Monitorowanie zmian po zabiegach ablacji techniką rezonansu magnetycznego

(1)

Żadna sztuka nie jest płodniejsza od medycyny Plaut

O

brazowanie metodą rezonansu magnetycznego pacjentów z zaburzeniami rytmu serca jest pro- blemem diagnostycznym. Pierwszym podstawo- wym utrudnieniem w wykonaniu badania, z którym boryka się radiolog, jest niemiarowa czynność serca.

Skurcze dodatkowe i zmienny czas trwania fazy rozkur- czowej są najczęstszymi przyczynami artefaktów rucho- wych. Aby uzyskać diagnostyczne obrazy w takich przypadkach, stosujemy bramkowanie prospektywne krzywą EKG pozwalające na pominięcie skurczów dodatkowych podczas obrazowania. Niestety istotnie wy- dłuża to czas badania, a często nawet uniemożliwia zebranie wystarczającej ilości danych do rekonstrukcji diagnostycznego obrazu. Wówczas konieczne może być wydłużenie czasu bezdechu do 25 sekund, co często stanowi barierę dla pacjenta i radiologa. U pacjentów po skutecznych zabiegach ablacji czynność serca jest zwy- kle miarowa i wynosi 60-70 uderzeń na minutę. U opi- sywanej pacjentki w pierwszym wykonanym badaniu pojawiały się pojedyncze skurcze dodatkowe, które nie stanowiły jednak przeszkody. W badaniu kontrolnym po 3 miesiącach nie obserwowano dodatkowych pobu- dzeń. Drugim utrudnieniem w uzyskaniu wiarygodnych obrazów w kolejnych badaniach porównawczych jest za- chowanie podobnych, a wręcz identycznych, parametrów akwizycji danych. Przy tak zmiennych warunkach hemo- dynamicznych uzyskanie obrazu porównywalnego z badaniem wyjściowym może być niemożliwe lub przyczynić się do powstania artefaktów.

Diagnostykę metodą rezonansu magnetycznego wy- konano w 10 dobie oraz 3 miesiące po zabiegu ablacji RF skanerem MR Intera Achieva 1,5 T firmy Philips MS. Ce- lem badania była ocena zmian morfologicznych struktur anatomicznych serca w obszarze wykonanych zabiegów ablacji oraz ich ewolucji. Wykorzystano sekwencje echa gradientowego, uzyskując obrazy T2 zależne z saturacją sygnału krwi i tkanki tłuszczowej, jednofazowe, T2 zależ- ne wielofazowe pozwalające na rekonstrukcję obrazów w trybie CINE, T1 zależne z saturacją sygnału krwi przed i po dożylnym podaniu środka kontrastowego oraz sekwencje opóźnionego wzmocnienia kontrastowego z wy- tłumieniem sygnału mięśnia sercowego impulsem inwersyjnym (fazowana sekwencja zaniku inwersji [pha- se-sensitive inversion recovery, PSIR]), którego czas opóźnienia ustalano na podstawie dedykowanej sekwencji dynamicznej LookLocker.

W badaniu wykonanym w 10 dobie po ablacji uwidoczniono pogrubienie ściany uszka lewego przedsionka serca z zaokrągleniem jego wolnego brzegu. Silniejszy sygnał w obrazach T2 zależnych świadczy o obecności komponenty obrzękowej ściany uszka oraz w okolicy pierścienia zastawki mitralnej (ryc. 1A, B). W tym obszarze widoczne było również wyraźne wzmocnienie sygna- łu w sekwencjach T1 zależnych po dożylnym podaniu środka kontrastowego (ryc. 2). W obrazowaniu opóźnio- nego wzmocnienia w sekwencji zaniku inwersji widoczna była niewielka strefa gromadzenia środka kontrastowego nieco poniżej pierścienia zastawki mitralnej, podwsier- dziowo, oraz nieznaczne odkształcenie powierzchni mięś- nia lewej komory w sąsiedztwie bruzdy wieńcowej (ryc. 3).

Wybrane parametry ilościowe oceny funkcji lewej komory wynosiły: LVEF – 62%, LVEDV – 180 ml, LVESV – 68 ml,

Styczeń 2011 • Tom 10 Nr 1 93

Monitorowanie zmian po zabiegach ablacji techniką rezonansu

magnetycznego

Opis przypadku ablacji RF epikardialnej arytmii komorowej w okolicy lewej przedniej żyły międzykomorowej w leczeniu kardiomiopatii arytmicznej

Zbigniew Celej,

¹

Magdalena Zagrodzka

²

1Pracownia Rezonansu Magnetycznego

Małopolskie Centrum Sercowo-Naczyniowe PAKS, Chrzanów

2Euromedic Diagnostics Polska

Kardiologia po Dyplomie 2011; 10 (1): 93-96 092-96_diagnostyka:kpd 2011-01-10 11:28 Page 93

www.podyplomie.pl/kardiologiapodyplomie

(2)

LVEDD – 55 mm, LVESD – 40 mm. Czynność skurczo- na mięśnia i ruchomość ściany lewej komory serca były prawidłowe.

W badaniu kontrolnym po 3 miesiącach od ablacji zwracał uwagę całkowity brak pogrubienia ściany uszka lewego przedsionka (tak dobrze widoczny w badaniu wyjściowym) z prawidłowym kontrastowaniem bez ewi- dentnych cech zmian bliznowatych (ryc. 4, 5). Granica zewnętrzna mięśnia lewej komory w okolicy bruzdy wieńcowej była prawidłowa, bez odkształceń. Widoczna w badaniu kontrolnym strefa gromadzenia kontrastu w se-

kwencjach inwersyjnych, opóźnionych, poniżej pierście- nia zastawki mitralnej od strony światła lewej komory serca wydaje się większa w porównaniu badaniem począt- kowym w 10 dobie po zabiegu (ryc. 6). Podobnie jak w przypadku blizn pozawałowych, również i w tym przypadku gromadzenie się środka kontrastowego potwierdza obecność blizny w miejscu ablacji. Wątpliwości w ocenie i interpretacji wynikają z możliwości uzyskania warstw pod różnymi kątami. Jednak strefa gromadzenia kontrastu jest widoczna i najpewniej odpowiada bliźnie po zabiegu ablacji. W ocenie porównawczej funkcji lewej komory stwier- dzono wzrost LVEF z 62 do 70% oraz obniżenie wymiarów LVEDD z 55 do 50 mm i LVESD z 40 do 34 mm.

Zmiany morfologiczne widoczne w obu badaniach i ich ewolucja najprawdopodobniej zależą od czasu, wa- runków fizjologicznych, rodzaju elektrody i parametrów fizycznych przeprowadzonego zabiegu ablacji, co rzutu- je na stopień uszkodzenia tkanek falą elektromagnetycz- ną o wysokiej częstotliwości. Widoczna w okolicy zastawki mitralnej blizna świadczy o miejscu wykonania

94 Tom 10 Nr 1 • Styczeń 2011

RYCINA 2

Obraz T1 zależny z saturacją sygnału krwi oraz tłuszczu po dożylnym podaniu środka kontrastowego, 10 doba po ablacji. Cechy

intensywniejszego kontrastowania ściany uszka lewego przedsionka (strzałka).

RYCINA 1

A.Obraz T2 zależny z saturacją sygnału krwi oraz tłuszczu, 10 doba po ablacji. Widoczne pogrubienie ściany uszka lewego przedsionka i komponenta obrzękowa (strzałka).B.Obraz T2 zależny z saturacją sygnału krwi oraz tłuszczu, 10 doba po ablacji. Widoczne niewielkie odkształcenie powierzchni mięśnia sercowego lewej komory w okolicy bruzdy wieńcowej od strony epikardialnej (strzałka).

A

B

RYCINA 3

Sekwencja DE PSIR, 10 doba po ablacji. Linijna strefa gromadzenia środka kontrastowego (strzałka).

092-96_diagnostyka:kpd 2011-01-10 11:28 Page 94

(3)

zabiegu bardziej obciążającego z cechami nieodwracal- nego i ograniczonego uszkodzenia tkanek. Zmiany w okolicy bruzdy wieńcowej po ablacji epikardialnej w badaniu kontrolnym uległy remisji. Wizualizacja stop- nia uszkodzenia tkanek w tym obszarze pozostaje poza możliwością diagnostyczną metody, jednak skuteczność zabiegu wskazuje na ich obecność.

Omówienie

Obrazowanie zmian po zabiegach ablacji metodą MR opiera się na podstawowych histochemicznych zmianach

w tkance poddawanej zabiegowi ablacji prądem RF. Na początku uwidacznia się obrzęk, czyli obszar zawierający znacznie więcej atomów wodoru niż otaczające tkanki.

Obrzęk łatwo uchwycić, nawet jeśli jest nim objęty nie- wielki obszar, ponadto w obrazach T2 zależnych bardzo dobrze kontrastuje z tkankami zdrowymi. Znacznie trud- niejsze jest wychwycenie obszarów bliznowacenia, a na- stępnie poddanie ich właściwej ocenie. Celem zabiegu ablacji jest uszkodzenie samego ogniska oraz przerwanie patologicznych dróg przewodzenia przez wytworzenie blizn wokół ogniska, tak aby uniemożliwić ponowne przedostanie się impulsu elektrycznego. Opisywana pa- cjentka jest wyjątkowo trudnym przypadkiem ze względu na lokalizację ogniska, które było poddawane zabiegowi.

I należy ten przykład potraktować raczej jako kazuisty- kę. Uwidoczniliśmy miejsce poddawane zabiegowi i po- twierdziliśmy bliznowacenie po zabiegu. Inaczej jest, gdy ablacja wykonywana jest typowo wokół ujścia którejkol- wiek z żył płucnych. Wówczas bliznowacenie wokół ostium żyły prowadzi do trwałego przerwania możliwości przewodzenia i odizolowania ognisk arytmii od lewego przedsionka. Szczególną rolę w ocenie zabiegów ablacji oraz dalszej kwalifikacji do powtórzenia zabiegu w przypadku nawrotu objawów odgrywa MR. Obrazowanie MR wykonane po 3 miesiącach pomaga w określeniu miejsc, które nie uległy wystarczającemu bliznowaceniu, a więc takich, które powinny być poddane ponownej ablacji.

Obszary objęte martwicą lub blizną charakteryzują się

Styczeń 2011 • Tom 10 Nr 1 95

RYCINA 4

Obraz T2 zależny z saturacją sygnału krwi oraz tłuszczu, 3 miesiące po ablacji. Remisja objawów pogrubienia i obrzęku ściany uszka lewego przedsionka.

RYCINA 5

Obraz T1 zależny z saturacją sygnału krwi oraz tłuszczu po dożylnym podaniu środka kontrastowego, 3 miesiące po ablacji. Brak wyraźnego kontrastowania ściany uszka i okolicy bruzdy wieńcowej.

RYCINA 6

Sekwencja DE PSIR, 3 miesiące po ablacji. Linijna strefa gromadzenia środka kontrastowego wydaje się nieco większa w porównaniu z wynikiem badania w 10 dobie po zabiegu.

(4)

wzmożonym sygnałem w sekwencjach opóźnionych po podaniu środka kontrastowego, co związane jest z zalega- niem środka kontrastowego w ich obrębie ze względu na powolne wypłukiwanie z uszkodzonych komórek. W swo- jej pracy Badger i wsp. [1] określili związek między blizną tworzącą się wokół ujść żył płucnych poddawanych ablacji a prawdopodobieństwem ponownej interwencji.

W grupie 144 pacjentów poddanych ablacji RF po 3 mie- siącach wykonywano MR z fazą opóźnionego wzmocnienia po podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego.

Badacze wykazali zależność między widocznymi w obrazach MR ubytkami w bliznowaceniu wokół ujść żył płuc- nych a nawrotami i ponownymi ablacjami.

Uwidocznienie w MR, wykonanym po zabiegu ablacji, niepełnego bliznowacenia znacznie zwiększa ryzyko nawrotu choroby, a jednocześnie wskazuje operatorowi miejsca, które powinny być poddane ablacji.

Drogie Koleżanki i Koledzy, w tej sytuacji radiologom nie pozostaje nic innego, jak włączyć kolejną grupę pa-

cjentów z chorobami układu krążenia do badań metodą MR, aby wspomóc was w codziennej praktyce. Opisany przypadek jest tego bardzo dobrym dowodem. Tuż po zabiegu uwidoczniono zmiany obrzękowe, a po 3 miesiącach potwierdzono bliznowacenie mimo bardzo nietypowej lo- kalizacji źródła arytmii. Cytując rzymskiego komediopisa- rza Plauta: Żadna sztuka nie jest płodniejsza od medycyny, wydaje się uzasadnione, aby ośrodki z dostępem do MR i możliwościami czasowymi objęły badaniami również pa- cjentów monitorowanych po zabiegach ablacji, aby nabyć doświadczenia w ich ocenie i wesprzeć kardiologów w wal- ce z nawrotami choroby.

Piśmiennictwo

1. Badger TJ, Daccaret M, Accoum NW. Evaluation of left atrial lesions after initial and repeat atrial fibrillation ablation: lessons learned from delayed-enhancement MRI in repeat ablation procedures. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3 (3): 249-259.

96 Tom 10 Nr 1 • Styczeń 2011

* cena dla prenumeratorów publikacji Medical Tribune Polska

40 zł

+ koszty przesyłki

*

pod redakcją

E. Płońskiej-Gościniak, T. Kukulskiego, W. Braksatora, J. D. Kasprzaka, A. Szyszki, Z. Gąsiora, A. Gackowskiego, A. Siwińskiej, K. Gołby, P. Pruszczyka, Z. Oko-Sarnowskiej

Niniejsza książka jest pierwszą w Polsce monografią przedstawiającą w ujęciu echokardiograficznym wybrane zagadnienia aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Publikacja jest przeznaczona dla lekarzy kardiologów, internistów i wszystkich zorientowanych lub chcących się zorientować w echokardiografii, a którym książka mogłaby pomóc w codziennej praktyce klinicznej. Powodem powstania monografii była chęć ożywienia zapisu rekomendacji przy użyciu najbardziej obrazowego narzędzia, jakim jest echokardiografia „serce kardiologii”. Takie ujęcie wytycznych miało zachęcić do ich przeczytania, zwłaszcza wobec ogromu napływających dokumentów w dynamicznie rozwijającej się kardiologii. Bezpośrednią inspiracją dla tej książki były publikacje standardów z echokardiografią w redagowanym przeze mnie dziale „Echokardiografia od podstaw” w czasopiśmie

„Kardiologia po Dyplomie”. Podręcznik został napisany przez zespół znakomitych autorów, autorytetów w dziedzinie echokardiografii. Szczególne podziękowania składam doc. Tomaszowi Kukulskiemu, prof. Piotrowi Pruszczykowi, prof. Krzysztofowi Gołbie, doc. Zofii Oko-Sarnowskiej, dr. Wojciechowi Braksatorowi, dr Barbarze Lichodziejewskiej oraz wszystkim pozostałym wspaniałym autorom. Redakcji naukowej podręcznika podjął się Zarząd Sekcji Echokardiografii PTK (prof. Edyta Płońska-Gościniak, prof. Zbigniew Gąsior, prof. Jarosław D. Kasprzak, prof. Andrzej Szyszka, prof. Aldona Siwińska, doc. Tomasz Kukulski, dr Wojciech Braksator, dr Andrzej Gackowski).

Wspólnie z Zarządem Sekcji Echokardiografii PTK mamy nadzieję, że książka spotka się z zainteresowaniem Czytelników.

Edyta Płońska-Gościniak –

Standardy kardiologiczne 2010 okiem echokardiografisty

INFORMACJE I ZAMÓWIENIA

0 800 12 02 93

- numer dostępny z telefonów stacjonarnych

022 444 24 44

- połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatora

e-mail: prenumerata@medical-tribune.pl www.ksiazkipodyplomie.pl

pod redakcją

Standardy ka

okiem echoka ardiologiczne 2010 ardiografisty 0

E. Płońskiej-Gościniak, T. Kukulskiego, W. Braksatora, J. D. Kasprzaka, A. Szyszki, Z. Gąsiora, A. Gackowskiego, A. S

o P w ą z s w ws r e i p t s e j a k ż ą is kks a z sj eej i n i N

h c y n z c y tty y w wy h c y n l a u t k a a i n e i n d a g a z

i w ó t si n r e t n i, w w, ó g o l o i d r a k y zzy rrz a k e l a l d

w c ó m o p y bby a ł g o m a k ż ą is k m y rry ó t k a

u y zzy rrz p ij ccj a d n e m o k e r u si p a z a i n e i w y żży o

m h c y n z ccz y tty y w wy e i c ę j uuj e i k a TTa .”

ii g o l o i d r a k

a jiij w z o r e i n z ccz i m a n y ddy w w ó t n e m u k o d

d e r w ą fi a r g o i d r a k o h c e z w ó d r a d n a t s

z c ę r d o P .”

e i m o l p y D Dy o p a i g o l o i d r a KKa

„

ó g e z c z Sz .i fi a r g o i d r a k o h c e e i n iz ddz e iz ddz

b łb o G i w o ffo o t z s y zzy rrz KKr ff.

o r p ,i w o k y zzy ccz z ssz u r P

z o p m i k t s y zzy ssz w ws z a r o j eej i k s w ws e j eej iz ddz o h c i L

kiego, W. Braksatora, J. D. Kasprzaka, A. Szyszki, Siwińskiej, K. Gołby, P. Pruszczyka, Z. Oko-Sarnowskiej

k o h c e u i c ę j uuj w ą c ą j aaj i w a t s d e z rrz p ą fi a r g o n o m e c slls

u P . o g eeg n z ccz i g o l o i d r a KKa a w t s y zzy rrz a w o TTo o g eeg i k sj eej p o r u E

n e ir o z ę is h c y ccy ą c h c b u l h c y n a w o t n e ir o z h c i k t s y zzy ssz w ws

a t s w ws o p m e d o w o P .j eej n z c i n il k e c y tty k a r p j eej n n e iz ddz o c w

s es j m i k a j, aa, iz ddz ę z rrz a n o g eeg w o z aaz r b o j eej iz ddz r a b j aaj n u i c y żż u

b o w a z ccz z ssz a ł w wł z , a i n a t y zzy c e z rrz p h c i o d ć i c ę h c a z o ł a i m

a l d ą j ccj a ri p s n i ą i n d e r ś o p z eez B .ii g o l o i d r a k ę is j eej c ą j aaj

o a fi a r g o i d r a k o h c E

„ e l a iz ddz e i n m e z eez z rrz p m y n a w o g a

h c y tty i m o k a n z ł ó p s ees z z eez z rrz p y n a si p a n ł a t s o z k i n z

K i w o z ssz a m o TTo .c o d m a d a łła kkł s a i n a w o k ę iz ddz o p e n l

i w o h c e i c j ooj W Wo .r d ,jj, eej i k s w ws o n r a S - o k O i fi o Z .c o d , ee, i b

w o k u a n ij ccj k a d e R . m o r o t u a m y łły a i n a p s w ws m y łły a t s o z

szki, rnowskiej

e n a r b y w wy m y n z ccz fi a r g o i d r a k

a n o z ccz a n z eez z rrz p t s ees j a j ccj a k il b u

,i fi a r g o i d r a k o h c e w ć a w o t n

ć ę h c a ł y bby i fi a r g o n o m a i n a

a fi a r g o i d r a k o h c e t

s „serce

h c y ccy ą j aaj w y łły p a n u m o r g o c e b

e j ccj a k il b u p y łły y bby i k ż ą is kks j eej t a

e i m śi p o s a z ccz w

” w a t s d o p d o

w w ó t e t y rry o t u a , w w, ó r o t u a

i w o rt o i P ff.

o r p , u m e i k slls u k u KKu

e z rrz a b r a B r d ,ii, w o r o t a s kks a r B

ę is ł ą j ddj o p a k i n z ccz ę r d o p j eej w

–

p

INFOR

y j j

r p ((p K TTK P i fi a r g o i d r a k o h c E ij ccj k e S d ą z rrz a Z

w i S a n o d l A ff.

o r p , a k z s y zzy SSz j eej z rrz d n A ff.

o r p

a k o h c E ij ccj k e S m e d ą z rrz a Z z e i n l ó p s W Ws

. w w.

ó k i n l e t y zzy CCz

MACJE I ZAMÓ

0 800 12 02 93

^{- n}

2 0 2 4 4 4 24 44

^{- p}

e-mail: prenumerata@

m o l p y d o p i k z a i s k . w w ww

j

Ó

y p y

,rr, o is ą G w e i n g i b Z ff.

o r p ,kk, a i n i c ś o G - a k s ń o ł P a t y ddy E ff.

o

a s kks a r B h c e i c j ooj W Wo r d ,i k sl u k u KKu z ssz a m o TTo .c o d , a k s ń i w

k t o p s a k ż ą is k e ż , ęę, j eej iz ddz a n y m m a m K TTK P i fi a r g o i d r a

WIENIA

numer dostępny z telefonów stacjonarnych połączenie dostępne z sieci komórkowych zgo

@medical-tribune.pl l

p . e i m

*

odnie z

cena dla pren Medical Tribu ę

ą j p ę p j

,kk, a z rrz p s a KKa . D w a ła s o r a J ff.

o r p

.) ii) k s w ws o k c a G j eej z rrz d n A r d ,rr, o t

m e i n a w o s e r e t n i a z z ę is a k

k a i n i c ś o G - a k s ń o łło P a t y ddy E

cennikiem ope ar tora

numeratorów publikacji une Polska

40 zł

+ koszty przesyłki