Standardy opieki pielęgniarskiej chorego nieprzytomnego

(1)

Maria Kózka, Helena Paluch

Wprowadzenie

Stan nieprzytomnościjestnastępstwem bezpośredniego uszkodzenia mózgu (pierwotne zaburzenie przytomności) lub powstaje w przebiegu zatrucia oraz chorób ogólnoustrojowych i narządowych (wtórne zaburzenie przytomności).

Pielęgnowanie chorego zgodnie z opracowanymi standardami może zmniej szyć występujące zaburzenia w stanie przytomności i czynnościach wegetatyw nych oraz usunąć stan zagrożenia życia.

Standard I

Temat: Stan zagrożenia życia

Grupaopieki: Każdy chory nieprzytomny w oddziale intensywnejopieki Oświadczenie standardowe: Intensywny nadzór umożliwia szybkie rozpo znanie u choregozagrożenia życiai zapobiegnie jego rozwojowi.

Uzasadnienie: Rozwijająca sięw stanachutraty przytomności ciasnotaśród- czaszkowaprowadzi do zakłócenia funkcji mózgowych ośrodków krążenia,"ocT- dychania,termoregulacji itp., wywołując stan zagrożeniażycia chorego. Zapew

nienie pacjentowi nieprzytomnemu intensywnego nadzoru umożliwia szybieroz

poznanie rozpoczynających się zaburzeńi przywrócenie stanu równowagi funkcji organizmu.

(2)

36 STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

Kryterium struktury

1. Każdy chorynieprzytomny przebywaw oddziale intensywnej terapii i ma dokumentację, która umożliwia ciągłe nanoszenie danych z obserwacji bezpo

średniej, z dokonywanychpomiarów czynnościżyciowych (tętno,ciśnienie tętni cze krwi, oddech, temperatura)oraz wyników badań diagnostycznych i specjali stycznych.

2. Oddział wyposażony jest wsprzęt zapewniający nadzór przyrządowy: kar- diomonitory przyłóżkowe, pulsoksymetry, elektrody, stetoskopy, aparaty do po

miaru ciśnienia tętniczego krwi, termometry lekarskie, cewniki Foleya, zestawy dogodzinowejzbiórki moczu.

W oddzialesą dostępne procedury postępowania pielęgniarskiego (np. założe

nie cewnika,podłączenie do kardiomonitora itp. ).

3. Za opiekę nad pacjentem jest odpowiedzialna pielęgniarka, która ukończyła specjalizację z pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Pielęgniarka zna:

• przyczyny utratyprzytomności;

• zagrożenia wynikające z utraty przytomności;

• objawy świadczące o stanie zagrożenia życia (zestrony układukrążenia, od

dechowego,termoregulacji itp. ).

Pielęgniarka umie:

• dokonać oceny stanu klinicznego chorego;

• ocenićstan przytomnościchorego wedługskali Glasgow;

• prowadzićobserwacjęchoregobezpośrednią i przyrządową;

• obsługiwać sprzęt monitorujący i interpretować parametryczynności życio

wych.

4. Członkowie zespołuterapeutycznego korzystają ze wspólnej dokumentacji chorego i dokonują wymiany informacji o jego stanie zdrowia.

Kryteriumprocesu

1. Pielęgniarka przygotowuje elektrody, sprzętdo ogolenia klatki piersiowej, pastę przewodzącą.

2. Ocenia konieczność ogoleniaklatki piersiowej chorego, zakłada elektrody w tzw. odprowadzeniu trójpunktowym(czerwone, czarne, żółte), podłącza chore go dokardiomonitoraprzyłóżkowego.

3. Ocenia częstości oddechów z zastosowaniem elektrod EKG, dokonuje po miaru ciśnienia tętniczegokrwi, pulsoksymetrii, pobiera krew na oznaczenie ba

dańbiochemicznych.

4. Zakłada cewnik do pęcherza moczowego w celu monitorowania diurezy (wgprzyjętejprocedury postępowania).

5. Pielęgniarkaoceniastan kliniczny choregow zakresie:

•ośrodkowego układu nerwowego: stan przytomności (wg skali Glasgow), drżenia,prężenia,drgawki, niedomykalność powiek, zaburzenia czucia,ruchu;

•układu oddechowego (częstość, rytm, głębokość oddechu, wysiłek przy od

dychaniu; zaciąganie dołków nadobojczykowych i skurcz mięśni mostkowo- obojczykowo-sutkowych podczas wdechu, stridor lub świsty);

(3)

• układu krążenia, dokonując: pomiaru tętna (częstość, rytm, napięcie); po miaru ciśnienia tętniczego krwi (przestrzegając zasady pomiaru, tj. dobierając właściwą szerokośćidługośćmankietu,czas wypuszczania powietrza zmankietu 20-30 s, częstość dokonania pomiaru ^nie częściej niż co 2 min), obserwacjT kończyn górnych i dolnych w kierunku rozpoznaniaobrzęków ^rozmiar, syme

tria), obecnościżylaków izmian skórnych;

•skóry i błon śluzowych (zabarwienie, temperaturę, napięcie, wilgotność, występowanie zmianpatologicznych);

•układu kostno-mięśniowo-stawowego (zakres ruchów w stawach, znie kształcenia,napięcie mięśniowe,przykurcze).

6. Wynikipomiarów i obserwacji zapisujew dokumentacji chorego.

7. Pielęgniarka wspólnie z lekarzem analizuje uzyskane wyniki i naich pod

stawie ustalazagrożenie życia oraz planuje i realizuje działania ukierunkowane na zmniejszenie bądź likwidacjęwystępujących zagrożeń.

Kryterium wyniku

Stosowany intensywny nadzórstanu klinicznego chorego umożliwił:

• wczesne wykrycie odchyleń wfunkcjonowaniuorganizmu;

• ustalenie planuopieki ukierunkowanegona zmniejszenie lub zlikwidowanie zagrożeń życia.

Standard II

Temat:Drożnośćdróg oddechowych

Grupaobjęta opieką: Chory nieprzytomny bezobjawów niewydolności od dechowej

Oświadczenie standardowe: Chory nieprzytomny ma zapewnioną drożność drógoddechowych.

Uzasadnienie: U chorego nieprzytomnego występuje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, uwarunkowane występowaniem hipoksji i zmniejszeniem napięcia mięśni (powodujące opadanie żuchwy, zapadanie języka)oraz ograni

czeniem samooczyszczania drógoddechowych.

" Kryterium struktury

1. W oddziale jestsprzęt i materiały potrzebne do przywrócenia i utrzymania drożności dróg oddechowych (rurki ustno-gardłowe, nosowo-gardłowe, ssaki ele

ktryczne lubpróżniowe, laryngoskopy z łyżką prostą i zakrzywioną, komnituba, rurkiintubacyjne,tracheostomijne, cewniki doodsysania).

2. Pielęgniarkamawiedzę z zakresu:

• anatomii i fizjologii układu oddechowego;

• rozpoznawania i zapobiegania niedrożnościdróg oddechowych;

• bezpiecznego ułożenia chorego nieprzytomnego;

• zasad mechanicznego odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego.

(4)

3. Pielęgniarka umie:

•ocenić drożność dróg oddechowych;

• założyć rurkęustno-gardłową lubnosowo-gardłową,awsytuacjizagrożenia życia także rurkę intubacyjną;

• wykonać toaletę drzewa oskrzelowego iocenić jejskuteczność.

4. W oddziale jestsprzętdo wykonania toaletydrzewaoskrzelowego:

• ssakelektryczny lub próżniowy, cewniki jednorazowego użycia do odsysa

nia z zaokrąglonymkońcem i otworami bocznymi o różnej średnicy (od 12-18 Charr. );

• sól fizjologiczna,jałowe rękawiczki, strzykawka z solą fizjologiczną, aparat Ambu, stetoskop, łącznik Y, dostęp tlenu, woreknazużytemateriały.

5. Oddział mamożliwośćoznaczeniabadań gazometrycznych.

6. W oddziale są procedury postępowaniapielęgniarskiego: ułożeniachorego wpozycji bocznej ustalonej, zakładania rurki ustno- lubnosowo-gardłowej,rurki intubacyjnej, toalety drzewaoskrzelowego, wykonaniagazometrii (patrzproce

dury).

7. Dokumentacja chorego umożliwia zapis działań udrożniających drogi od

dechowe.

Kryteriumprocesu

1. Pielęgniarkakontrolujejamę ustną i ją oczyszcza.

2. Układa chorego wpozycji płaskiej z zastosowaniemrękoczynu polegające go na uniesieniu żuchwy oraz odgięciu głowy do tyłu i założeniu rurki ustno- gardłowej lub układa chorego w pozycjibocznej ustalonej (patrz procedury).

3. Przygotowujezestaw do intubacji i asystuje w jej wykonaniu, a w sytuacji zagrożenia życia pielęgniarka - specjalistkawykonujejąsamodzielnie.

4. Pielęgniarkaprzygotowuje sprzęt do wykonania toalety drzewa oskrzelo

wego:

• indywidualnie dla każdego chorego ustala częstość jej wykonania;

• informuje chorego ozamierzonym działaniu;

•zabieg wykonuje przy współpracydrugiej osoby;

• przedodsysaniemoklepuje klatkę piersiową chorego;

• najpierw oczyszcza jamę ustną i nosową, abyw czasie otwarcia balonu usz czelniającego rurkę, zapobiecspłynięciu wydzieliny do tchawicy;

• kontroluje skuteczność odsysania, osłuchując stetoskopemszczyty i podsta

wyobupłuc chorego;

•u chorego z rurką intubacyjną kontroluje umiejscowienie i umocowanie rur

ki.

5. Pielęgniarka pobiera krew do badań gazometrycznych (patrz procedura).

6. Pielęgniarkana bieżąco dokonuje zapisu w dokumentacji chorego: godziny odsysania,wygląduwydzieliny, zapachu, ilości, reakcji chorego, parametrów ciś nienia krwi, tętna ioddechów.

(5)

1. Wydzielina z dróg oddechowych została usunięta, zapewniając ich droż ność.

2. Chory jest spokojny, a jegooddech stabilny.

3. Wyniki badań gazometrycznychsą wnormie.

Standard III

Temat:Dostarczenieindywidualnegozapotrzebowania na substancje od żywcze

Grupaopieki: Chory nieprzytomny żywionydożołądkowo

Oświadczenie standardowe: Karmienie chorego przez zgłębnik zapewnia pokryciedobowego zapotrzebowania na niezbędne substancje odżywcze.

Uzasadnienie: Chorynieprzytomny zewzględu nazaburzenia połykania, od żywianyjest przez zgłębnikżołądkowy z uwzględnieniem indywidualnego zapo trzebowania na substancje odżywcze.

1. Oddziałwyposażonyjest w zgłębniki do żywienia (miękkie poliwinilowe, wymieniane co 7-10dni), poliuretanowe (wymieniane co 6 tyg. ), stetóSkOpTkor- ki do zewnętrznego zabezpieczenia zgłębnika, podkła3y~iub serwetki, lejek, strzykawki o pojemności 50 lub 100ml, pompy do żywienia, zestawy dożywie nia, gotowe mieszanki odżywcze, plaster,nożyczki.

2. Pielęgniarka zna:

• zasady żywienia dożołądkowego;

• technikę karmienia przez zgłębnik żołądkowy;

• powikłania żywienia dożołądkowego.

• założyć zgłębnik żołądkowy;

•ocenić umiejscowieniezgłębnika;

•regulować szybkość przepływu podawanej mieszanki, zależnie od stosowa nejmetody;

•pielęgnować chorego z założonym zgłębnikiem żołądkowym.

4. Pielęgniarka ma dostęp do procedur sztucznego karmienia oraz literatury związanej ztym tematem.

5. Oddział ma możliwość wykonania badań biochemicznych oceniających stanodżywienia.

6. W oddziale są środki do pielęgnacji jamyustnej: borakszgliceryną, gaziki, rękawiczki,krem natłuszczający, latarka.

7. Pielęgniarka zna niebezpieczeństwa ograniczenia ruchów w stawie żu chwowym, umie wykonać masaż mięśni żwaczy-w tym zakresiewspółpracuje z rehabilitantem.

(6)

Kryterium procesu

1. Pielęgniarkawraz zlekarzem ustala metodężywienia chorego:

•ciągły wlewmieszanki pokarmowej; _ _

•przerywanapodażpokarmuw ciągu 1 godz.4x dziennie lub I

•metoda porcji(podawanie jednorazowo 250 ml ze strzykawki), \

2. Pielęgniarka przygotowuje zestaw do żywienia, wybiera dTUgę założenia zgłębnika (usta, nos) wzależnościod wskazań.

3. Zakłada zgłębnik wg przyjętej procedury pielęgniarskiej, kontroluje jego umiejscowieniew żołądku, stosującjedną z metod:

• zaaspirowanietreści pokarmowej;

• osłuchanie stetoskopem nadbrzusza podczas wprowadzenia 10 mlpowietrza (następnie usuwa powietrze z żołądka); ... ..

•zanurzeniekońcazgłębnikaw wodzie (gdy jest wtchawicy, wydobywająsię pęcherzyki powietrza).

4. Pielęgniarka obserwuje chorego(kolor skóry, kaszel, pobudzenie psychoru

chowe).

5. Przed każdym karmieniemkontroluje: zaleganietreści żołądkowej,tempe- raturępodawanego pokarmu(maks. 30°C).

S. Przygotowujezestaw do żywienia i podaję przez niego pokarm (zestawwy mienia co 24 godz.) lub nabiera pokarm do strzykawki, podaję go do żołądka, przestrzegając obowiązującej szybkości (100 ml pokarmu podaję ze strzykawki w ciągu 5-10 min,przez zestaw 10-15min, aprzez pompę wciągu 1 godz.).Leki dobrze roztarte podaję do mieszanki. Po skończeniu karmieniakażdorazowoprze płukuje zgłębnik ok. 20-30 ml wody, zewnętrzny koniec zgłębnika zabezpiecza korkiem.

7. Wykonanekarmienie odnotowuje w dokumentacji chorego (ilośćpodanej mieszanki, leki, zaobserwowanezmiany).

8. Pobiera krew do badań biochemicznych.

9. Kontroluje latarką czystośćjamyustnej, zalegającątreśćodsysa, jamę ustną pędzluje boraksem z gliceryną, wargi przemywa wodą i natłuszcza kremem, zmienia umocowaniezgłębnika.

10. Kontroluje choremu ślinianki przyuszne i 5 x dzienniewykonuje bierne ruchy żuchwą oraz masaż mięśni żwaczy.

Kryteriumwyniku

1. Zgłębnik założony jest do żołądka.

2. Nie zaobserwowano powikłań karmienia(biegunki, wymiotów, krwawień z przewodupokarmowego).

3. Chory otrzymujedobowe zapotrzebowanie składników odżywczych.

4. Stan nawodnienia choregoprawidłowy, skóra, śluzówki napięte, wilgotne bez zmian patologicznych.

5. Wyniki badań biochemicznych są w normie (poziom białka, elektrolitów,

hematokryt). ... .. ...

6. Błona śluzowa jamy ustnej różowa, bez cech zapalnych, nalotów, osadu, pęknięć.

7. Ślinianki przyuszne bez obrzęku.

(7)

Standard IV

Temat: Utrzymanie skóryi śluzówek w czystości Grupa opieki: Każdy chory nieprzytomny

Oświadczenie standardowe: Kompensacyjny system opieki pozwala utrzy

maćskórę i śluzówki chorego w czystości.

Uzasadnienie: Stan utraty przytomności uniemożliwiachoremu dbanie ohi

gienęciała ibielizny.

1. Oddziałwyposażony jest w:

• bieżącą wodę, miski, środki czystościowe, ręczniki, dzbanek, ściereczki, podkłady, watę, kremy, szampon,opatrunki OpSite, spirytus.

2. Pielęgniarka ma dostęp do procedur postępowania pielęgniarskiego(toalety całego ciała, toaletyjamy ustnej, mycia głowy,zmianybielizny pościelowej, pie lęgnacji wkłucia).

3. Pielęgniarka zna:

• zasady wykonania toalety ciała,jamyustnej, oczu, uszu;

• zagrożenia wynikające zbraku higieny osobistej chorego;

• powikłania występujące przy braku oczyszczania gałek ocznych.

4. W oddziale sąśrodki do pielęgnacji gałek ocznych: jałowe gaziki, jałowe rękawiczki, woda destylowana,maścidooka, szkiełka zegarkowe.

5. Zespół oddziału współpracuje zokulistą.

1. Pielęgniarka wykonuje 2 x dziennie toaletę całego ciała oraz toaletę czę

ściową wzależności odpotrzeby.Skórę dokładnieosusza,smaruje kremem natłu szczającym i oddziela watą miejsca narażone na odparzenia (pod pachami, pod piersiamiu kobiet,worekmosznowyu mężczyzn).

2. Pielęgnuje jamę ustną (wg procedury).

3. Systematycznie oczyszczanos za pomocą urządzeniaodsysającego, zakra pia solą fizjologiczną co 2-3 godz. oraz wprowadza wacikiem olejekparafinowy co 8 godz.

4. RażUziennie oczyszcza przewód słuchowyzewnętrzny z woskowiny.

5. Codziennie kontrolujestopy i ewentualnie usuwazrogowaciałynaskórek.

6. Bieliznę osobistąi pościelową zmienia codziennie i w razie potrzeby. Raz w tygodniu kontroluje czystość i długość paznokci oraz myje głowę choremu w łóżku.

7. Używając wody destylowanej i sterylnych gazików, przemywa oczy ru

chem w kierunku od zewnętrznego do wewnętrznego kątaoka. Zakłada opatru

nek ze szkiełkiem zegarkowym.

8. W przypadku sklejonych powiek przed rozpoczęciem oczyszczania oka (dla zmiękczenia wydzieliny)nakilka minut zakłada wilgotny ciepłyokład.

9. Raz wtygodniu planujekonsultację okulisty istosuje się do jegozaleceń.

(8)

Kryteriumwyniku

1. Skóra choregojest czysta, natłuszczona,bezodparzeń.

2. Skóragłowy i włosy czyste,bez łupieżu i stanu zapalnego, paznokcie krót kie, czyste.

3. Śluzówki jamy ustnej wilgotne, bez nalotów, osadu iowrzodzeń.

4. Ucho zewnętrzne czyste. Przewody nosowe drożne, śluzówkawilgotna, bez cech stanu zapalnego, krwawieńi owrzodzeń.

5. Spojówki oczu różowe, bez cech zapalnych i wydzieliny ropnej. Powieki nie sklejone.

Standard V

Temat: Zapobieganie powikłaniom unieruchomienia Grupa opieki: Każdy chory nieprzytomny

Oświadczenie standardowe: Zabiegi pielęgnacyjne zmniejszają bądź likwi dują ryzykowystąpienia powikłań zunieruchomienia.

Uzasadnienie: Długotrwałeunieruchomieniechorego w łóżku, spowodowa ne zaburzeniem przytomności, wywiera negatywny wpływ na funkcjonowanie wszystkich układów organizmu. Następstwem długotrwałego braku aktywności ruchowej jestniebezpieczeństwowystąpienia różnorodnych powikłań (odleżyny, choroba zakrzepowo-zatorowa, przykurcze mięśniowe, zniekształceniastawowe, osteoporoza, zaparcia i zakażenia dróg moczowych). Wczesne rozpoczęcie usprawniania chorego zmniejsza następstwa unieruchomienia, a tym samym przeciwdziaławystąpieniuwymienionych powikłań.

Kryteriumstruktury 1. Pielęgniarka zna:

•następstwadługotrwałego unieruchomienia chorego;

•zasady przeciwdziałaniaskutkom unieruchomienia.

•ułożyć chorego w pozycji fizjologicznej;

• wykonać ćwiczenia bierne ruchowe;

• wykonać masażbrzucha i kiszki stolcowej;

• wykonać wlew doodbytniczy;

• ocenić ruchomośćstawów;

• ocenić napięcie mięśniowe;

• rozpoznaćobjawychoroby zakrzepowo-zatorowej;

• ocenić ryzyko wystąpieniaodleżyn i zapobiegać wystąpieniu odleżyn;

• założyć opaskę elastyczną lub pończochyprzeciwżylakowe;

•wykonać ucisk podudzia.

(9)

3. W oddziale są procedury postępowaniapielęgniarskiego (przemieszczania chorego, toalety ciała,zakładania cewnikado pęcherza moczowego,cewnika ze- wętrznego).

4. Oddział wyposażony jestw sprzęt: aparatdo pomiaru ciśnienia tętniczego krwi lubaparatpneumatyczny,centymetr,opaski elastyczne, pończochy przeciw- żylakowe, wałki,poduszki, kliny, materace przeciwodleżynowe, środki dopielęg nacji skóry, parafina, zioła przeczyszczające, czopki Bisacodylu, sprzętdo wlewu doodbytniczego, pampersy, cewnikizewnętrznej

5. W oddziale jest zatrudniony rehabilitant, który współpracuje z zespołem oddziału.

6. W dokumentacji jest możliwość zapisu obserwacji objawów choroby zakrzepowo-zatorowej, profilaktyki odleżyn, zniekształceń w stawach, przykur

czów mięśniowych, infekcji drógmoczowych.

1. Pielęgniarka układachorego w pozycji fizjologicznej:

• kończyny górne ułożone powyżej tułowia,ramiona odwiedzione pod kątem 90°, nadgarstkowy staw w zgięciu grzbTelówyS dłoni, palce w lekkim półzgięciu, kciuk wopozycji do palca wskazującego;

• kończyny dolne uniesione o20°,stawy biodrowe i kolanowe zgięte pod ką tem 5-10", stopa w zgięciu grzbietowym,w pozycji zerowej.

2. Pielęgniarkazmienia pozycję co 0, 5-2 godzin. Przy każdorazowej zmianie pozycji wykonuje 5-10 ruchów w pełnym zakresie, w każdym stawie, w każdej płaszczyźniezdociskiem na każdy staw (zwiększa to wydzielanie substancji ma ziowej). Wykonuje masaż kończyn dolnych. Aparatem do pomiaru ciśnienia lub pneumatycznym uciska podudzie chorego 4 x dziennie, każdorazowo po 2 min.

Nakończynach dolnych kontroluje kolor skóry,temperaturę.

3. Codzienniemierzy obwód kończyn dolnych,a u choregoz żylakami zakła daopaski elastyczne lub pończochy przeciwżylakowe,zaczynając od części dys- talnych. Rodzaj kompresji ustalazchirurgiem naczyniowym.

4. U chorych leczonych środkami trombolitycznymi obserwuje krwawienia do śluzówek, skóry,przewodu pokarmowego.

5. Okresowo pobiera krew do kontroli poziomuhematokrytu, białka, wapnia orazoznaczeniaukładukrzepnięcia.-"

• 6. Zakładachoremu cewnik zewnętrznylub pampersy,a okresowo cewnikFo- leya (postępuje zgodnie z procedurą postępowania).

7. Okresowo kontroluje zaleganie moczu.

8. Obserwuje cechy makroskopowe moczu (barwę, zapach, przejrzystość) wkierunku wczesnegowykrycia infekcji.

9. Systematycznie pobiera mocz do badań laboratoryjnych (ogólnego lub wrazie potrzeby bakteriologicznego).

10. Uwzględnia indywidualnie dla każdego choregopodaż białka, błonnika, wapnia, wit. C oraz wody:

• między posiłkami (przez zgłębnik) podaję choremu soki owocowe (jabłko, marchew,jagody);

(10)

• na czczo podaję 15 g oleju parafinowego, a wieczorem napar z ziół prze

czyszczających;

• wykonuje masaż: powłok brzusznych ruchamiokrężnymi, rozpoczynającod strony prawej do lewej orazmasaż kiszki stolcowej. Przy braku wydalania wyko

nuje wlew przeczyszczający lub podaję czopek Bisacodylu.

11. Ustala wspólnie z rehabilitantem plan wykonywania ćwiczeń ruchowych biernych, kontynuuje go w godzinach popołudniowych i nocnych.

12. Wyniki obserwacji i pomiarówzapisuje wdokumentacjichorego.

1. Kończyny dolne bezcech stanuzapalnego.

2. Ruchomość w stawach prawidłowa.

3. Temperatura ciaław normie.

4. Skóra choregojest czysta, sucha,bezzaczerwienienia.

5. Mocz makroskopowo i mikroskopowo bezzmian.

6. Poziombiałka, wapnia, wit. C,hematokrytu,układ krzepnięciawnormie.

7. Chory oddaje stoleccodziennie.

Standard VI

Temat: Zapewnienie potrzeby bezpieczeństwapsychicznego Grupa opieki: Chory nieprzytomnyi jegorodzina

Oświadczenie standardowe: Chory nieprzytomny ma zapewnione bezpie

czeństwo, arodzinajest włączona do bezpośredniejopieki nadnim.

Uzasadnienie: Dotychczasowebadania naukowe nie ustaliły granicyzniesie

niapercepcji słuchowej,bólowej,dotykowej w stanachzaburzenia przytomności, stąd obowiązuje zasada traktowania chorego nieprzytomnego jakow pełniodbie

rającegowrażenia zmysłowe. W opiece nad chorym istotną rolę może pełnićjego rodzina, która uzyskapotrzebne wsparcie.

1. Pielęgniarka wie opotrzebie kontaktu psychicznego zchorym.

2. Pielęgniarkazna:

• rodzajewsparcia;

• metody nawiązania i utrzymania kontaktu emocjonalnego z chorym (wer

balnegoi pozawerbalnego).

3. Pielęgniarkaumie:

• ocenićreakcje emocjonalne członków rodziny;

•udzielić rodzinie wsparcia.

1. Pielęgniarka jest staleobecna przychorym, informujegoo każdym zamie rzonym działaniu.Mówi spokojnie, krótkimi zdaniami.

(11)

2. Ocenia reakcje chorego na ból. Wszystkie czynności wykonuje delikatnie, ciepłymi dłońmi,wykluczając ruchy nagłe,wstrząsanie chorymiłóżkiem.

3. Unika intensywnego oświetlenia i głośnych rozmów. Sprawdza ułożenie i wygodę chorego.

4. Nawiązuje z nim kontakt pozawerbalny(trzymanieza rękę, głaskanie),za

pewnia go o ciągłym nadzorze i bezpieczeństwie. Nie rozmawia przy chorym o jego staniei zagrożeniach.

5. Ocenia rekcje emocjonalne członkówrodziny.

6. Ocenia możliwości udzielania przezrodzinę wsparcia choremu (emocjonal nego i instrumentalnego). Wyjaśnia jej konieczność wykonywanych zabiegów pielęgnacyjnych u chorego, uczy ich wykonywania. Informuje opotrzebie mó

wienia do chorego, czytania mu książek, informowania go o pozytywnych zda rzeniach rodzinnych,umożliwienia mu słuchania preferownej przez niego muzy

ki.Wyjaśnia potrzebęokazywania mu miłościi czułości (dotykanie, tulenie,cało

wanie). Umożliwia członkom rodziny rozładowanie napięcia emocjonalnego (aktywne słuchanie, zachęcaniedo swobodnego wyrażania myślii uczuć).

7. Pielęgniarka udzielawsparciaemocjonalnego i informacyjnego członkom rodziny chorego (okazywanie życzliwości, zrozumienia, chęci pomocy, załatwia niespraw urzędowych).

1. Rodzina jest usatysfakcjonowana opieką szpitalną nadchorym.

2. Jej reakcje negatywne(lęk,depresja, złość) obniżyły się.

3. Rozumie potrzebę i umie nawiązywać kontakt emocjonalny z chorym, oka zywać mu pozytywne emocje.

4. Jestzaangażowanawbezpośrednią opiekę nadchorym.

BIBLIOGRAFIA

1. Deja A., Szawłowski K.: Zapobieganie następstwom unieruchomienia u obłożnie chorych.

Postępy Rehabilitacji, T. IX, 1995, z. 2, s. 9-18.

2. Dison N.: Technika zabiegów pielęgniarskich. PZWL, Warszawa 1995.

3. Marino P. L.: Intensywna terapia (wyd. polskie pod red. Kiiblera A. ). Urban & Partner, Wrocław 1994.

4. Schuster H. P., Pop T., Weilemann L. S.: Kompendium intensywnej opieki medycznej łącznie z zatruciami. PZWL, Warszawa 1994.

5. Swearingen P. L.: Nursing procedures and guidelines. Addison-Wesley Publishing Company, 1994.

6. Szawłowski K. i in.: Zasady postępowania fizjo- i psychoterapeutycznego w oddziałach in

tensywnej opieki medycznej. Pol. Tyg. Lek., 1981, 36, 10, s. 393-395.