S lo t Radiology
C A S E R E P O R T
Otrzymano: 2005.05.19
Zaakceptowano: 2005.12.20
Lymphocytic infundibulo-neurohypophysitis (LINH) with
involvement of the hypothalamus and with coexistent focal infiltration of the brain stem: A case report
Autoim m unologiczne zapalenie części nerwowej i szypuły przysadki obejm ujące również podwzgórze z tow arzyszącym ogniskiem
naciekowym w pniu mózgu - opis przypadku
M ichał Spałek1, Aldona Kowalska 2
1 Z a k ła d D ia g n o s ty k i O b ra z o w e j Ś w ię to k rz y s k ie g o C e n tru m O n k o lo g ii, K ie lc e , P olska 2 D z ia t E n d o k ry n o lo g ii Ś w ię to k rz y s k ie g o C e n tru m O n k o lo g ii, K ie lc e , P o lska
Adres au to ra: M ichał Spałek, Zakład Diagnostyki Obrazowej, Świętokrzyskie Centrum Onkologii, ul. Artwińskiego 3, 2 5 -7 3 4 Kielce, Polska, tel. 0 * 4 1 3 6 7 -4 2 -4 6
Summary
Background:
Case Report:
Conclusions:
Key words:
PDF file:
Autoim mune (lymphocytic) hypophysitis is a rare disease. It w as originally labeled lym phocytic adenohypophysitis (LAH) and w as first described in 1962. However, when it w as later realized that the autoim mune infiltrate could exclusively involve the infundibular stem and the posterior lobe, the term lymphocytic infundibulo-neurohypophysitis (LINH) w as created. Review of the literatu re identified 39 patients w ith LINH, 245 w ith LAH, and 95 w ith LPH (lymphocytic pan-hypophysitis) to date.
The authors present the case o f a 19-year-old w om an w ith acute b a c te ria l infection previous to symptoms of hypopituitarism . CT and MR imaging showed tum or-like areas of intensive post-contrast enhancem ent w ithout edema in the suprasellar region and in the brain stem . Based on the diagnostic investigations, LINH w as diagnosed. Germ inom a, sarcoidosis, tuberculosis, and bacterial hypophysitis w ere excluded in the diagnostic differentiation. Regression of clinical and radiological symptoms w as observed after corticotherapy.
Lym phocytic infun dibu lo-neu roh ypoph ysitis is a rare d isease th a t should be consid ered in the d ifferential diagnosis o f any su prasellar and/or in trasellar m ass.
a u to im m u n e h y p o p h y s itis ^ ly m p h o c y tic in fu n d ib u lo -n e u ro h y p o p h y s itis h ttp ://w w w .p o lra d io l.c o m /p u b /p jr/v o l_ 7 1 /n r_ 1 /7 5 0 5 .p d f
W stęp
A utoim m unologiczne zapalenie przysadki (AZP) nazyw ane rów n ież lim fo cy tarn ym zapaleniem przysadki (LZP) je s t rzadką chorobą, która pow inna być różnicow ana ze zm ia
nam i now otw orow ym i.
Rozw ój nieinw azyjnych m etod obrazow ania i zabiegi ch i
ru rgiczne z dostępu przez zatokę klin ow ą spowodowały w ostatnich latach znaczący w zrost rozpoznań autoimmuno- logicznego zapalenia przysadki. W ciągu 20 lat od daty pierw
szej publikacji [1] na ten tem at (1962-1981) przedstaw iono tylko 16 przypadków tej choroby. W następnych 20 latach (1982-2001) opisano ich aż 290, a w latach 2 0 0 2 -2 0 0 4 już 73.
Szacuje się [2,3,4], że roczna zachorowalność na autoimmuno- logiczne zapalanie przysadki może w ynosić 1/9 000 000.
Opis przypadku_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P acje n tk a la t 19 z o b jaw am i m oczó w k i p ro stej została p rz y ję ta 0 4 .0 7 .2 0 0 3 roku do Oddziału E nd okryno logii Św iętokrzyskiego Centrum Onkologii (SCO) w Kielcach.
Pol J R adiol, 2 0 0 6 ; 7 1 (1 ): 1 1 4 -1 1 9 L ym p h o cy tic in fu n d ib u lo -n e u ro h y p o p h y s itis (LIN H ).,
Z w yw iadu u chorej w dniu 19.06.2003 roku w ystąpiły bóle głow y w okolicy potylicznej, bóle karku, ogólne osłabienie.
Tydzień później stw ierdzono w zrost ciśnienia tętniczego do 180/120 mmHg, gorączkę 39°C, zaburzenia połykania pokar
m ów płynn ych, chrypkę. Podczas h o sp italizacji w dniach 2 8 .0 6 - 0 4 .0 7 .2 0 0 3 rozp ozn ano cech y o strego zap alen ia m igdałków p od n ieb ienn ych i w łączon o an ty b io ty k oraz leki hipot en sy jn e. Ze w zględu na to w arzy szące objaw y m oczów ki p ro stej, n iskie w arto ści kortyzolu w su row icy oraz utrzy m u jące się stany gorączkow e (mimo w ycofania się zm ian zapalnych gardła) chora została przeniesiona do Oddziału E ndokrynologii ŚCO w K ielcach. Przy przyjęciu splątana, bez objaw ów oponow ych i ogniskow ych, gorączka 38,5°C. W badaniu fizykalnym poza otyłością bez zmian.
W dniu przyjęcia wykonano u pacjentki TK głowy przed i po podaniu środka kontrastowego dożylnie, w którym stw ierdzo
no dobrze ograniczone obszary patologicznego w zmocnienia kontrastowego w okolicy nadsiodłowej i w grzbietowej części rdzenia przedłużonego bez cech efektu m asy (ryc. 1). W celu dokładniejszej oceny m ózgowia następnego dnia w ykona
no badanie MR w sekw encjach TSE/T1, TSE/T2 i FLAIR/T2, w którym stwierdzono patologiczną m asę ulegającą silnem u w zm ocnieniu kontrastow em u obejm ującą podwzgórze i szy- pułę przysadki oraz obszar silnego w zm ocnienia kon trasto
wego w rdzeniu przedłużonym. Część gruczołow a przysad
ki o prawidłowym sygnale, nie objęta naciekiem . Zmianom towarzyszyły cechy obrzęku pasm wzrokowych (ryc. 2).
W badaniu neurologicznym w dniu 07.07.2003 chora zoriento
w ana, przytomna, w pełnym logicznym kontakcie słownym, objaw y oponowe ujem ne, oczopląs poziomy, drobnofalisty przy patrzeniu w prawo, nieznacznie w zm ożone napięcie m ięśniow e w lewej kończynie górnej, chód chwiejny, zbacza w prawo. Próba Romberga ujemna.
W badaniu płynu m ózgow o-rdzeniowego oprócz n iezn acz
nej cytozy bez odchyleń od normy.
W bad an iach horm on aln ych nied oczyn ność podw zgórzo- w a przedniego płata przysadki w zakresie osi gonadalnej, hiperprolaktynem ia oraz m oczów ka prosta.
Figure 1. CT performed on July 4, 2003: a), b) well-circumscribed intensive post-contrast enhancement area in the suprasellar region and c), d) in the brain stem.
Rycina 1. Badanie TK z dn. 04.07.2003: a), b) dobrze ograniczony obszar ulegający silnemu wzmocnieniu kontrastowemu w okolicy nadsiodłowej oraz c), d) w pniu mózgu.
Figure 2. MRI performed on July 5, 2003: a), b) pathological post
contrast enhancement areas include hypothalamus and dorsal part of the medulla oblongata. Pre- and post-contrast SE/T1 sequences, sagittal cross-section, c) edema of optic tracts. FLAIR/T2 sequence, axial cross-section.
Rycina 2. Badanie MR z dn. 05.07.2003: a), b) obszary patologicznego wzmocnienia kontrastowego obejmujące podwzgórze i szypułę przysadki oraz grzbietową część rdzenia przedłużonego sekwencja SE/T1 przed i po podaniu środka kontrastowego, przekroje strzałkowe, c) obrzęk pasm wzrokowych - sekwencja FLAIR/T2, przekrój poprzeczny.
Po w łą cz en iu a n ty b io ty k o terap ii (cefo taxim e) i kortyko- te ra p ii (d exam eth aso n e sodium p h o sp h ate, predn ison e) uzyskan o u stąp ien ie go rączk i i p o p raw ę sta n u ogólnego ch orej.
W w ykonanym kontrolnym badaniu M R w dniu 2 1 .0 7 .2 0 0 3 stw ierdzono całkow itą regresję zm iany w okolicy nadsiodło
w ej oraz dużego stop n ia reg resję (o około 90%) zm iany w pniu mózgu (ryc. 3).
Na podstaw ie objaw ów klin icznych i radiologicznych oraz przebiegu choroby rozpoznano autoim m unologiczne zapa
lenie przysadki i podw zgórza. Ze w zględu na lo k alizację zm ian leczen ie n e u ro ch iru rg icz n e, a tym sam ym i uzy
skan ie p o tw ierd zenia h istopatologicznego, nie w chodziło w rach u b ę.
W kolejnym bad aniu M R w dniu 0 6 .1 1 .2 0 0 3 stw ierdzono całkow itą regresję zm ian w m ózgow iu (ryc. 4).
Pacjentka przebywa pod stałą kontrolą w Poradni Endokryno
logicznej ŚCO. W kontrolnym badaniu MR w dniu 25.01.2005 uw idoczniono cechy zm ian w stecznych szypuły i tylnego płata przysadki - osłabienie sygnału w obrazach T1 zależnych z części nerw ow ej przysadki, zniekształcenie, ścieńczenie i zatarcie zarysów szypuły przysadki z pociąganiem je j w stronę lew ą (ryc. 5). Obszarów patologicznego wzmocnienia kontrastow ego m ogących św iadczyć o aktywnym procesie zapalnym zarówno w zakresie przysadki, szypuły, podwzgó
rza ja k i w pniu mózgu nie stwierdzono.
Om ówienie
Caturegli i wsp. [4] na podstawie przeglądu piśm iennictw a od stycznia 1962 do października 2004 odnaleźli 379 chorych z pierw otnym lim focytarnym zapaleniem przysadki i w za
leżności od objaw ów histologicznych, klinicznych i radiolo
gicznych zakw alifikow ali ich do trzech grup: zapalenie częś
ci gruczołow ej przysadki (lym phocytic adenohypophysitis
Pol J R adiol, 2 0 0 6 ; 7 1 (1 ): 1 1 4 -1 1 9 L ym p h o cy tic in fu n d ib u lo -n e u ro h y p o p h y s itis (LIN H ).,
Figure 3. MRI performed on July 21, 2003: a), b) complete infiltrative lesion regression in suprasellar region and partial lesion regression in the brain stem. Pre- and post-contrast SE/T1 sequences, sagittal cross-section.
Rycina 3. Badanie MR z dn. 21.07.2003: a), b) całkowita regresja zmian naciekowych w okolicy nadsiodłowej oraz częściowa w pniu mózgu - sekwencja SE/T1przed i po podaniu środka kontrastowego, przekroje strzałkowe.
Figure 4. MRI performed on November 6, 2003: a), b) complete infiltrative lesion regression in suprasellar region and in the brain stem. Pre- and post
contrast SE/T1 sequences, sagittal cross-section.
Rycina 4. Badanie MR z dn. 06.11.2003: a), b) całkowita regresja zmian naciekowych w okolicy nadsiodłowej i w pniu mózgu - sekwencja SE/T1przed i po podaniu środka kontrastowego, przekroje strzałkowe.
- LAH) - 245 pacjentów, zapalenie szypuły i części nerw o
w ej przysadki (lym phocytic infundibulo-neurohypophysitis - LINH) - 39 pacjentów oraz zapalenie części gruczołow ej i nerw ow ej z szypułą przysadki (lymphocytic pan-hypophysi- tis-LPH) - 95 chorych.
Po raz pierw szy LZP dotyczące części gruczołow ej przysad
ki (LAH) zostało opisane w 1962 roku [1] u 22-letn iej kobie
ty, która zm arła 14 m iesięcy po porodzie.
U dokum entow any na podstaw ie autopsji LINH p rzed sta
w iono po raz pierw szy w 1970 roku [5] u 66-letn iej chorej na astm ę kobiety. N atom iast zapalenie części gruczołow ej i nerw ow ej przysadki (LPH) opisano dopiero w 1991 roku [6] u 40 -le tn ie g o m ężczyzny na p od staw ie rozpoznania histopatologicznego.
LAH w ystępuje częściej u kobiet (K :M =6:1) i je st najczęściej związane z ciążą pacjentki i okresem poporodowym. Moczów- ka prosta je st zasadniczym objawem LINH, łącznie z objawami
Figure 5. MRI performed on January 25, 2005: a), b) abnormal isointensive signal from posterior lobe of the hypophysis. Pre- and post-contrast SE/T1 sequences, sagittal cross-section. c), d) deformity, thinning, blurring outlines and retracting the infundibular stem left. Pre- and post-contrast SE/T1 sequences, coronal cross-section
Rycina 5. Badanie Mr z dn. 25.01.2005: a), b) nieprawidłowy, izointensywny sygnał z tylnego płata przysadki - sekwencja SE/T1 przed i po podaniu środka kontrastowego, przekroje strzałkowe, c), d) zniekształcenie, ścieńczenie i zatarcie zarysów szypuły przysadki z pociąganiem jej w stronę lewą - sekwencja SE/T1 przed i po podaniu środka kontrastowego, przekroje czołowe.
radiologicznymi zmian naciekowych tylnego płata przysadki i szypuły [7], występuje równie często u kobiet (20 opisanych przypadków), ja k i u m ężczyzn (19 opisanych przypadków).
LPH opisywano dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
W niektórych obserw acjach stw ierdzono, że zm iany n a cie
kowe poza przysadką i szypułą przysadki obejm ują rów nież podw zgórze, proponując rozszerzyć nazw ę do lim focytar- nego zapalenia przysadki i podwzgórza [8].
Ze w zględu na lepszą w izu alizację obu p łatów przysadki (duże zn aczen ie m a m .in . ocena in ten sy w n o ści sygnału z tylnego p łata przysadki w obrazach T1 zależnych, która w w arunkach praw idłow ych pow inna być wysoka), szypuły p rzysad ki, podw zgórza i okolicy skrzyżo w an ia nerw ów w zrokow ych w obrazow aniu LZP badanie M R m a zdecydo
w aną przew agę nad TK [4,9].
W różnicowaniu należy uwzględnić zmiany rozrostowe, m.in.
rozrodczaka, którego pierw szym objawem klinicznym może być m oczówka prosta [10], gruczolaka przysadki, oponiaka, czaszkogardlaka, glejaka oraz inne zmiany naciekowo-zapal- ne - ziarniniakow e i żółtakowe. Dodatkowym utrudnieniem m oże być fakt w spółistnienia lim focytarnych nacieków zapal
nych np. z rozrodczakam i [11], torbielam i kieszonki Rathke'go [12], czaszkogardlakami [13] i gruczolakam i [14].
Opisany przypadek na podstaw ie objaw ów klin icznych i ra diologicznych m ożna zaliczyć do grupy LINH. W ystąpienie n ied oczy n no ści części gru czołow ej przysadki m iało c h a r a k te r w tó rn y i w ynikało z ob jęcia n aciek iem zapalnym stru k tu r podwzgórza. In teresu jące je s t w spółistn ien ie d ru giego ogniska naciekow ego w pniu m ózgu. Jed n oczasow ość w y stęp ow an ia, obraz radiologiczny, a zw łaszcza podob
ne, in ten sy w n e, jed n o ro d n e w zm o cn ien ie k o n trasto w e, a także taka sam a reak cja na zastosow ane leczenie pozw a
la p rzyjąć, iż ch arak ter tej zm iany był tak i sam , ja k zm ia
ny w okolicy podw zgórzow o-przysadkow ej. Autorzy tego d o n iesien ia n ie sp o tk a li d o ty ch cz a s w p iśm ie n n ictw ie ta k iej koegzystencji.
Podsum owanie
Cechy lim focytarnego zapalenia przysadki w obrazach MR n ie są w y starczająco sw o iste aby p ostaw ić jed n ozn aczn e rozpoznanie na ich podstaw ie, chociaż sym etria przysadki i stru k tu r sąsiednich łącznie z naciekiem , bardzo silne, je d norodne w zm ocnienie kontrastow e zm iany i b rak d estru k
cji siodła tureckiego pow inny skłonić do uw zględnienia tej patologii w rozpoznaniu różnicow ym , dlatego też należy p am iętać, iż w odpow iednim ukieru nkow an iu rozpozna
nia, bardzo dużą rolę odgryw ają dane kliniczne zaw arte na skierow aniu do badania.
Pol J R adiol, 2 0 0 6 ; 7 1 (1 ): 1 1 4 -1 1 9 L ym p h o cy tic in fu n d ib u lo -n e u ro h y p o p h y s itis (LIN H ).,
P iśm iennictw o:
1. Goudie RB, Pin k erton PH: A nterior hypoph ysitis and H ashim oto's disease in a w om an. J Pathol B acteriol, 1962; 83: 5 8 4 -5 8 5 . 2. B u xton N, R o bertson I: Lym p hocytic and g ran u locy tic hypophysitis:
a single ce n te r exp erience. B r J Neurosurg, 2 0 0 1 ; 15: 2 4 2 -2 4 6 . 3. Leung GK, Lopes MB, Thorner MO et al: Prim ary hypophysitis: a single
center experience in 16 cases. J Neurosurg, 2004; 101: 26 2 -2 7 1 . 4. Caturegli P, N ew sch affer C, Olivi A et al: A utoim m une hypophysitis
http://w w w .edrv.endojornals.org (accessed 0 5 .01.2005),
5. Saito T, Yoshida S, Nakao K et al: Chronic hypern atrem ia associated w ith inflam m ation o f th e neurohypophysis. J Clin E ndocrinol M etab,
1970; 3 1 : 3 9 1 -3 9 6 .
6. N u ssbaum CE, O kaw ara SH, Ja c o b s LS: Lym p hocytic hypophysitis w ith involvem ent o f the cav ern o su s sinus and hypothalam us.
N eurosurgery, 1991; 28: 4 4 0 -4 4 4 .
7 . Tam aiya A, S aek i N, M izota A: Lym p hocytic in fu n dibulo-neurohypo- ph ysitis associated w ith re cu rre n t optic n eu ritis. B r J Neurosurg 2 0 0 1 ; 1 5 :1 8 0 -1 8 3 .
8. Z gliczyński W, Słow iń ska-S rzed n iecka J , Zgliczyński W i w sp:
Zm iany n aciekow o-zap aln e podw zgórza i przysadki. E ndokrynol Pol, 2 0 0 0 ; 51: 3 0 5 -3 1 5 .
9. Z gliczyński W, B rzeziń sk i J , B rzeziń ska A i w sp : W yższość rezonansu m agnetycznego (M RI) nad tom ografią kom pu terow ą (CT) w u jaw n ian iu przyczyn nied oczynności przysadki. E ndokrynol Pol,
1992; 4 3 : 2 1 0 -2 2 1 .
10. Z gliczyński W, Zdunow ski P F iju th J i w sp : M oczów ka p rosta ja k o p ierw szy ob jaw germ inom a centralnego układu nerw ow ego (CUN).
E ndokrynol Pol, 2 0 0 2 ; 53(4): 4 4 7 -4 5 7 .
11. Fehn M, B e tten d o rf M, Ludecke DK et al: Lym p hocytic hypophysitis m asking a su p rasellar germ inom a in a 12-year-old girl. A case report.
P itu itary, 1999; 1: 3 0 3 -3 0 7 .
12. H am a S, A rita K, Tom inaga A e t al: Sym ptom atic R a th k e's cle ft cyst coexistin g w ith c e n tra l diabetes insipidus and hypophysitis: case rep ort. En d ocr J , 1999; 4 6 : 1 8 7 -1 9 2 .
13. P u ch n er M J , Lu decke DK, S aeg er W: T he a n te rio r p itu ita ry lobe in p a tie n ts w ith c y s tic c ran io p h ary n g io m as: th re e c a se s of a s so c ia te d ly m p h o c y tic h yp op h ysitis. A cta N e u ro ch iru rg ica , 1994;
12 6 : 3 8 -4 3 .
14. M cConnon JK , Sm yth HS, H orvath E : A case o f sp arsely granulated grow th horm one cell adenom a associated w ith lym phocytic hypophysitis. Jo u rn a l o f E n d ocrinological In vestig atio n , 1991; 14:
6 9 1 -6 9 6 .
