• Nie Znaleziono Wyników

Primary immune thrombocytopenia in children according to contemporary definitions

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Primary immune thrombocytopenia in children according to contemporary definitions"

Copied!
7
0
0

Pełen tekst

(1)

Artykuł oryginalny/Original research article

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u dzieci w świetle wspó łczesnych de finicji

Primary immune thrombocytopenia in children according to contemporary de finitions

Monika Richert-Przygońska

1,

*, Natalia Bartoszewicz

1

, Fabian Przygoński

2

, Mariusz Wysocki

1

1Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, Uniwersytet Mikołaja KopernikawToruniu,Kierownik:prof.drhab.n.med.MariuszWysocki,Bydgoszcz,Polska

2Katedrai Zakład Radiologiii Diagnostyki Obrazowej Collegium Medicum im. LudwikaRydygiera, Uniwersytet MikołajaKopernikawToruniu,p.o.Kierownika:drhab.n.med.ZbigniewSerafin,Bydgoszcz,Polska

informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:26.07.2013 Zaakceptowano:10.12.2013 Dostępneonline:19.12.2013

Słowakluczowe:

 pierwotnamałopłytkowość immunologiczna

 dzieci

 definicje

Keywords:

 Primaryimmune thrombocytopenia

 Children

 Definitions

abstract

Background:Primary immune thrombocytopenia (ITP) is one of the most common hematologicdisordersinpediatricpopulation.In2009thenewunifiedterminologyregar- ding:definition,clinicalclassificationofthediseaseandresponsetotreatmentwaspro- posed. The main study objective was the comparative analysis of clinical aspects of primary ITPin children regarding the contemporary definitionsand historical criteria.

Methods:Datawerecollectedthroughmedicalchartreviewofsubjectsidentifiedfrom hospitalization records (Pediatrics, Hematology and Oncology Department) from the period of2002–2011. Results: Data of209 subjectswere analyzed. According torecent definitions206/209patients(98.6%)couldbedefined.Usingthehistoricalcriteria86.12%

wereclassified asacute and13.88%as chronicITP.Newlydiagnosed primaryimmune thrombocytopeniawasconfirmedin166/206cases,persistentITPin20/206,andchronic ITPin20/206ofsubjects.Dependingonappliedcriteriawenoticedsignificantdifferences inacuteITPpatientnumber.Regardlessofadjusteddefinitions,theresponserateswere higheramongtreatedpatients(p<0.0001).Historical criteriaallowedtorecognizelower response ratein patientstreated with intravenousimmunoglobulins (p=0.009) or ste- roids(p=0.033).Conclusions: Contemporarydefinitionsallowformoreadequatecatego- rization on most ofthe patients withprimary immune thrombocytopenia considering thespecificclinicalaspectsanddifferentnaturalhistoryofprimaryITPinchildren.

©2013PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiii Transfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.

*Adresdokorespondencji:KatedraiKlinikaPediatrii,HematologiiiOnkologiiCMim.L.Rydygiera,ul.M.Skłodowskiej-Curie9,85-094 Bydgoszcz,Polska.Tel.:+48525854860.

Adresemail:monika_richert@yahoo.com(M.Richert-Przygońska).

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem

0001-5814/$seefrontmatter©2013PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiiiTransfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2013.12.001

(2)

Wstęp

Pierwotnamałopłytkowośćimmunologiczna(immunetrombo- cytopenia;ITP)jestjednymzczęstszychschorzeńhematolo- gicznychwieku dziecięcego.Charakteryzujesięizolowanym obniżeniemliczbypłytekkrwiprzybrakuinnychczynników mogących mieć związek z trombocytopenią. U większości dzieci, odmiennie niż u pacjentów dorosłych, przebieg pierwotnej małopłytkowości immunologicznej jest łagodny ikrótkotrwały.Samoistneremisjestwierdzasięuokoło80%

pacjentówpomiędzy2.a 8.tygodniemtrwaniachoroby[1].

Tylkowokoło20%przypadkówpierwotna ITPudzieci jest procesemtrwającymdłużejniż12 miesięcy.Wydaje się,że niektóre wykładniki kliniczne, jak i demograficzne mogą miećzwiązekzrozwojemprzewlekłejpostacischorzenia[2].

Pomimopoznaniazłożonychmechanizmówetiopatogene- tycznychiróżnicepidemiologicznychITPdoniedawnabrako- wało możliwości porównywania wyników badań i publika- cji wykorzystujących wyłącznie historyczne mianownictwo.

Wceluujednolicenianomenklatury,używanejwodniesieniu dopopulacjichorychzpierwotnąmałopłytkowościąimmuno- logiczną, w 2009roku opublikowano konsensusopracowany przezMiędzynarodowąGrupęEkspertów(InternationalWorking Group; IWG), który określa aktualne wytyczne w aspekcie:

definicjischorzenia,kryteriówklinicznychjegopodziałuiod- powiedzi na zastosowane leczenie. W 2010 roku sformuło- wano natomiast nowe rekomendacje dotyczące leczenia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej, z odrębnym uwzględnieniemgrupypacjentów dorosłych,chorych ciężar- nychipacjentówpopulacjipediatrycznej[3–5].

Wzwiązkuzpowyższym,celemniniejszejpracystałasię analiza aspektówklinicznych i patofizjologicznych udzieci zrozpoznaniempierwotnejmałopłytkowościimmunologicz- nej, ze szczególnym uwzględnieniem oceny przydatności klinicznej definicji obowiązujących współcześnie, które skonfrontowanoznomenklaturąhistoryczną.

Materiał i metody

Analizę danych klinicznych i demograficznych przeprowa- dzononapodstawiedokumentacjipacjentówhospitalizowa- nych w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii CM UMK w Bydgoszczy w latach 2002–2011 z powodu pierwotnej małopłytkowościimmunologicznej. Od daty uzyskaniazgo- dy Komisji Bioetycznej CM UMK na prowadzenie badania każdorazowo uzyskiwano pisemną świadomą zgodę na udziałwbadaniuprawnegoopiekunadziecka.

Zgodnie z MiędzynarodowąKlasyfikacją Choróbi Proble- mów Zdrowotnych ICD-10opracowanie ograniczono dopa- cjentów, których rozpoznanie choroby zasadniczej miało alfanumeryczne oznaczenia: D69.3 – idiopatyczna plamica małopłytkowa, D69.6 – małopłytkowość nieokreślona oraz D69.9–skazakrwotocznanieokreślona.Analiziepoddanowy- łączniedostępnąikompletnądokumentacjępacjentów,wod- niesieniudoprzyjętychkryteriówrozpoznaniapierwotnejITP.

Dla potrzeb opracowania zaadaptowano definicje histo- ryczneorazwspółcześnieobowiązująceod2009roku,oparte nakonsensusiegrupyekspertówIWG(Tab.I)[3].Zuwagina brak jednoznacznej definicji opornościna leczenie w rozu- mieniu kryteriów historycznych porównano współczesną

TabelaI–DefinicjepierwotnejITP[3,4]

TableI–PrimaryITPdefinitions[3,4]

Kryteriahistoryczne DefinicjewgIWG2009r.

Rozpoznanie PLT<150109/l PLT<100109/l

Podział aITP:do6miesięcy

cITP:6miesięcy

ndITP:0–3miesięcy pITP:3–12miesięcy cITP:12miesięcy

Ciężkość PLT<10109/l aktywnekrwawienie

Odpowiedź wzrostPLT>50109/llub

oconajmniej20109/l

wzrostPLT>100109/l(CR)*lub wzrostPLT>30109/l(R)**,

gdyPLT<30109/lbrakodpowiedzi(NR)***

PLT–liczbapłytekkrwi(plateletcount);ITP–małopłytkowośćimmunologiczna(immunethrombocytopenia);aITP–ostraITP(acuteITP);cITP– przewlekłaITP(chronicITP);ndITP–noworozpoznanaITP.(newlydiagnosedITP);pITP–przetrwałaITP(persistantITP);CR–remisjacałkowita (completeremission);R–remisja(remission);NR–brakodpowiedzi(noresponse)

* –jednoczesnybrakaktywnegokrwawienia(andabsenceofbleeding)

** –przynajmniejdwukrotnywzrostodwartościwyjściowejijednoczesnybrakkrwawienia(atleast2-foldincreasethebaselinecountandabsenceof bleeding)

*** –lubmniejniżdwukrotnywzrostwstosunkudowartościwyjściowejlubobecnośćkrwawienia(orlessthan2-foldincreaseofbaselineplateletcount orbleeding)

TabelaII–Opornośćnaleczenie[3,6]

TableII–Therapyresistance[3,6]

KonsensuIWG2009r. ModyfikacjaGraceiwsp.

brakodpowiedzilubjejutrataposplenektomii ciężkapierwotnamałopłytkowośćimmunologicznaibrakodpowiedzina immunoglobuliny,glikokortykosteroidyi/lubsplenektomię

(3)

definicję oporności obowiązującą od 2009 roku oraz jej modyfikacjęzaproponowanąw2012rokuprzezGraceiwsp.

(Tab.II)[4,6].

Analizę statystyczną prowadzono z użyciem oprogra- mowania SPSS Statistics 17.0. Dla wyników uzyskanych

w materiale pochodzącymod pacjentówwyznaczonośred- nie arytmetyczne  odchylenie standardowe (SD). Różnice pomiędzy badanymi zmiennymi uznano za istotne staty- stycznie,gdywartośćp<0,05.

Wyniki

Łącznie analiziepoddanodanedotyczące1023hospitalizacji 458 chorych dzieci w wieku 0–18 lat. Kryteria rozpoznania pierwotnej małopłytkowościimmunologicznej spełniło osta- tecznie 209 pacjentów. W grupiebadanej większość stano- wili chłopcy. Średni wiek pacjentów w chwili rozpoznania wynosił7lat.Średnialiczbapłytekwdniudiagnozywynosiła 24109/l. Wśród odchyleń przedmiotowych stwierdzanych w dniuprzyjęcia dominowały:objawy skórneiśluzówkowe.

W chwili rozpoznania u 19,1% chorych nie zanotowano żadnych objawów klinicznych.Szczegółową charakterystykę populacjibadanejprzedstawionoponiżej(Tab.III).

Biorącpoduwagęprzyjętąnomenklaturę,pacjentomprzy- pisano rozpoznania ostateczne. Zgodnie ze współczesnymi definicjami 98,6% spełniało kryteria rozpoznania pierwotnej małopłytkowościimmunologicznej.Wśród206chorychnowo zdiagnozowanąpierwotną małopłytkowość immunologiczną rozpoznano u80,6%,przetrwałąITPu9,7%iprzewlekłąITP u 9,7% dzieci. Inną kategoryzację chorych obserwowano po uwzględnieniu historycznych kryteriów podziału. Ostra ITP stanowiła86,12%przypadków,aprzewlekłapostaćdotyczyła prawie14%badanych.Podobnieliczbadziecizciężkąpostacią ITPróżniłasięznaczącowzależnościodprzyjętychdefinicji.

Według aktualnej nomenklatury ponad dwukrotnie rzadziej rozpoznanociężkąpostaćmałopłytkowości(Tab.IV).

Wkonsekwencjipostawionegorozpoznania68,9%chorych poddanoterapii.Jako pierwsząlinięleczenianajczęściejsto- sowano: dożylne preparaty immunoglobulin (79/144), gliko- kortykosteroidy podawane zarówno dożylnie, jak i drogą doustną(51/144)lubobiegrupylekówłącznie(14/144).Upozo- stałych31,1%dziecipodjętonatomiastdecyzjęooczekiwaniu nasamoistnąremisjępierwotnejmałopłytkowościimmuno- logicznej,bezkoniecznościwdrażanialeczenia.

Odpowiedź na leczenie oceniono u większości chorych (200/209). Mimobardziejrestrykcyjnej współczesnej nomen- klatury, kryterium odpowiedzi na leczenie spełniło więcej chorych (Tab. V). Spośród 81% pacjentów, którzy odpowie- dzieli na terapię, 46,9% spełniało kryterium odpowiedzi TabelaIII–Charakterystykagrupybadanej

TableIII–Studygroupcharacteristics Wiekwdniudiagnozy[lata]:

n=209 7,1155,0696(xSD)

0–2 45(21,53%)

>2–10 94(44,98%)

>10 70(33,49%)

Płeć:

M 112(53,59%)

K 97(46,41%)

M:K 1,15:1

Sezonowość:

wiosna(IV–VI) 55(26,32%)

lato(VII–IX) 53(25,36%)

jesień(X–XII) 43(20,57%)

zima(I–III) 58(27,75%)

Infekcje:

NIE 100(47,85%)

TAK 109(52,15%)

górnychdrógoddechowych 80(38,28%) zakażeniadrógmoczowych 9(4,3%)

gastroenterocolitis 10(4,78%)

chorobyzakaźne 8(3,82%)

szczepienia 5(2,39%)

inne 2(0,9%)

PierwotnaITPwrodzinie 9(4,3%) Liczbapłytek[T109/l]:

n=209 24,50726,803(xSD)

<10 80(37,28%)

10 129(61,72%)

>50 34(16,27%)

Objawy:

NIE 40(19,1%)

TAK 169(80,9%)

Skóra:

–wybroczyny 138(66,22%)

–wylewy 107(53,15%)

Śluzówki:

–wybroczyny 25(13,06%)

–krwawieniaznosa 22(11,26%) Jamaustna(krwawienia) 9(4,05%) Drogimoczowe

(krwinkomocz/krwiomocz)

18(9,46%)

Krwawieniazprzewodupokarmowego 5(2,25%) Leczeniepierwszejlinii:

NIE 65(31,1%)

TAK 144(68,9%)

Immunoglobuliny(IVIg) 79(37,8%) Glikokortykosteroidy(GKS) 51(24,4%)

IVIg+GKS 14(6,7%)

Leczeniedrugiejlinii:

Splenektomia 3(1,43%)

Inne(Rituximab,CellCept,Imuranitp.) 32(15,31%)

ITP–małopłytkowośćimmunologiczna(immunethrombocytopenia);

n– liczba pacjentów (patients'number); M– chłopcy (boys);K – dziewczynki(girls);M:K–stosunekliczebnościgrupychłopcówdo grupy dziewczynek (boys/girls ratio); x – średnia arytmetyczna (arithmeticmean);SD–odchyleniestandardowe(standarddeviation);

I–XII–kolejnemiesiącerokukalendarzowego(successivemonths)

TabelaIV–Kategoryzacjachorychwgrupiebadanej TableIV–Categorizationofpatientsinthestudygroup

Kryteria historyczne

KryteriaIWG

RozpoznanieITP n=209/209(100%) n=206/209(98,6%) FazaITP aITP:190/209(86,12%)

cITP:29/209(13,88%)

ndITP:166/206(80,6%) pITP:20/206(9,7%) cITP:20/206(9,7%) CiężkaITP 80/209(38,27%) 36/206(17,5%) n – liczba pacjentów (patients' number); ITP – małopłytkowość immunologiczna(immunethrombocytopenia);aITP–ostraITP(acute ITP);cITP–przewlekłaITP(chronicITP);ndITP–noworozpoznana ITP(newlydiagnosedITP);pITP–przetrwałaITP(persistantITP)

(4)

całkowitej.Jakośćodpowiedziróżniła sięznamienniew gru- piebadanejwzależnościodprzyjętychdefinicji(p=0,0143).

Bez względu na kryteria oceny odpowiedzi wykazano istotny statystycznie wpływ zastosowanego leczenia na jakość uzyskiwanej remisji (p<0,0001). W odniesieniu do definicji historycznych stwierdzono istotnie niższyodsetek pacjentów,którzyodpowiedzielinaleczeniedożylnymipre- paratamiimmunoglobulin(p=0,009)orazterapięglikokorty- kosteroidami(p=0,033)(Tab.VI).

ZgodniezwytycznymiIWG,2/200(1%)pacjentówspełniło kryteriaopornościnaleczenie.Przyjmującmodyfikacjędefini- cjizaproponowanąprzezGraceiwsp.,wyróżniono8/200(4%) dzieciopornych naterapiępierwotnej małopłytkowościim- munologicznej, a wykazane różnice były bliskie istotności statystycznej(p=0,054).Przypisaniewiększejliczbiechorych kategoriiopornychnaleczeniewybitnielepiejkorelowałoze stwierdzanymiobjawamiklinicznymiiwydajesięwskazywać ograniczeniawspółczesnychdefinicjiwodniesieniudopopu- lacjipediatrycznej(Ryc.1).

Omówienie

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna, mimo złożo- nychmechanizmówetiopatogenetycznychorazwieloczynni- kowych różnic epidemiologicznych stwierdzanych w bada- niachpopulacyjnych,staje sięchorobącorazlepiej poznaną

i definiowaną. Brak możliwości porównywania wyników dotychczasowychpublikacji,atakżerosnącawokresieostat- nichkilkulatpotrzebazunifikowanianomenklaturyużywanej wbadaniachprospektywnychdoprowadziłydowypracowania międzynarodowego konsensusu, określającego aktualne wy- tycznedotyczącepierwotnejmałopłytkowościimmunologicz- nej[3].

Wniniejszejpracydokonanoocenyporównawczejdanych klinicznychpacjentówzpierwotnąmałopłytkowościąimmu- nologicznąwodniesieniudowspółczesnychstandardówno- menklaturowych stworzonych w2009 rokuprzezekspertów IWGorazwkontekściedefinicjihistorycznych.

Analiza danych klinicznych w grupie badanej pozwoliła na potwierdzenie rozpoznania ITP u 209 dzieci zgodnie z historyczną nomenklaturą. Biorąc pod uwagę definicje IWG, pierwotną małopłytkowość immunologiczną rozpo- znano u 206/209 dzieci (98,6%), u 3 pacjentów natomiast liczba płytek była wyższa niż 100109/l, co nie pozwoliło przypisać im rozpoznania pierwotnej ITP. Pacjenci ci nie wykazywali objawów klinicznych w dniu rozpoznania, nie wymagali interwencji terapeutycznej ani ponownej oceny klinicznej. Dane te przemawiają więc za słusznością przy- jętego arbitralnie współczesnego kryterium rozpoznania pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u chorych zliczbąpłytekkrwiniższąniż100109/lwdniudiagnozy.

Bez względunawyjściowąliczbępłytekkrwi,napodsta- wiedostępnychdanychklinicznych,możliwebyłoprzypisa- nie ostatecznego rozpoznania, uwzględniającego przebieg naturalny pierwotnej małopłytkowości immunologicznej, wszystkimpacjentomgrupybadanej. Zgodniezaktualnymi wytycznymi IWG, wyodrębniono 3 podgrupy pacjentów, klasyfikując chorych z uwagi na czas trwania małopłytko- wości.Wodróżnieniudokryteriówhistorycznych,sugerują- cych podział wyłącznie na ostrą i przewlekłą ITP, wyróż- niono pacjentów z nowo rozpoznaną (ndITP), przetrwałą TabelaVI–Odpowiedźnaterapię

TableVI–Responsetotherapy Postępowanie/

Odpowiedź

Kryteria historyczne

Kryteria IWG

wartość p Obserwacja:

R/Rx 27/141(19,1%) 28/162(17,3%)

NR 30/59(50,8%) 29/38(74,4%) <0,0001 Terapia:

R/Rx 114/141(80,9%) 134/162(82,7%)

NR 29/59(49,2%) 9/38(25,6%) <0,0001 Immunoglobuliny:

R/Rx 75/93(80,6%) 87/93(93,5%) 0,009

Glikokortykoidy:

R/Rx 53/65(81,5%) 61/65(93,8%) 0,033

R–odpowiedź(response);Rx–sumarycznywskaźnikodpowiedzi (totalresponseindex);NR–brakodpowiedzi(noresponse);p–poziom istotności(pvalue)

Ryc.1–Pacjencioporninaleczenie Fig.1–Refractorypatients TabelaV–Ocenaodpowiedzinaleczenie

TableV–Responsetotreatmentanalysis Jakośćodpowiedzi Kryteria

historyczne (n=200/209)

Kryteria IWG (n=200/209) Odpowiedź: 141/200(70,5%) 162/200(81,0%)

całkowitaodpowiedź CR76/162(46,9%)

odpowiedź R86/162(53,1%)

Brakodpowiedzi(NR): 59/200(29,5%) 38/200(19,0%) n – liczba pacjentów (patients' number); CR – remisja całkowita (completeremission);R–remisja(remission);NR–brakodpowiedzi (noresponse)

(5)

(pITP) i przewlekłą postacią choroby (cITP). Zaadaptowane współczesnedefinicjespowodowaływyraźnązmianędystry- bucji liczby pacjentów pomiędzy grupami poszczególnych rozpoznań.

W wielu historycznych analizach częstość przewlekłej ITP wśród pacjentów poniżej 18. rokużycia szacowano na około19–28,5%[7–11].Wniniejszymopracowaniurozpozna- nie cITP przypisano znacząco mniejszej liczbie chorych.

Dane te potwierdzają wcześniejsze spostrzeżenia innych badaczy,sugerujących,żehistorycznekryterium6miesięcy trwania choroby, będącedo niedawnapodstawą rozpozna- niaprzewlekłej postacipierwotnej małopłytkowościimmu- nologicznej,nie powinno być wprostysposóbprzenoszone na pacjentów populacji pediatrycznej [12–14]. W publikacji Kuhneiwsp.[15]podkreślasięfakt,żeprzebiegpierwotnej małopłytkowościimmunologicznejudziecijestzwyklekrót- kotrwały,awdużejczęściprzypadkówobserwujesięsamo- istny powrót do zdrowia w okresie 6 miesięcy. Podobnie Imbach i wsp. [12] potwierdzają znaczny odsetek remisji uzyskiwany w okresie 7–12 miesięcy od rozpoznania pier- wotnej ITPubadanych dzieci. Wyodrębniona współcześnie kategoria pITP, reprezentowana w niniejszej pracy przez podgrupę o znaczącej liczebności, potwierdza odmienność naturalnego przebiegu pierwotnej małopłytkowości immu- nologicznej u dzieci, z możliwością osiągnięcia remisji w okresie 3–12 miesięcy oddiagnozy uznacznego odsetka chorych.Należyzauważyćrównież,żewpodgrupiechorych z pITP zawiera sięobecnie częśćpacjentów, którym histo- rycznieprzypisanobyrozpoznanieprzewlekłejITP.

Rozpatrującobjawykliniczneiciężkośćpierwotnejmało- płytkowościimmunologicznejwgrupiebadanej,zaobserwo- wano różnice dystrybucji pacjentóww zależności od przy- jętej nomenklatury. Po uwzględnieniu aktualnych definicji u ponad dwukrotnie mniejszej liczby chorych w grupie badanejrozpoznanoostrąITPwstosunkudoliczbypacjen- tów spełniających historyczne kryteriaciężkiej postaciITP.

PodobneróżnicezaobserwowaliGraceiwsp.[6].

Powyższe zmiany w liczbie rozpoznań ciężkiej postaci małopłytkowościwynikająnajprawdopodobniejzodmiennych wyznacznikówciężkości chorobyprzyjętych przezekspertów IWGiautorówhistorycznych publikacji.Doniedawnaciężką pierwotnąmałopłytkowośćimmunologiczną definiowano bo- wiemwyłącznieprzezpryzmatliczbypłytekkrwi,niezależnie od stanu klinicznegopacjenta, w tymobecnościkrwawienia czyewentualnych wskazańdowłączeniaterapii.Współcześ- nieaktywnośćpierwotnej ITP jest takżepochodnąaktualnie stwierdzanejliczbypłytekkrwi.Jednakwyłączniemałopłytko- wość skojarzona z aktywnym krwawieniem, wymagającym bezwzględniewdrożeniaintensywnegoleczenia,jestpodstawą do rozpoznania ciężkiej postaci pierwotnej małopłytkowości immunologicznej [3]. W ostatnich latach podkreśla się po- nadtokoniecznośćrozpatrywanianasileniaciężkościpierwot- nej małopłytkowości immunologicznej także w kontekście aspektów psychospołecznych, a przede wszystkim stylu ijakościżyciachorego,co wodniesieniudopopulacjipedia- trycznejpacjentówzpierwotnąITPwydajesięmiećkluczowe znaczenie.

Pomimo że objawy stwierdzane u większości chorych grupybadanejniestanowiłybezpośredniegozagrożeniadla ichżycia, wielokrotnie wdrażano u nichintensywne lecze-

nie.Takiedecyzjeterapeutycznenależynajprawdopodobniej wiązać z odwoływaniem się do nieaktualnego już dziś sposobu definiowania punktów końcowych terapiipierwot- nejmałopłytkowościimmunologicznej.Historyczniepodsta- wowym celem leczenia ITP było dążenie do uzyskania korekcji liczby płytek do wartości uznanej za prawidłową [16–20]. We współcześnie obowiązujących wytycznychpod- kreśla się natomiast fakt, że podstawowym celem terapii pierwotnej małopłytkowościimmunologicznej powinnobyć zapewnienie bezpiecznej liczby płytek krwi, rozpatrywanej w kontekście wieku pacjenta, ciężkości krwawienia i prze- bieguchoroby[3,21,22].Chociaż wpopulacjipediatrycznej wokoło60–80%przypadkównastępujesamoistneustąpienie objawówinormalizacjaliczbypłytekwokresiedo6tygodni odrozpoznaniapierwotnejITP,koniecznejestzastosowanie leczeniaupacjentówzobjawami ciężkiegolub umiarkowa- negokrwawienialubtychzezwiększonymryzykiemwystą- pieniakrwawienia [1,23].Obowiązująceaktualniewytyczne IWGzakładają,żeuchorychbezaktywnegokrwawienianie powinno się stosować terapii, bezwzględu nastwierdzaną liczbępłytekwekrwi[3,24].

W analizowanej grupie niespełna jedna trzecia dzieci została poddana obserwacji klinicznej w oczekiwaniu na samoistny wzrost liczby płytek. U pozostałych pacjentów zastosowano leczenierekomendowanedlapierwotnejmało- płytkowościimmunologicznej.Najczęściejstosowanodożylne preparatyimmunoglobulinwdawceimmunosupresyjnejoraz glikokortykosteroidy drogą dożylną idoustnąwedługróżno- rodnychalgorytmówdawkowania.Uczęścichorych,zuwagi na niepowodzenie wcześniejszego leczenia pierwszej linii, wdrożono terapię drugiego rzutu. Tylko 3chorych poddano splenektomii.

U zdecydowanej większości pacjentów grupy badanej możliwabyłaocenaodpowiedzinaleczenie,wtymoporności na zastosowanąterapię.Potwierdzonoistotny wpływzasto- sowanego leczenia na jakość uzyskiwanej odpowiedzi w ocenianej grupie chorych z pierwotną małopłytkowością immunologiczną.Wzależnościodprzyjętychkryteriówoceny liczbapacjentów,którzyodpowiedzielinaterapię,różniłasię znamiennie.

Istotnestatystycznieróżnicewykazanoprzedewszystkim w odniesieniu do chorych, u których wdrożono terapię dożylnymipreparatamiimmunoglobulinorazglikokortykos- teroidami. Paradoksalniewięcejpacjentówspełniało współ- czesnekryteriaodpowiedziw porównaniuzliczbąchorych, którzy odpowiedzieli na leczenie zgodnie z historycznym nazewnictwem. Uzyskane wyniki są odmienne od danych pochodzących z publikacji Grace i wsp. [6]. Pomimo że kryteriaIWGwydająsiębardziejprecyzyjnieokreślaćjakość odpowiedzi, gdyżuwzględniajązarównozmianęwzakresie wzrostu liczby płytek krwi, ocenianych w stosunku do wartościwyjściowej,jakiodpowiedźkliniczną,czyliustępo- wanie objawów krwawienia – nie wykazano ich większej restrykcyjnościwniniejszymopracowaniu.Wzależnościod przyjętego kryterium odpowiedzi na leczenie zmieniła się jedynie kategoryzacja chorychz pierwotną małopłytkowoś- ciąimmunologiczną,aniejakośćodpowiedzirozpatrywana indywidualnieudanegopacjenta.

Zgodnie z wytycznymi IWG, tylko 2/200 (1%) pacjentów w grupie badanej spełniało kryteria oporności na leczenie.

(6)

Należypodkreślićtutajfakt,żedefinicjeopornościnaterapię zaproponowaneprzezIWGnieuwzględniająspecyfikipostę- powaniaterapeutycznegow populacjipediatrycznej. Aktual- nedefinicjeodnoszą siędopopulacji dorosłych irozpatrują oporność na terapię wyłącznie jako brak odpowiedzi na przebytą splenektomię. Usunięcie śledziony, uwzględniane u dzieci jako ostatnia z opcji terapeutycznych, jedynie wsytuacjachwyjątkowegozagrożeniażycialubpogarszania komfortu życia, nie powinno być podstawowym kryterium definiowania oporności na leczenie. Brak odpowiedzi na splenektomię, przeprowadzaną w populacji dziecięcej nie- zwykle rzadko, nie jest bowiem jedynym wykładnikiem oporności na zastosowaną terapię w tej grupie chorych.

Zaproponowana przez Grace i wsp. modyfikacja definicji oporności na leczenie wydaje się być zatem właściwszym sformułowaniem w odniesieniu dogrupy pacjentów pedia- trycznych.Dlarozpoznaniaopornejpostacipierwotnejmało- płytkowości immunologicznej konieczne jest potwierdzenie utrzymywania się ciężkiej postaci ITP, stwierdzanej przy jednoczesnymbrakuodpowiedzi na terapięglikokortykoste- roidami, dożylnymi immunoglobulinami i/lub splenektomię [6].ZgodniezprzyjętązaGracemodyfikacją,istotniewiększej liczbie pacjentów w grupie badanej przypisano kategorię opornychnaleczenie, co korelowałowybitnieze stwierdza- nymi objawami klinicznymi pierwotnej małopłytkowości immunologicznejutychchorych.

Podsumowując,możnazatempokusićsięostwierdzenie, żezaproponowanew2009rokuprzezekspertówInternational WorkingGroup(IWG)współczesnedefinicjepierwotnejmało- płytkowości immunologicznej (ITP) umożliwiająwłaściwszą zklinicznegopunktuwidzeniakategoryzacjęchorychdzieci z pierwotną ITP i pozwalają na zastąpienie dotychczas stosowanych historycznych kryteriów i definicji. Jednak w odniesieniu do populacji pediatrycznej definicja opornej na leczenie pierwotnej małopłytkowości immunologicznej wedługIWG,rozumianejwyłączniejakobrakodpowiedzina splenektomię, wydaje się być nie w pełni przydatna i powinna ulec modyfikacji. Wyniki badań własnych suge- rują, że oporna ITP powinna być określona jako: ciężka postać małopłytkowości i jednoczesnybrak odpowiedzi na terapię glikokortykosteroidami lub dożylnymi immunoglo- bulinami oraz ewentualny brak odpowiedzi na splenekto- mię,jeślitakizabiegzostałprzeprowadzony.

Wkład autorów/Authors' contributions

MR-P – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, analizastatystyczna,akceptacjaostatecznejwersji,przygoto- wanieliteratury.NB–zebranieiinterpretacjadanych,przygo- towanie literatury. FP – zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji. MW – koncepcjapracy,interpretacjadanych,akceptacjaostatecznej wersji,przygotowanieliteratury.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] Bolton-MaggsPH,DickerhoffR,VoraAJ.Thenontreatment ofchildhoodITP(or‘‘theartofmedicineconsistsof amusingthepatientuntilnaturecuresthedisease’’).Semin ThrombHemost2001;27(3):269–275.

[2] BlanchetteV,CarcaoM.Approachtotheinvestigationand managementofimmunethrombocytopenicpurpurain children.SeminHematol2000;37(3):299–314.

[3] RodeghieroF,StasiR,GernsheimerT,MichelM,ProvanD, ArnoldDM,etal.Standardizationofterminology, definitionsandoutcomecriteriainimmune

thrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:report fromaninternationalworkinggroup.Blood2009;113 (11):2386–2393.

[4] ProvanD,StasiR,NewlandAC,BlanchetteVS,Bolton- MaggsP,BusselJB,etal.Internationalconsensusreporton theinvestigationandmanagementofprimaryimmune thrombocytopenia.Blood2010;115(2):168–186.

[5] ZawilskaK,Podolak-DawidziakM,ChojnowskiK,Windyga J,ŁętowskaM,MitalA,etal.Polskiezaleceniapostępowania wpierwotnejmałopłytkowościimmunologicznej,

opracowaneprzezGrupęds.HemostazyPolskiego TowarzystwaTransfuzjologówiHematologów.PolArch MedWew2010;120(suppl).

[6] GraceRF,LongM,KalishLA,NeufeldEJ.Applicabilityof 2009internationalconsensusterminologyandcriteriafor immunethrombocytopeniatoaclinicalpediatric population.PediatrBloodCancer2012;58(2):216–220.

[7] DonatoH,PiconA,MartinezM,RapettiMC,RossoA,Gomez S,etal.Demographicdata,naturalhistory,andprognostic factorsofidiopathicthrombocytopenicpurpurainchildren:

amulticenteredstudyfromArgentina.PediatrBloodCancer 2009;52(4):491–496.

[8] PalingA,StefanDC.Idiopathicthrombocytopenicpurpura inchildhood:a10-yearaudit.Hematology2008;13(3):175–

180.

[9] RoganovicJ,Letica-CrepuljaM.Idiopathic

thrombocytopenicpurpura:a15-yearnaturalhistorystudy attheChildren'sHospitalRijeka.CroatiaPediatrBlood Cancer2006;47(5Suppl):662–664.

[10] WattsRG.Idiopathicthrombocytopenicpurpura:a10-year naturalhistorystudyatthechildrenshospitalofalabama.

ClinPediatr(Phila)2004;43(8):691–702.

[11] ZellerB,RajantieJ,Hedlund-TreutigerI,TedgardU, WesenbergF,JonssonOG,etal.Childhoodidiopathic thrombocytopenicpurpuraintheNordiccountries:

epidemiologyandpredictorsofchronicdisease.Acta Paediatr2005;94(2):178–184.

[12] ImbachP,KuhneT,MullerD,BerchtoldW,ZimmermanS, ElalfyM,etal.ChildhoodITP:12monthsfollow-updata

(7)

fromtheprospectiveregistryIoftheIntercontinental ChildhoodITPStudyGroup(ICIS).PediatrBloodCancer 2006;46(3):351–356.

[13] SailerT,LechnerK,PanzerS,KyrlePA,PabingerI.The courseofsevereautoimmunethrombocytopeniain patientsnotundergoingsplenectomy.Haematologica 2006;91(8):1041–1045.

[14] StasiR,StipaE,MasiM,CecconiM,ScimoMT,OlivaF,etal.

Long-termobservationof208adultswithchronic idiopathicthrombocytopenicpurpura.AmJMed1995;98 (5):436–442.

[15] KuhneT,BuchananGR,ZimmermanS,MichaelsLA, KohanR,BerchtoldW,etal.Aprospectivecomparative studyof2540infantsandchildrenwithnewlydiagnosed idiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP)fromthe IntercontinentalChildhoodITPStudyGroup.JPediatr 2003;143(5):605–608.

[16] Guidelinesfortheinvestigationandmanagementof idiopathicthrombocytopenicpurpurainadults,children andinpregnancy.BrJHaematol2003;120(4):574–596.

[17] CinesDB,BusselJB.HowItreatidiopathic thrombocytopenicpurpura(ITP).Blood2005;106(7):

2244–2251.

[18] WróbelG,WójcikD.Idiopatycznaplamicamałopłytkowau dzieci.CzęśćII.Leczeniepostaciostrej.ActaHaematolPol 2003;34(2):181–186.

[19] ImbachP,KuhneT.Immunethrombocytopenicpurpura ITP.VoxSang1998;74(Suppl2):309–314.

[20] GeorgeJN,WoolfSH,RaskobGE,WasserJS,AledortLM, BallemPJ,etal.Idiopathicthrombocytopenicpurpura:a practiceguidelinedevelopedbyexplicitmethodsforthe AmericanSocietyofHematology.Blood1996;88(1):3–40.

[21] ArnoldDM,KeltonJG.Currentoptionsforthetreatmentof idiopathicthrombocytopenicpurpura.SeminHematol 2007;44(4Suppl5):S12–S23.

[22] GodeauB,ProvanD,BusselJ.Immunethrombocytopenic purpurainadults.CurrOpinHematol2007;14(5):535–556.

[23] RosthojS,Hedlund-TreutigerI,RajantieJ,ZellerB,Jonsson OG,ElinderG,etal.Durationandmorbidityofnewly diagnosedidiopathicthrombocytopenicpurpurain children:AprospectiveNordicstudyofanunselected cohort.JPediatr2003;143(3):302–307.

[24] NeunertCE,BuchananGR,ImbachP,Bolton-MaggsPH, BennettCM,NeufeldEJ,etal.Severehemorrhagein childrenwithnewlydiagnosedimmunethrombocytopenic purpura.Blood2008;112(10):4003–4008.

Cytaty

Powiązane dokumenty

Analiza ekspresji genów VNN1 i PPARg nie potwierdziła zwi ększonej ekspresji genu VNN1 w badanej grupie chorych, wykazano natomiast istotne obni żenie warto ści ekspresji PPARg

Od około 10 lat badany jest wpływ głębokiej stymulacji mózgu (deep brain stimulation, DBS) w leczeniu OCD i depresji.. Nowością jest stosowanie DBS w zespole Tourette’a,

In studies published in the 1960s, the prevalence of primary immune throm- bocytopenia in patients with sarcoidosis was estimated at 2% [12] and 1% of the patients with

This prospective evaluation included 30 patients (pts) (male/female: 26/4; mean age: 65 ± 10 years; coronary artery disease/dilated cardiomyopathy: 20/10; New York Heart

In the report, we describe a case of a 19-year-old female patient who suffered from secondary immune thrombocytopenia in the course of streptococcal pharyngitis.. After

Przedstawiono przypadek 46-letniego pacjenta z pierwotnym włóknieniem szpiku (PMF) z wyjś- ciową liczbą płytek krwi (PLT) poniżej 100 G/l, którego ze względu na splenomegalię

Dostęp do leczenia agonistami TPO-R dla pacjentów z ITP, u których usunięcie śledziony nie spowodowało poprawy, może się paradoksalnie przyczynić do zwiększenia

Około 75% wszystkich przypadków sta- nowi tak zwana małopłytkowość ciężarnych (GT, gestational thrombocytopenia), 20% wiąże się ze stanem przedrzucawkowym (PEC, preeclampsia)