierzchnię klosza, a przednio

boczną powierzchnię klosza mięsień podniebienno gardłowy. Następnie na powierzchnię wycisku nakłada się masę light body, a chory ma wyko-

(5)

nać głową graniczne ruchy dobocz- ne. W czynnościowym ukształtowa- niu powierzchni klosza biorą również udział mięśnie: dźwigacz podniebienia, podniebienno językowy, zwieracz górny gardła tworzący fałd Passavan- ta, napinacz podniebienia i napinacz języczka (3).

Wycisk na drucie wykonuje się u chorych z utrudnionym rozwar- ciem szczęk. Do przeprowadzenia wycisku nie używa się łyżek, tylko po odciągnięciu policzków i warg oraz po uniesieniu ku górze języka wlewa się rzadki gips wyciskowy na wyrostek zębodołowy i wprowadza miękki drut aluminiowy o średnicy 2 mm, wygięty w kształt łuku zębo- dołowego żuchwy, który ułatwi wy- jęcie wycisku po stwardnieniu gipsu.

Wycisk żuchwy można również wy- konać za pomocą łyżki standardowej do szczęki.

W przypadku wykonywania wy- cisków do protez twarzy (epitez) wycisk pobiera się w pozycji horyzon- talnej pacjenta (1, 27). Jednak ułoże- nie tkanek miękkich w pozycji leżą- cej pacjenta, z równoczesnym uci- skiem masy wyciskowej, nie zawsze odpowiada ułożeniu tkanek twarzy w pozycji pionowej (27). Twarz pacjenta smaruje się wazeliną białą, kremem, olejem parafinowym lub masłem kakaowym, a do otworów nosa wprowadza rurki umożliwia- jące oddychanie lub otwory nosowe zatyka się watą obtoczoną w wazeli- nie, a dreny umocowuje się w kątach ust (1). Brzegi wycisku zabezpiecza tekturowy lub plastikowy pierścień lub gumowa forma, które otaczają twarz (1). Do wykonania wycisku stosuje się masy alginatowe, gips wyciskowy lub masy silikonowe (1, 3). Do dwóch ostatnich materiałów używa się woskowych lub akrylowych łyżek wyciskowych.

Wykonanie protezy z obturatorem pustym otwartym polega na dopaso- waniu do płyty podstawowej odpo- wiedniego cylindra, uwzględniając wielkość i wysokość jamy pooperacyjnej. Cylinder akrylowy łączy się z płytą protezy szybkopolimeryzu- jącym tworzywem akrylowym. Na- stępnie obturator wyściela się ma- teriałem elastycznym, który nakłada się kilkakrotnie w czasie gojenia tkanek w celu odciążenia i uszczelnie- nia obrzeża pooperacyjnego (23).

Postępowanie związane z wyko- naniem protezy z obturatorem pustym zamkniętym polega na pobra- niu wycisków na łyżce standardowej, a następnie na łyżce indywi- dualnej. Malik (28) na modelu robo- czym wypełniał cementem zachyłki jamy poresekcyjnej i miejsca połą- czenia jamy ustnej z jamą nosową, aby uzyskać wolną przestrzeń słu- żącą do zamknięcia połączenia jamy ustnej z jamą nosową i do wyście- lenia obturatora miękkim tworzywem. Po otrzymaniu próbnej protezy puszkował ją, uzyskując płytę podstawową z twardego tworzywa, która wnikała częściowo do ubytku.

Po jej dostosowaniu przystępował do modelowania pustego obturatora, tzw. klosza, co polegało na do- łączeniu płytki różowego wosku do płyty protezy w miejscu jej wnika- nia do ubytku. Swobodna rozmowa z pacjentem na tym etapie sprzyjała wymodelowaniu części podniebien- nej płyty z wosku. Po dostosowaniu płyty woskowej następowała jej po- limeryzacja, a następnie dołączano ją szybkopolimerem do ostatecznej protezy, otrzymując w wyniku pusty klosz wewnątrz protezy (28).

W celu otrzymania protezy z obturatorem kielichowatym na modelu uzyskanym z wycisku czynnościo- wego w obrębie ubytku kształtuje się

czop woskowy, który sięga do ujścia jamy poresekcyjnej, co stanowi ne- gatyw przyszłego obturatora. Następ- nie model zostaje zdublowany i wykonuje się na nim protezę. Obturator sporądza się z miękkiego tworzywa, np. Coe Super Soft, które łączy się z akrylem (28).

Według Spiechowicza odmienne postępowanie lecznicze stosuje się w odniesieniu do chorych z:

1) ubytkami tkanek w obrębie żu- chwy,

2) ubytkami tkanek w obrębie szczęki,

3) utratą powłok zewnętrznych (24).

W grupie pacjentów z ubytkami dolnego piętra twarzy, gdy ubytko- wi żuchwy towarzyszy uzębienie resztkowe, a po zabiegu operacyjnym żuchwa została właściwie usta- bilizowana przez szyny, postępowa- nie kliniczne przebiega tak jak przy wykonywaniu protez częściowych osiadających. Kontakty zwarciowe w wykonanej protezie oraz wdrożo- na mioterapia będą miały wpływ na zachowanie właściwej pozycji żu- chwy, prawidłową czynność żucia i korzystny końcowy efekt estetyczny (3, 24).

W sytuacjach, gdy doszło do przemieszczenia żuchwy, przy niewła- ściwych kontaktach zwarciowych lub ich braku czy też przy zmianach w stawie skroniowo żuchwowym, postępowanie terapeutyczne przebiega dwuetapowo. Ustalenie zwarcia centralnego jest niemożliwe.

Dąży się do uzyskania zwarcia sy- tuacyjnego z przesunięciem żu- chwy w stronę zdrową na tyle, na ile chory pozwoli i gdy nie wystą- pią dolegliwości bólowe (29). W takich przypadkach stosuje się szyny, protezy górne z pelotami, równiami naprowadzającymi i powierzchnia-

(6)

46

^M^agazyn^StoMatologicznynr 2/2013

O ^pinie

aktualności

mi kierującymi, mające zapobiegać dewiacji i rotacji odłamów żuchwy po rekonstrukcji, a także umożliwić powtarzalne ustawienie żuchwy w zgryzie konstrukcyjnym (24, 30, 31). Na tym etapie ważna jest mioterapia (ćwiczenia i masaż mięśni) w celu ustalenia odruchowej kontro- li mięśniowej (2, 32). Okluzję i arty- kulację oraz powtarzalność pozycji zwarcia centralnego czy konstrukcyj- nego zapewniają układ powierzchni zwarciowych zębów i ustawienie zębów w zgryzie krzyżowym obu- stronnym lub jednostronnym (30).

W pierwszym etapie dąży się do sys- tematycznego przemieszczenia żu- chwy do pozycji zapewniającej mak- symalne kontakty zgryzowe i zado- walający wygląd estetyczny (29).

Wykonuje się dolną protezę z pelotą przedsionkową, która umożliwia do- prowadzenie żuchwy do właściwego położenia przez stopniowe podkła- danie akrylu szybkopolimeryzujące- go na dozębową stronę peloty (aby uniknąć pogrubienia peloty, wycie- nia się ją od strony zewnętrznej) lub wykonuje się czasowe szyny zgryzowe (29). Uzupełnienia te umożli- wiają korzystne warunki okluzyjno

artykulacyjne, zapewniają lepszą wydolność żucia i zabezpieczają przed powstawaniem dysfunkcji stawu skroniowo żuchwowego (3, 24).

W drugim etapie wykonuje się pro- tezę długoczasową, która również jest zaopatrzona w pelotę służącą do utrwalenia uzyskanego położe- nia żuchwy i zapobiegającą nawro- towi przemieszczenia żuchwy (24).

Działanie klamer należy rozłożyć na wszystkie zachowane zęby (29).

Jeśli u operowanych pacjen- tów nie odtworzono struktur stawu skroniowo żuchwowego, postępo- wanie protetyczne jest bardzo trudne. U takich chorych występuje bo-

wiem brak symetryczności działania mięśni żucia i jednostronny wpływ mięśni nadgnykowych, co sprawia, że niemożliwe staje się ustawienie żuchwy względem płaszczyzny ho- ryzontalnej i płaszczyzny zgryzo- wej, a odłam żuchwy rotuje i skrę- ca w stronę linii środkowej ciała (30, 32, 33). Zaburzenia struktural- ne współistnieją z dolegliwościami i dysfunkcją nieoperowanego stawu skroniowo żuchwowego (30). Usu- nięcie jednego ze stawów skroniowo

żuchwowych oraz grupy mięśni od- powiedzialnych za utrzymanie pra- widłowej pozycji żuchwy powoduje jej cofnięcie i zbaczanie w stronę operowaną w czasie odwodzenia, prowadząc do zaburzeń zwarcia i ar- tykulacji (2, 3, 8, 24, 32, 33).

Stabilizację dolnej protezy w sytuacjach przerwania ciągłości podło- ża protetycznego można polepszyć w wyniku czynnościowego odwzo- rowania tkanek kieszeni policzko- wej (Kemeny’ego), kieszeni języko- wej i przedsionka jamy ustnej (33).

Pozytywny efekt końcowy leczenia u tych pacjentów zależy również od stabilności uzupełnienia, która jest uzależniona od osiągnięcia „efek- tu stołu na trzech nogach” czyli mak- symalnego oddalenia trzech podparć protezy na podłożu (33).

Wszczepy wprowadzone do po- zostawionych fragmentów kostnych żuchwy są alternatywnym rozwią- zaniem umożliwiającym uzyskanie podparcia i retencji stosowanych w takich sytuacjach protez (5, 8, 9, 12, 13, 34). Przy planowaniu wpro- wadzenia wszczepów należy pamię- tać o przemieszczeniu żuchwy i jej zbaczaniu po zabiegu hemiresekcji, co utrudnia prawidłowe ustawienie osi długiej implantów (8).

W grupie pacjentów z ubytkami środkowego piętra twarzy postępo-

wanie terapeutyczne jest znacznie trudniejsze, gdyż po zabiegu operacyjnym dochodzi do połączenia jamy ustnej z jamą nosową, co upo- śledza mowę i odżywianie.

Spiechowicz wyróżnia za Kna- kiem 3 etapy leczenia (24).

W pierwszym etapie wykonu- je się protezę, która zamyka połą- czenia jamy ustnej z jamą nosową, umożliwia pacjentowi mówienie i połykanie, podpiera powłoki twarzy, zmniejsza napięcie zrostów łącz- notkankowych oraz utrzymuje tampony (24).

W drugim etapie, po 14 dniach od operacji, wykonuje się wczesną protezę pooperacyjną.

Natomiast w trzecim etapie, po całkowitym wygojeniu podłoża protetycznego, zostaje wykonana proteza długoczasowa (3, 24).

Protezy szczęki są zaopatrzone w element obturujący (obturator, zatykadło), który ma zamykać połą- czenie jamy ustnej z jamą nosową (7, 35). O rokowaniu leczenia protetycznego decyduje w tych przypadkach rozległość zabiegu, wielkość ubytku podłoża kostnego, liczba i jakość zachowanego uzębienia pomocne- go w utrzymaniu protezy. Jednak w sytuacji, kiedy mamy do czynie- nia z bezzębiem, utrzymanie protezy jest możliwe tylko przez zaklinowa- nie obturatora w podcieniach jamy pooperacyjnej i ubytkach kostnych.

W takich przypadkach mają zastosowanie wszczepy śródkostne (36). Ze względu na specyfikę ubytków nale- ży zmniejszyć wagę protez przez sto- sowanie pustych obturatorów i od- ciążyć ubytek (3, 24, 35).

O korzystnym wyniku leczenia protetycznego decyduje retencja i stabilizacja protez (1, 2). W przypadku protez pooperacyjnych ich utrzymanie w jamie ustnej jest

(7)

bardzo trudne z uwagi na ubytki kostne, zmniejszoną powierzch- nię podparcia i niewydolne podło- że śluzówkowo kostne. Aby nie do- puścić do szkodliwego wpływu płyt protez na wrażliwe pole protetyczne, protezy poresekcyjne podście- la się różnego rodzaju tworzywa- mi elastycznymi, które zmniejszają traumatyczne oddziaływanie twar- dej, akrylowej płyty protezy oraz wpływają na lepszy rozkład sił żu- cia na podłoże protetyczne, popra- wiają utrzymanie protez przez ich uszczelnienie i lepsze przyleganie do podłoża, a także skracają i uła- twiają okres adaptacji (35, 38).

Stosuje się akrylowe masy wy- ścielające: polimeryzowane na go- rąco (Palasiv 62, Vertex Soft, Softic 49, Coe Super Soft, Verno Soft, Vi- rina) oraz żelowane na zimno ma- teriały do biologicznej odnowy tkanek, tzw. tissue conditioners (Coe Soft, Coe Comfort, Soft Oryl, Adree, Kerr Fitt, Visco gel, Ivoseal, GS Soft Liner, Tempo), a także silikonowe masy wyścielające: wulkanizowa- ne w temperaturze pokojowej (RTV – Flexibase, Simpa, Cardex Stabon, Mollosil, Ufi gel, Per fit) i wulkani- zowane w wysokiej temperaturze (HTV – Molloplast B, Mollomed, Flexor) (37, 38, 39, 40).

Miękkie tworzywa akrylowe polimeryzowane na gorąco wymaga- ją okresowej wymiany, gdyż w śro- dowisku jamy ustnej dochodzi do wypłukiwania się zmiękczaczy ze- wnętrznych używanych do plasty- fikowania akrylu, co powoduje, że tworzywo, które jest początkowo miękkie i elastyczne, staje się z czasem, w ciągu kilku miesięcy, twar- de, szorstkie i kruche (31, 38). Po- dobnie dzieje się z miękkimi two- rzywami akrylowymi szybkopoli- meryzującymi (38). Wyparowanie

etanolu i wypłukanie zmiękczaczy wpływa na twardnienie i porowa- tość masy, co powoduje krótki okres jej elastyczności. Tworzywa te pod- legają wymianie po kilku dniach (3

5 dni) (38, 40). Ich zaletą jest moż- liwość modyfikowania składu, np.

przez dodawanie m.in. przeciwza- palnych środków leczniczych, dlatego też mają one szczególne zastosowanie do podścielania protez pooperacyjnych natychmiastowych i wczesnych (35, 38). Ich właściwo- ści elastyczno plastyczne powodują, że można modelować miękką war- stwę, dostosowując ją do zmienia- jącego się podłoża podczas gojenia się tkanek miękkich. Ma to wpływ na ich łatwiejsze i szybsze gojenie się i regenerację (38). Tworzywo pla- styfikowane łączy się z twardą płytą protezy w czasie procesu polimery- zacji (39).

Z kolei masy silikonowe mają dłuższy okres elastyczności w sto- sunku do mas akrylowych, ale ich wadą jest brak chemicznego łączenia się z akrylową płytą protezy (35, 38, 40). Łączy się je mechanicznie, stosu- jąc zaczepy lub za pomocą kleju (35, 38, 40, 41). Można uzyskać niezbyt zadowalające połączenie chemiczne silikonu z twardym akrylanem, stosując wbudowane rodniki meta- krylowe w strukturę polisiloksanu, np. Stabon F (40). Ich wadą jest rów- nież większa podatność na koloni- zację przez drobnoustroje w porów- naniu do tworzyw akrylowych oraz mała odporność na działanie czynni- ków abrazyjnych, chemicznych pre- paratów czyszczących i dezynfeku- jących (40). Przy połączeniu mecha- nicznym występuje szczelina mię- dzy materiałami, wskutek czego po- karm przedostaje się pod tworzywo silikonowe, a to wymaga od pacjenta częstych zabiegów higienicznych

(40). Chemiczne połączenie silikonu z akrylem za pomocą kleju uniemoż- liwia podciekanie pokarmu pod tworzywo silikonowe, wydłużając czas używalności protez. Masy silikonowe nie tracą elastyczności w jamie ustnej w czasie użytkowania protez i można je wymieniać co jakiś czas, jeśli jest taka potrzeba (39, 41).

n

Leczenie i opieka

interdyscyplinarna

Leczenie i następcza opieka interdyscyplinarna są prowadzone przez specjalistów z dziedziny stomatolo- gii (protetyk, chirurg stomatologicz- ny i szczękowo twarzowy, stomato- log zachowawczy, periodontolog, or- todonta, pedodonta) i nauk ogólno- medycznych (radiolog, laryngolog, onkolog, dermatolog, chirurg pla- styczny, chemioterapeuta, radiote- rapeuta, psychiatra, foniatra), a tak- że psychologa i logopedę (1, 7, 16, 17, 18, 20, 25, 29, 31). Opieka na- stępcza po rehabilitacji protetycznej ma na celu profilaktykę – ochro- nę tkanek podłoża, błony śluzowej, zębów i przyzębia, zapobieganie in- fekcjom grzybiczym i stomatopatiom oraz dysfunkcjom stawu skroniowo

żuchwowego dzięki stosowaniu za- biegów higienizacyjnych (usuwanie kamienia i osadu nazębnego, pole- rowanie zębów), leczeniu próchni- cy, fluoryzacji, leczeniu stanów za- palnych. Profilaktyka tkanek podło- ża polega na korekcie protez, stosowaniu odpowiednich materiałów, jak silikonowe, miękkie masy pod- ścielające oraz konstruowaniu protez odciążających podłoże, zmniej- szających działanie sił na podłoże śluzówkowo kostne i szynujących zachowane uzębienie, takich jak np.

protezy szkieletowe podparte.

n

(8)

P

iśmiennictwo

1. Kryst L.: Chirurgia szczękowo ‑twarzowa.

Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007, 614 ‑647.

2. Rolski D. i wsp.: Rehabilitacja implantopro‑

tetyczna pacjentów po resekcji żuchwy z po‑

wodu nowotworu. Protet. Stomatol., 2009, 59, 2, 119 ‑127.

3. Jakubowski T., Markowska G.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów po zabiegach chirurgicz‑

nych w obrębie części twarzowej czaszki. Prze‑

gląd piśmiennictwa. Mag. Stomatol., 2006, XVI, 10, 17 ‑22.

4. Majewski S. i wsp.: Przebieg i wyniki etapo‑

wego leczenia protetycznego i implantoprote‑

tycznego po częściowej resekcji szczeki i pod‑

niebienia twardego – na podstawie 33 ‑letniego okresu obserwacyjnego. Implantoprotetyka, 2009, 2, 35, 9 ‑13.

5. Sykut J. i wsp.: Rehabilitacja implantopro‑

tetyczna pacjentów bezzębnych w trudnych sytuacjach klinicznych. Mag. Stomatol., 2009, XIX, 5, 80 ‑87.

6. Śmiga‍‑Witas‍A. i wsp.: Konstrukcje prote‑

tyczne z zaczepami precyzyjnymi w leczeniu pa‑

cjentów po chirurgicznym usunięciu nowotwo‑

rów w obrębie części twarzowej czaszki. Protet.

Stomatol., 2009, 59, 1, 43 ‑49.

7. Kurpiel P. i wsp.: Zastosowanie indywidual‑

nego zaczepu precyzyjnego w rehabilitacji im‑

plantoprotetycznej pacjenta po rozległej resekcji szczęki z powodu nowotworu – opis przypadku.

Protet. Stomatol., 2009, 59, 4, 276 ‑281.

8. Ciechowicz B.: Rehabilitacja implantoprotetycz‑

na po zabiegu hemiresekcji żuchwy – opis przy‑

padku. Protet. Stomatol., 2007, 57, 6, 434 ‑439.

9. Mierzwińska‍‑Nastalska‍E. i wsp.: Leczenie protetyczne po zabiegu resekcji żuchwy i re‑

konstrukcji płatem skórno ‑mięśniowym z mię‑

śnia piersiowego większego. Protet. Stomatol., 2009, 59, 5, 327 ‑333.

10. Nieborak‍R. i wsp.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów z ubytkami podniebienia miękkiego po operacjach nowotworów części twarzowej czaszki – opis przypadków. Protet. Stomatol., 2010, 60, 1, 50 ‑54.

11. Malik J.: Całościowa rehabilitacja chirurgiczno ‑protetyczna pacjenta po resekcji szczęki – opis przypadku. Dent. Med. Probl., 2005, 42, 2, 383 ‑386.

12. Rolski D. i wsp.: Interdyscyplinarna rehabi‑

litacja pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie żuchwy z wykorzystaniem metod im‑

plantoprotetycznych – opis przypadków. Protet.

Stomatol., 2009, 59, 6, 428 ‑435.

13. Rolski D. i wsp.: Interdyscyplinarne leczenie pacjenta po resekcji dna jamy ustnej z zastoso‑

waniem przeszczepu z przedramienia. Protet.

Stomatol., 2007, 57, 2, 119 ‑123.

14. Rusiniak K., Ciechowicz B.: Spostrzeżenia na temat opieki leczniczej po rehabilitacji protetycz‑

nej pacjentów operowanych z powodu zmian patologicznych w obrębie twarzoczaszki. Protet.

Stomatol., 1983, 33, 3, 193 ‑198.

15. Rolski D. i wsp.: Rehabilitacja protetyczna po zabiegu resekcji szczęki – opis przypadku. Protet.

Stomatol,. 2006, 56, 6, 450 ‑455.

16. Mackiewicz J. i wsp.: Charakterystyka prote‑

tycznych procedur klinicznych w leczeniu pacjen‑

tów po resekcjach w rejonie układu stomatogna‑

tycznego. Protet. Stomatol., 2008, 58, 4, 83 ‑89.

17. Ciechowicz‍B.,‍Rusiniak‍‑Kubik‍K.: Zasady re‑

habilitacji protetycznej pacjentów po rozległych zabiegach onkologicznych wykonywanych w ob‑

rębie części twarzowej czaszki. Czas. Stomatol., 1996, 49, 4, 280 ‑290.

18. Rusiniak K., Ciechowicz B.: Postępowanie lecznicze w rehabilitacji protetycznej po lecze‑

niu nowotworów i operacjach w obrębie twa‑

rzoczaszki. Protet. Stomatol., 1996, 46, 4, 204‑

‑208.

19. Dreher‍W.,‍Jabłońska‍M.: Opis przypadku le‑

czenia protetycznego po resekcji szczęki. Czas.

Stomatol., 1969, 22, 3, 273 ‑278.

20. Bartkowski S.B.: Chirurgia szczękowo‑

‑twarzowa. Wyd. Collegium Medicum UJ, Kra‑

ków 1996, 415 ‑439.

21. Dreher‍W. i wsp.: Wczesne leczenie pro‑

tetyczne po resekcji szczęki. Protet. Stomatol., 1976, 26, 4, 235 ‑239.

22. Nieborak‍ R.,‍ Rolski‍ D.,‍ Mierzwińska‑

‍‑Nastalska‍ E.: Postępowanie profilaktyczne w toku rehabilitacji protetycznej pacjentów poddanych terapii wspomagającej w leczeniu nowotworów części twarzowej czaszki. Protet.

Stomatol., 2009, 59, 3, 220 ‑228.

23. Więckiewicz‍W.: Przystosowanie protezy ruchomej do wczesnego leczenia pooperacyj‑

nego szczęki. Protet. Stomatol., 1994, 44, 6, 315 ‑318.

24. Spiechowicz‍E.: Protetyka stomatologicz‑

na (w:) Protezy nietypowe. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004.

25. Więckiewicz‍W.,‍Wnukiewicz‍J.: Współpra‑

ca specjalistyczna w rehabilitacji chorych po operacjach nowotworów zatoki szczękowej.

Mag. Stomatol., 1997, VII, 4, 47 ‑49.

26. Rolski‍D.,‍Mierzwińska‍‑Nastalska‍E.,‍Kwidziński‍

P.: Modyfikacja zastosowania zaczepów precyzyj‑

nych w rehabilitacji protetycznej pacjenta z mikro‑

stomią po leczeniu raka wargi dolnej. Opis przypad‑

ku. Quintessence, 2004, 12, 4, 233 ‑236.

27. Ciechowicz B.: Uwagi na temat rehabilitacji protetycznej pacjentów z ubytkami powłok twa‑

rzy. Protet. Stomatol., 1985, 35, 3, 142 ‑147.

28. Malik J.: Leczenie protetyczne pacjentów po resekcji szczęki lub żuchwy. Protet. Stomatol., 1980, 30, 6, 343 ‑348.

29. Spiechowicz‍E.: Postępowanie protetyczne w przypadkach ubytków trzonu żuchwy. Protet.

Stomatol., 1971, 21, 1, 21 ‑28.

30. Spiechowicz‍E.,‍Rusiniak‍‑Kubik‍K.,‍Ciecho‑

wicz B.: Rehabilitacja protetyczna i leczenie za‑

burzeń czynnościowych układu stomatognatycz‑

nego chorych po resekcji żuchwy. Protet. Sto‑

matol., 1991, 41, 3, 104 ‑108.

31. Rusiniak K., Ciechowicz B.: Protetyczna reha‑

bilitacja pacjentów ze zniekształceniami i ubyt‑

kami w obrębie szczęk i twarzy w świetle do‑

świadczeń kliniki warszawskiej. Protet. Stoma‑

tol., 1980, 30, 3, 169 ‑178.

32. Gładkowski‍ J.: Rehabilitacja protetycz‑

na hemiresekcji żuchwy z powodu szkliwiaka.

Opis przypadku. Protet. Stomatol., 2008, 58, 6, 445 ‑449.

33. Mc‍Givney‍G.P.,‍Carr‍A.B.: Ruchome protezy częściowe w ujęciu McCracena. Wyd. Czelej, Lublin 2002, 447 ‑465.

34. Pąsiek‍S. i wsp.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów po zabiegach chirurgicznych w ob‑

rębie jamy ustnej. Protet. Stomatol., 2007, 57, 5, 351 ‑355.

35. Bogucki‍Z.A.,‍Więckiewicz‍W.: Rodzaje pro‑

tez, obturatorów i materiałów miękkich stoso‑

wanych w protetyce pooperacyjnej. Protet. Sto‑

matol., 2006, 56, 3, 233 ‑237.

36. Piskorski‍P.,‍Graf‍A.: Leczenie protetyczne po resekcji szczęki z zastosowaniem wszcze‑

pów śródkostnych. Protet. Stomatol., 1994, 44, 3, 131 ‑133.

37. Polakowski‍A.,‍Tomikowska‍K.: Podściela‑

nie protez – część I. Tworzywa miękkie do dłu‑

goczasowego podścielania protez. Przegląd piśmiennictwa. Twój Przegl. Stomatol., 2006, 7 ‑8, 35 ‑37.

38. Polakowski‍A.,‍Tomikowska‍K.: Tworzywa miękkie do krótkoczasowego podścielania pro‑

tez. Przegląd piśmiennictwa. Twój Przegl. Sto‑

matol., 2006, 10, 26 ‑28.

39. Więckiewicz‍W.: Leczenie protetyczne pacjen‑

tów po zabiegach operacyjnych w zakresie twarzo‑

czaszki. Protet. Stomatol., 1992, 62, 3 ‑3, 89 ‑91.

40. Krysiński‍Z.,‍Prowans‍K.,‍Uchacz‍H.: Tworzy‑

wa miękkie w protetyce stomatologicznej. Czas.

Stomatol., 1994, 47, 8, 511 ‑514.

41. Dreher‍W. i wsp.: Spostrzeżenia dotyczą‑

ce wykonania obturatora natychmiastowego po resekcji szczęki. Protet. Stomatol. 1971, 21, 1, 29 ‑31.

Sposoby zaopatrzenia protetycznego pacjentów po chirurgicznym leczeniu nowotworów

O pinie

n

S posoby zaopatrzenia protetycznego pacjentów po chirurgicznym

leczeniu nowotworów

Na podstawie piśmiennictwa

41

O pinie

44

O pinie

46

O pinie

n

P

O ^pinie

O ^pinie

O ^pinie

O ^pinie