Zagrożenie zawodowe anestezjologów w dobie pandemii COVID-19
Magdalena Anna Wujtewicz, Anna Dylczyk-Sommer, Aleksander Aszkiełowicz, Jan Stefaniak, Szymon Zdanowski, Radosław Owczuk
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska
Informacje uzyskane po fali zakażeń wirusem SARS-CoV w 2003 r. pokazały, że ryzyko zakażenia jest większe w grupie osób przeprowadzających in- tubację tchawicy i jest ono prawdopodobnie większe u prowadzących wentylację ręczną przed intubacją, wykonujących tracheostomię oraz u prowadzących wentylację nieinwazyjną w porównaniu z ryzykiem u pozostałego personelu medycznego [1]. Na pod- stawie danych dotyczących pandemii SARS-CoV-2 można wnioskować, że pomimo dużego narażenia na zakaźny aerozol, śmiertelność wśród anestezjolo- gów i lekarzy oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii jest relatywnie mała w stosunku do innych specjalności czy też całości personelu medycznego.
W jednym z wczes nych opracowań z Wuhan, opar- tych na informacjach dotyczących pierwszych 138 pacjentów z COVID-19, 29% zakażonych stanowił personel szpitala, ale spośród tej grupy jedynie 5%
(2 przypadki) to pracownicy oddziałów intensywnej terapii, a 17,5% zakażonych pracowników medycz- nych (7 przypadków) pracowało na oddziale ratun- kowym [2]. W początkowej fazie pojawiania się za- paleń płuc o etiologii SARS-CoV-2 w szpitalu Tongji w Wuhan zakażeniu uległy 4 osoby przeprowadzają- ce znieczulenie (ang. anaesthesia providers), z czego
Anestezjologia Intensywna Terapia 2020; 52, 5: 404–414 Otrzymano: 25.11.2020, zaakceptowano: 07.12.2020
dwie zaraziły się w pracy. Od czasu wprowadzenia zasad ochrony osobistej w styczniu 2020 r. do czasu opublikowania cytowanego artykułu (26.03.2020 r.) żadna kolejna osoba zaangażowana w udzielanie świadczeń w zakresie anestezji nie uległa tam zaka- żeniu [3].
Na podstawie danych dotyczących zgonów leka- rzy z powodu COVID-19 dostępnych w Internecie do 15 kwietnia 2020 r. Ing i wsp. [4] opublikowali raport dotyczący 254 zmarłych na całym świecie lekarzy.
Anestezjolodzy stanowili 2,4% zmarłych, podczas gdy lekarze rodzinni (ang. general practitioners) i le- karze stanów nagłych (ang. emergency room doctors) – aż 42,1%. Za główną przyczynę zgonów uznano brak wystarczającego zabezpieczenia w środki ochrony osobistej.
Do połowy października 2020 r. we Włoszech z powodu COVID-19 zmarło 181 lekarzy – czynni zawodowo anestezjolodzy i „intensywiści” stanowili 4,4% [5]. Z kolei w Rosji i byłych republikach radziec- kich spośród 859 zmarłych wszystkich pracowników służby zdrowia co najmniej 54 lekarzy to anestezjo- lodzy i „reanimatorzy” (6,3%) – trzeba zaznaczyć, że są to dane nieoficjalne, publikowane przez bliskich zmarłych na dedykowanej stronie internetowej [6].
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Magdalena A. Wujtewicz, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska, e-mail: magwuj@gumed.edu.pl Abstract
According to the Occupational Safety and Health Administration of the Department of Labor of the United States, the exposure risk for anaesthesiologists working with COVID-19 patients can be classified as high or very high. This is mostly due to fact that the anaesthesiologists work in close contact with patients’ airways, and the aerosol-gen- erating nature of some procedures they perform. Fortunately, despite the occupational hazard, the incidence of COVID-19 among anaesthesiologists and intensivists remains relatively low. Current evidence suggests that the majority of SARS-CoV-2 infections in this group were either contracted outside of the work environment or can be attributed to personal protective equipment (PPE) malfunction. This article focuses on different aspects of anaesthesiologists’ safety, risks connected with different clinical scenarios and procedures, issues related to testing and screening, as well as modifiable and non- modifiable risk factors for severe illness or from COVID-19. This analysis is accompanied by a review of guidelines dedicated to mitigating said risks. Educating the personnel, introducing appropriate procedures, and proper utilisation of PPE are essential to the safety of all parties involved in hospital care, particularly those with significant exposure risk.
Key words: COVID-19, SARS-CoV-2, exposure risk, anaesthesiologist
W Polsce także nie ma oficjalnych danych od- nośnie do śmiertelności wśród anestezjologów, ale 2 listopada 2020 r. w prasie medycznej ukazał się artykuł powołujący się na informacje otrzymane z resortu zdrowia, według których w Polsce zmar- ło 16 lekarzy; nie podano podziału na specjalności.
Nie podano również, czy do zakażeń doszło w czasie pełnienia obowiązków zawodowych czy poza miej- scem zatrudnienia [7].
Niniejsze opracowanie ma na celu przybliżenie problemu narażenia lekarzy anestezjologów zapew- niających świadczenia z zakresu anestezjologii i in- tensywnej terapii na zakażenie wirusem SARS-CoV-2 oraz przypomnienie zasad bezpiecznej pracy w tych warunkach.
RÓŻNE DROGI TRANSMISJI WIRUSA SARS-COV-2 A NARAŻENIE ANESTEZJOLOGA
Głównymi drogami szerzenia się wirusa SARS- CoV-2 są droga kropelkowa i powietrzna i jedno- cześnie to one stanowią największe zagrożenie dla anestezjologa. Mniej istotna, choć nie do pominięcia ze względu na przebywanie w otoczeniu zakażonego pacjenta, jest droga powierzchniowo-kontaktowa [8].
Wytyczne Wydziału Bezpieczeństwa i Zdrowia Za- wodowego Departamentu Pracy USA (Occupatio- nal Safety and Health Administration of Department of Labor of United States – OSHA) [9] wyróżniają cztery gradacje ryzyka zakażenia SARS-CoV-2: małe, średnie, duże i bardzo duże. Anestezjolog pracujący z chorymi z COVID-19 jest narażony w stopniu du- żym (kontakt z chorym w warunkach bez tworzenia się aerozolu) i bardzo dużym (udział w procedurach prowadzących do powstania aerozolu). Wiadomo także, że źródłem zakażenia są również osoby bez- objawowe [10].
Droga szerzenia się wirusa determinuje działania mające na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia. Nara- żenie można zmniejszyć poprzez stosowanie odpo- wiedniego rodzaju środków ochrony indywidualnej (ŚOI) i przestrzeganie procedur wewnątrzszpital- nych, minimalizowanie liczby procedur związanych ze zwiększonym narażeniem i skracanie czasu trwa- nia narażenia oraz nasilenia generowania i rozprze- strzeniania się aerozolu [11].
Podstawowe znaczenie w zapobieganiu zakaże- niu ma prawidłowe nakładanie i zdejmowanie ŚOI [12]. Na stronie konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dostępne jest polskie tłumaczenie europejskich zaleceń [13].
Wytyczne OSHA kładą nacisk na racjonalne postępowanie z chorym z podejrzeniem lub z po- twierdzonym COVID-19. Sugerują wydzielenie stref czystych i skażonych, wykonywanie jak największej liczby procedur poza strefą skontaminowaną, ogra- niczenie kontaktu z pacjentem do niezbędnego
minimum i wykonywanie przy pacjencie najpierw czynności, które niosą ze sobą małe ryzyko konta- minacji, a dopiero w dalszej kolejności tych o dużym ryzyku [9].
WYNIKI TESTÓW DIAGNOSTYCZNYCH W KIERUNKU SARS-COV-2 W KONTEKŚCIE RYZYKA
DLA ANESTEZJOLOGA
Rozpoznanie zakażenia możliwe jest wyłącznie na podstawie dodatniego wyniku RT-PCR (reverse trancription polymerase chain reaction) lub, w przy- padku osób objawowych, na podstawie dostatecz- nie czułego i specyficznego testu antygenowego.
Prezentowanie objawów COVID-19, dodatni wy- wiad epidemiologiczny lub badania radiologiczne sugerujące wystąpienie COVID-19, w zależności od konfiguracji, klasyfikują chorych jako podejrza- nych lub prawdopodobnie chorych [14–17]. Jeżeli u pacjenta potwierdzono zakażenie, sytuacja jest jasna i w kontakcie z nim trzeba przestrzegać zasad bezpieczeństwa. Anestezjolog musi jednak zdawać sobie sprawę, że zarówno pacjent bezobjawowy, jak i taki, u którego uzyskano wynik ujemny, nie ozna- cza braku zagrożenia, gdyż:
• ujemny wynik testu RT-PCR nie świadczy o tym, że chory nie replikuje wirusa – wynik może być fałszywie ujemny [18];
• odsetek bezobjawowych nosicieli wirusa SARS- CoV-2, którzy nigdy nie rozwinęli objawów, wy- nosi ok. 20% [19]. Zdaniem autorów cytowanego przeglądu piśmiennictwa i metaanalizy wcześ- niejsze dane mówiące o odsetku wynoszącym ok.
45% obejmowały także pacjentów kwalifikujących się do kategorii „przedobjawowych”;
• analiza matematyczna wykonana przez Kucirka i wsp. [20] wykazała, że mediana odsetków wyni- ków fałszywie ujemnych w dniu wystąpienia obja- wów wynosi 38%, a u 54% chorych znajdujących się w grupie ryzyka zakażenia, którzy rozwinęli COVID-19, w początkowo pobranych materiałach nie wykryto obecności wirusa;
• podczas gdy specyficzność testu PCR wynosi w przybliżeniu 100%, to czułość różni się w zależ- ności od badanego materiału i według niektórych źródeł może wynosić dla wymazu z gardła zaled- wie 32%, z nosa – 63%, dla plwociny – 72%, a dla popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych – 93%.
Kluczową rolę odgrywa czas pobrania w kontek- ście fazy choroby i prawidłowe pobranie, zwłaszcza w przypadku wymazu z nosogardła. W odniesieniu do bezobjawowych nosicieli dane są skąpe [21, 22].
Według wytycznych Amerykańskiego Towarzy- stwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America – IDSA) średnia czułość badania PCR dla próbek pobranych z górnych dróg oddechowych (ślina, wymazy z ust, nosa i gardła) wynosi 76%
(95% CI: 51–100%), a dla materiału z dolnych dróg oddechowych (plwocina, aspirat tchawiczy, popłu- czyny oskrzelikowo-pęcherzykowe) 89% (95% CI:
84–94%). W związku z powyższym, w przypadku ujemnego wyniku wymazu z górnych dróg odde- chowych u pacjentów objawowych, ale z dużym prawdopodobieństwem klinicznym zakażenia, wy- tyczne IDSA zalecają pobranie materiału z dolnych dróg oddechowych. Są to jednak wytyczne warun- kowe, o bardzo małej sile dowodu. W przypadku górnych dróg oddechowych jako najbardziej czuły materiał wskazuje się wymaz z nosogardła oraz głę- boki wymaz z nosa (ang. mid-turbinate swab), dla których czułość wynosi odpowiednio 97% (95% CI:
92–100%) i 100% (95% CI: 93–100%) [23].
Ujemny wynik testu nie wyklucza więc zakaże- nia, a jedynie zmniejsza jego prawdopodobieństwo, pierwotnie określone za pomocą czynników epide- miologicznych, wywiadu dotyczącego ekspozycji oraz badania klinicznego i prawdopodobieństwa innego rozpoznania [24].
ŚRODOWISKO SZPITALNE JAKO CZYNNIK NARAŻENIA ANESTEZJOLOGA
Anestezjolog, z racji specyfiki wykonywanych świadczeń, pracuje najczęściej w szpitalu, czyli w miejscu największego narażenia na zakażenie zarówno ze strony pacjentów objawowych, jak i bezobjawowych, a także ze strony bezobjawo- wych współpracowników. Anestezjolog wykonuje zadania, prowadząc znieczulenia, lecząc chorych na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT), asekurując transport pacjentów, konsultując pacjentów w pogarszającym się stanie na różnych oddziałach szpitalnych czy też prowadząc resuscy- tację krążeniowo-oddechową. Spośród powyższych, jedynie w przypadku znieczuleń pacjentów, u któ- rych stwierdzono ujemny wynik badania w kierunku obecności SARS-CoV-2, anestezjolog teoretycznie powinien być względnie „bezpieczny”. W pozosta- łych okolicznościach ma on do czynienia z chorymi prezentującymi objawy zakażenia o największym nasileniu.
Ryzyko narażenia anestezjologa na zakażenie jest zróżnicowane w zależności od czynności wyko- nywanych przy pacjencie i miejsca ich wykonywania.
RYZYKO WYNIKAJĄCE Z PROCEDURY
Na podstawie przeglądu piśmiennictwa dotyczą- cego epidemii wirusa SARS-CoV w 2003 r. stwierdzo- no jednoznacznie, że dużym potencjałem zakażenia charakteryzują się przede wszystkim intubacja tcha- wicy, prawdopodobnie także wentylacja nieinwazyj- na, tracheotomia i ręczna wentylacja z wykorzysta- niem maski i worka samorozprężalnego. Uciśnięcia klatki piersiowej podczas resuscytacji, odsysanie
z dróg oddechowych przed intubacją i po niej, ma- nipulacje maską tlenową, bronchoskopia, zakładanie zgłębnika nosowo-żołądkowego i defibrylacja mo- gły wiązać się ze zwiększonym ryzykiem, ale nie był to związek istotny statystycznie. Inne działania, jak manipulowanie maską do wentylacji BiPAP (bilevel positive airway pressure), odsysanie z rurki intubacyj- nej, odsysanie innych wydzielin, wentylacja mecha- niczna, wentylacja ręczna po intubacji, wentylacja oscylacyjna, tlenoterapia z małym przepływem tlenu i wysokoprzepływowa, fizjoterapia ukierunkowana na zabiegi dotyczące klatki piersiowej oraz prowo- kowanie do uzyskania plwociny nie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem. Należy jednak odnieść się do tych wyników z dużą dozą ostrożności, gdyż w opinii autorów cytowanego opracowania jakość analizowanych badań była mała [1]. Rozsądne jest więc założenie, że wszystkie procedury prowadzące do tworzenia się aerozolu wiążą się z niebezpieczeń- stwem dla anestezjologa. Dlatego oprócz interwen- cji wymienionych powyżej zagrożenie dla anestezjo- loga stanowią także przypadkowe rozłączenie się układu pacjent–respirator oraz planowe lub przy- padkowe usunięcie rurki intubacyjnej i resuscytacja pacjenta bez zabezpieczonych dróg oddechowych.
W odniesieniu do odsysania z dróg oddechowych, zagrożenie to istnieje w przypadku niezabezpieczo- nych dróg oddechowych oraz gdy u poddanego wentylacji mechanicznej pacjenta nie stosuje się systemu odsysania w układzie zamkniętym [25].
RYZYKO WYNIKAJĄCE Z MIEJSCA WYKONYWANIA ŚWIADCZENIA
Anestezjolog na terenie szpitala wykonuje zada- nia w różnych lokalizacjach i okolicznościach. W za- leżności od rodzaju wykonywanej pracy stwierdza- no różny stopień narażenia personelu medycznego na zakażenie [2, 3]. Warunki i typ świadczeń wyko- nywanych przez anestezjologa determinuje rodzaj narażenia, co szczegółowo opisano w dalszej części pracy. Wszędzie tam, gdzie narażenie trwa dłużej, ryzyko jest większe [26, 27].
Różni się ono także w odniesieniu do sposobu i nasilenia tworzenia aerozolu [28–30].
Znaczenie ma także narażenie na kontakt ze skontaminowanymi powierzchniami, co znajduje odzwierciedlenie w zaleceniach dotyczących ostroż- nego zdejmowania ŚOI [12]. O potencjalnym nie- bezpieczeństwie kontaktu ze skontaminowanymi powierzchniami świadczy fakt stwierdzenia replika- cji wirusa w hodowlach (dotąd bardzo nielicznych) z materiału pobranego z tych powierzchni [31].
OCENA PACJENTA PRZED ZNIECZULENIEM
Najmniejsze ryzyko dotyczy kwalifikacji pa- cjenta do znieczulenia, ale nie znaczy to, że moż-
na zaniedbać środki ostrożności. Pacjenci powinni oczekiwać na wizytę z zachowaniem zasad dystan- su społecznego, a najlepiej oczekiwać o określonej godzinie [32]. Zasady postępowania przedstawiono w tabeli 1.
RYZYKO ZWIĄZANE Z PRACĄ NA SALI OPERACYJNEJ
Ryzyko tego typu wynika z przebywania anestezjologa w bezpośredniej bliskości dróg odde- chowych zakażonego pacjenta. Sytuacje krytyczne dotyczą intubacji tchawicy, wentylacji ręcznej, trache- otomii/konikotomii w razie niepowodzenia intubacji i niemożności zapewnienia oksygenacji (przypadko- wego) rozłączenia się układu oddechowego i ekstu- bacji tchawicy. Ta ostatnia okoliczność może być bar- dziej niebezpieczna niż sama intubacja ze względu na powrót odruchu kaszlowego, który podczas intu- bacji jest zniesiony. Nie bez znaczenia jest także ry- zyko kontaminacji otoczenia podczas zabiegów tora- kochirurgicznych przebiegających z otwarciem dróg oddechowych; aby temu zapobiec, na czas otwarcia dróg oddechowych należy wstrzymać wentylację.
Ryzyko dla personelu bloku operacyjnego prze- bywającego aktualnie poza salą operacyjną wynika z transportowania zakażonych pacjentów koryta- rzem bloku oraz przypadkowego otwarcia na kory- tarz zewnętrznych drzwi śluzy sali operacyjnej, przy niezamkniętych drzwiach wewnętrznych.
Podstawową zasadą jest niewykonywanie za- biegów planowych u pacjentów zakażonych. Śmier- telność pooperacyjna pacjentów operowanych w trakcie infekcji COVID-19 określono na 20,4%, a powikłania pooperacyjne dotyczyły głównie ukła- du oddechowego (51,2%) [33, 34]. Z tego powodu, a także w kontekście narażenia personelu, jeżeli u chorego zakwalifikowanego do planowego zabie- gu wynik jest dodatni albo pacjent odmawia pod- dania się testowi, operację planową trzeba odroczyć [35–38]. Jednocześnie w odniesieniu do pacjentów z ujemnym wynikiem PCR należy pamiętać, że ujem- ny wynik nie wyklucza zakażenia, a wirus jest wykry- wany 1–2 dni przed wystąpieniem objawów [39].
Preferowane jest znieczulenie regionalne, a nie ogólne, ze względu na unikanie instrumentacji dróg oddechowych. Znalazło to odzwierciedlenie w zale- ceniach American Society of Regional Anesthesia and
Pain Therapy (ASRA) i European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA) [40, 41].
Istnieją także argumenty za wyborem znieczule- nia ogólnego. Podkreślany jest wówczas fakt otwar- tych dróg oddechowych u pacjenta poddanego znieczuleniu regionalnemu i ciągłej kontaminacji otoczenia, jak również to, że może zajść nagła ko- nieczność intubacji tchawicy [42].
Działania zmniejszające ryzyko zakażenia ane- stezjologa podczas znieczulenia oraz komentarze przedstawiono w tabeli 2.
RYZYKO ZWIĄZANE Z PRACĄ ANESTEZJOLOGA NA OAIIT
Wszystkie wymienione wcześniej sytuacje two- rzenia aerozolu są typowe dla OAiIT. Dodatkowo do- chodzą jeszcze działania związane z odzwyczajeniem pacjenta od wentylacji mechanicznej czy ryzyko zwią- zane z transportem pacjenta na badania dodatkowe.
Narażenie anestezjologa na OAiIT ma inną charaktery- stykę w porównaniu z narażeniem podczas znieczule- nia, co wynika z kontaktu z więcej niż jednym chorym jednocześnie, z większym ryzykiem przypadkowego rozłączenia się układu oddechowego czy też usunię- cia sztucznej drogi oddechowej, a także z potencjalną nagłą koniecznością wymiany rurki intubacyjnej/tra- cheotomijnej. Jeżeli zakażony pacjent oddycha samo- dzielnie, to stanowi on ciągłe źródło aerozolu.
Działania prowadzące do zmniejszenia naraże- nia anestezjologa, a wynikające ściśle ze specyfiki OAiIT obejmują szereg zasad, które przedstawiono, wraz z komentarzami, w tabeli 3.
Co ciekawe, okazało się, że niebezpieczeństwa dla personelu OAiIT leczącego pacjentów z CO- VID-19 nie ograniczają się tylko do przestrzeni ściśle związanych z przebywaniem pacjentów. W badaniu z Wuhan jednym z najbardziej skontaminowanych przedmiotów poza obszarem leczenia pacjentów były myszki komputerowe – w 75% i kosze na śmie- ci – w 60% przypadków [53].
RYZYKO DLA ANESTEZJOLOGA ZWIĄZANE
Z WEWNĄTRZSZPITALNYM TRANSPORTEM CHORYCH Z COVID-19
Anestezjolog bywa proszony o asekurację transportu pacjenta w ciężkim stanie, leczonego TABELA 1. Środki ostrożności podejmowane podczas oceny pacjenta przed znieczuleniem
Postępowanie w odniesieniu do eliminacji drobnoustrojów Postępowanie w odniesieniu do relacji lekarz–pacjent dezynfekcja rąk roztworem alkoholowym przez lekarza i pacjenta,
także pediatrycznego
noszenie dopasowanych masek chirurgicznych przez wszystkich obecnych w pomieszczeniu
dezynfekcja przedmiotów znajdujących się w poradni
anestezjologicznej utrzymywanie podczas rozmowy dystansu minimum 1,5 m
– podczas badania wymagającego od pacjenta zdjęcia maski lekarz
dodatkowo powinien mieć założone gogle
na innym niż OAIIT oddziale szpitala. Transport za- intubowanego chorego wiąże się z ryzykiem przy- padkowego rozłączenia się układu oddechowego, a w odniesieniu do niezaintubowanego pacjen- ta – z ciągłym narażeniem na kontakt z wirusem obecnym w wydychanym powietrzu. Może także zajść konieczność podjęcia nagłej interwencji, np.
resuscytacji krążeniowo-oddechowej czy intubacji tchawicy. Działania konieczne do podjęcia w od- niesieniu do bezpiecznego transportu pacjentów zakażonych zostały ujęte w tabeli 4.
RYZYKO DLA ANESTEZJOLOGA KONSULTUJĄCEGO PACJENTA NA TERENIE SZPITALA
Ze względu na niewystarczającą w ekstremalnej sytuacji liczbę stanowisk intensywnej terapii stano- wią one zabezpieczenie dla pacjentów wymagają-
cych wentylacji mechanicznej. Pozostali pacjenci leczeni są poza OAiIT. O ile pacjenci OAiIT będący w fazie zakażania mają w większości przypadków zabezpieczone drogi oddechowe i paradoksalnie, poza sytuacjami związanymi z otwarciem tego ukła- du, stanowią mniejsze zagrożenie dla anestezjologa, to w odniesieniu do pozostałych pacjentów sytuacja jest odwrotna. Chorzy z otwartymi drogami odde- chowymi leczeni są na różnych oddziałach na terenie szpitala, mających zróżnicowane warunki lokalowe, sprzętowe i wentylacyjno-klimatyzacyjne, i stanowią bardzo duże zagrożenia dla personelu. W razie po- gorszenia się stanu pacjenta poza OAiIT konieczna staje się konsultacja anestezjologiczna, co wiąże się z narażeniem konsultującego na kontakt z aerozolem o nasileniu zależnym od wielu czynników. Zalecenia Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji TABELA 2. Działania zmniejszające ryzyko zakażenia anestezjologa podczas znieczulenia
Działania organizacyjne i postępowanie
anestezjologiczne Komentarz
przewożenie pacjenta na blok operacyjny w masce i/lub z plastikową osłoną
transport tylko z osłoną nie jest zalecany z uwagi na dużą koncentrację wirusa po wewnętrznej stronie osłony (od strony pacjenta), co może być niebezpieczne dla personelu w momencie jej zdejmowania na sali operacyjnej [43]
odpowiednie przygotowanie bloku operacyjnego operacja powinna się odbywać w specjalnie dedykowanej sali operacyjnej z przedsionkiem lub śluzą, które spełniają określone warunki – powinno w nich panować podciśnienie;
drzwi między pomieszczeniami powinny być zamknięte [44, 45]
unikanie sedacji i tlenoterapii podczas znieczulenia regionalnego
pacjent cały czas musi mieć założoną maskę chirurgiczną; należy unikać sedacji oraz tlenoterapii, gdyż pierwsza z nich wiąże się z ryzykiem utraty drożności dróg oddechowych i koniecznością podjęcia nagłych działań, a druga nasila skażenie otoczenia [44, 46–48]
stworzenie oddzielnego stolika do intubacji
dotchawiczej na stoliku powinien się znaleźć sprzęt zarówno do planowej, jaki i ratunkowej instrumentacji na drogach oddechowych, łącznie z zestawem do krikotyroidotomii (front of neck access – FONA);
bezpieczeństwo zwiększa posiadanie listy kontrolnej wyposażenia tego stolika i sprawdzenie jej przed przybyciem pacjenta [44, 49]
znieczulenie ogólne, a zwłaszcza jego kluczowe w kontekście tworzenia aerozolu etapy, tj. intubacja i ekstubacja, muszą być przeprowadzone tak, aby narażenie personelu i skażenie otoczenia były jak najmniejsze
działania obejmują minimalizowanie czasu, w którym pacjent ma nieosłonięte usta i nos, zapobieganie utracie szczelności podczas preoksygenacji, intubację w pełnym zwiotczeniu, rozpoczęcie wentylacji po uszczelnieniu mankietu rurki intubacyjnej, zabezpieczenie układu rur przed rozłączeniem, a w przypadku planowego rozłączenia – rozłączenie pomiędzy wymiennikiem ciepła i wilgoci a respiratorem; ekstubację tchawicy na sali operacyjnej przy minimalizowaniu nasilenia odruchu kaszlowego (np. poprzez podaż lidokainy, opioidu czy wlewu deksmedetomidyny) i natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii biernej przez maskę z przepływem tlenu mniejszym niż 5 L min–1; intubacja z wykorzystaniem wideolaryngoskopu pozwala na utrzymanie większego dystansu od dróg oddechowych pacjenta, ale niezbędnym warunkiem jest umiejętność posługiwania się nim przez intubującego; odsysanie z dróg oddechowych u zaintubowanego pacjenta powinno się opierać na systemie zamkniętym;
decydując się na urządzenie nadkrtaniowe (zalecane są II generacji), trzeba mieć świadomość, że ryzyko nieszczelności i tworzenia aerozolu jest większe niż w przypadku rurki intubacyjnej;
jeśli konieczne jest wprowadzenie zgłębnika nosowo-żołądkowego, należy to zrobić po intubacji [32, 38, 44, 50, 51]
w przypadku niepowodzenia intubacji należy przejść do planu B i kolejnych, zgodnie z protokołem postępowania w trudnych drogach oddechowych u chorego z COVID-19 według DAS (Difficult Airway Society) [50] czy VORTEX (http://vortexapproach.org/) [52]; w ostateczności należy zastosować scenariusz CICO (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate)
dostęp do tchawicy od strony szyi wydaje się bezpieczny w kontekście tworzenia aerozolu, z uwagi na zwiotczenie mięśni pacjenta, jednak insuflacja tlenem przez wąską kaniulę będzie sprzyjać rozpylaniu cząsteczek wydzieliny z dróg oddechowych; tworzenie aerozolu może mieć miejsce także podczas tracheopunkcji; zaleca się użycie techniki scalpel-bougie eFONA (emergency front of neck access), co pozwala uniknąć kontaminacji otoczenia podczas tracheopunkcji
zespół anestezjologiczny musi mieć pełne zabezpieczenie w środki ochrony indywidualnej
–
TABELA 3. Zasady postępowania na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
Postępowanie Komentarz
prawidłowe stosowanie odpowiednich środków ochrony indywidualnej dobór w zależności od procedury i stopnia narażenia na aerozol
unikanie zbędnego rozłączania układu pacjent–respirator jeśli rozłączenie, to z zachowaniem zasad bezpieczeństwa – sugerowane jest:
– zaklemowanie rurki intubacyjnej na czas rozłączenia, wstrzymanie wentylacji przed rozłączeniem [54]
– pozostawienie wymiennika ciepła i wilgoci (heat and moisture exchanger – HME) podłączonego do rurki intubacyjnej
odsysanie z dróg oddechowych z wykorzystaniem systemu odsysania w układzie zamkniętym [25]
–
wykonywanie procedur generujących aerozol w pomieszczeniach z ujemnym ciśnieniem [55]
–
niestosowanie nebulizacji u niezaintubowanych chorych, zwłaszcza poza pomieszczeniami dedykowanymi dla chorych z zakażeniem przenoszącym się drogą powietrzną
jeżeli podaż wziewnego bronchodylatatora jest konieczna, należy zastosować inhalator MDI (metred dose inhalator) podający odmierzoną dawkę leku [56]
prowadzenie procesu odzwyczajania od respiratora na podstawie trybu oddechu spontanicznego ze wspomaganiem,
a nie z wykorzystaniem rurki T [57]
–
ekstubacja tchawicy po ustąpieniu fazy zakażania jeżeli dojdzie do niej wcześniej, należy od razu założyć pacjentowi maskę chirurgiczną
w przypadku konieczności ponownej intubacji tchawicy konieczne jest przedsięwzięcie wszelkich możliwych środków bezpieczeństwa
użycie odpowiednich środków ochrony indywidualnej, zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych, wprowadzanie zaklemowanej rurki i jej odklemowanie dopiero po uszczelnieniu mankietu rurki intubacyjnej i podłączeniu worka samorozprężalnego/respiratora
wykonywanie tracheotomii przezskórnych tylko u pacjentów poddanych sedacji i z całkowitym zwiotczeniem mięśni poprzecznie prążkowanych
najlepiej odroczyć do czasu ustąpienia okresu zarażania
minimalizowanie liczby procedur aerozolowych i, jeśli to możliwe,
zmniejszenie nasilenie skażenia dla przykładu poprzez wykorzystanie łącznika kolankowego z otworem pozwalającym na wprowadzenie bronchoskopu bez rozłączania układu [57]
zaopatrzenie pacjenta oddychającego samodzielnie, przy braku
sztucznej drogi oddechowej, w maseczkę chirurgiczną u oddychającego samodzielnie przez sztuczną drogę oddechową zastosowanie dedykowanego do danej sztucznej drogi oddechowej HME (optymalnie filtr, high efficiency particulate – HEPA) [58]
odroczenie planowej wymiany sztucznej drogi oddechowej do czasu
wyeliminowania wirusa przez pacjenta w przypadku nagłej konieczności wymiany sztucznej drogi oddechowej – obowiązkowe zabezpieczenie się w środków ochrony indywidualnej przed podjęciem czynności
codzienne podejmowanie działań eliminujących przeciek powietrza wokół mankietu rurki intubacyjnej/tracheotomijnej [59]
–
ograniczenie transportu chorych zakażonych SARS-CoV-2 do niezbędnego minimum i nieangażowanie zbędnego personelu
podczas epidemii SARS w 2003 r. nawet zabiegi operacyjne pacjentów OIT odbywały się na OIT w pomieszczeniach, w których pacjenci ci byli leczeni i gdzie istniały warunki odpowiednie dla chorych z zakażeniem rozprzestrzeniającym się drogą powietrzną [60]
dostosowanie parametrów wentylacji/klimatyzacji na terenie oddziału ustawienie odpowiedniej liczby wymian powietrza w ciągu godziny, podciśnienia
TABELA 4. Działania w celu minimalizowania narażenia personelu podczas transportu wewnątrzszpitalnego
Na etapie podejmowania decyzji i planowania Podczas transportu
ograniczenie transportu do niezbędnego minimum zabezpieczenie pacjenta niezaintubowanego maseczką chirurgiczną przed opuszczeniem oddziału należy podjąć działania zabezpieczające
oddech pacjenta, aby uniknąć konieczności nagłej interwencji w zakresie dróg oddechowych w niesprzyjających warunkach
w przypadku transportu pacjenta wentylowanego mechanicznie należy unikać rozłączenia układu pacjent–respirator, a pacjent przez transportem powinien być poddany sedacji i zwiotczeniu mięśni poprzecznie prążkowanych zaangażowanie tylko niezbędnego personelu anestezjologa i zespół transportujący obwiązują środki ochrony
indywidualnej zgodne z procedurą wewnątrzszpitalną
(AOTMiT) z 25 kwietnia 2020 r. [54] mówią o wyko- rzystaniu różnych metod prowadzących do poprawy oksygenacji poza OAiIT – tlenoterapii z zastosowa- niem okularów tlenowych, maski czy dysz Venturie- go, wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej lub wentylacji nieinwazyjnej (te dwie ostanie pod warunkiem m.in. zapewnienia minimalizacji trans- misji drogą powietrzną). Tak leczony pacjent stanowi ciągłe źródło aerozolu, który różnie długo utrzymuje się w pomieszczeniu [61].
Wszystkie techniki tlenoterapii biernej wiążą się z wytwarzaniem aerozolu. Nie wiadomo, na jaką od- ległość on się rozprzestrzenia w warunkach klinicz- nych, więc przy ich stosowaniu konieczna jest pełna ochrona personelu medycznego [54]. Wiadomo tyl- ko, że w warunkach doświadczalnych, z podciśnie- niem i nieuwzględniających oddychania, kaszlu itp., rozprzestrzenianie się aerozolu w przypadku tleno- terapii i wentylacji nieinwazyjnej nie przekracza 1 m i waha się od mniej niż 10 cm dla maski bez od- dechu zwrotnego przy przepływie tlenu 12 L min–1 do 1 m dla kaniuli nosowej z przepływem tlenu 5 L min–1 [62–65].
Działania mające na celu zmniejszenie narażenia personelu u pacjentów niezaintubowanych zebrał i przedstawił w artykule przeglądowym Kaur i wsp.
[66]. W odróżnieniu od zaleceń AOTMiT, nie zaleca on masek Venturiego. Podobnie należy unikać ma- sek bez oddechu zwrotnego, chyba że mają filtry na otworach wydechowych. W przypadku wysoko- przepływowej tlenoterapii donosowej ważny jest właściwy dobór rozmiaru kaniuli i założenie pacjen- towi maseczki chirurgicznej. Zalecenia co do inter- fejsów wentylacji nieinwazyjnej nie odbiegają od zaleceń AOTMiT – najbezpieczniejszy dla otoczenia jest hełm, a następnie w kolejności maska twarzowa niewentylowana z układem dwuramiennym, maska twarzowa niewentylowana z układem jednoramien- nym, maska wentylowana.
Różnice w zaleceniach mogą wynikać z tego, że w trakcie pandemii SARS-CoV-2 wiedza jest naby- wana na bieżąco, dlatego pewne informacje opu- blikowane na początkowym jej etapie mogą ulec dezaktualizacji.
RYZYKO DLA ANESTEZJOLOGA UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ W SZPITALU POLOWYM I TYMCZASOWYM
Nowym wyzwaniem dla cywilnych anestezjo- logów może się okazać praca w warunkach szpitali polowych i tymczasowych. W czasie przygotowywa- nia artykułu Wojsko Polskie dysponowało dwoma mobilnymi szpitalami polowymi (1. i 2. Wojskowy Szpital Polowy) i tworzone były stacjonarne szpitale cywilne, tzw. tymczasowe.
Szpitale polowe i tymczasowe okazały się sku- tecznym rozwiązaniem w wielu krajach doświadcza-
jących liczby zachorowań przekraczających możli- wości tradycyjnych szpitali, a zalecenie dotyczące wykorzystywania struktur tymczasowych do opieki nad pacjentami z COVID-19 znalazło się w wytycz- nych WHO [67, 68]. Na świecie funkcjonują one w trzech głównych trybach: szpitale – izolatoria dla chorych o łagodnym i umiarkowanym nasileniu ob- jawów (np. Szpitale Fangcang w Chinach [69, 70]), szpitale przeznaczone dla chorych wymagających intensywnej terapii oraz jednostki typu step-down, przeznaczone do rekonwalescencji pacjentów wypi- sanych z oddziałów intensywnej terapii [71, 72]. Nie- które z tymczasowych jednostek funkcjonują w trybie mieszanym. Oprócz zagrożeń dla anestezjologa wy- nikających z „typowego” narażenia na kontakt z pato- genem zakaźnym dochodzi tu jeszcze aspekt pracy w dotychczas nieznanych warunkach i z nieznajomy- mi osobami. Może się to wiązać z problemami ko- munikacyjnymi czy też koniecznością odstępstw od wypracowanych na co dzień, realizowanych w zna- nym otoczeniu przyzwyczajeń i zachowań dających pewne, także psychiczne, poczucie bezpieczeństwa.
NARAŻENIE ANESTEZJOLOGA PODCZAS
WEWNĄTRZSZPITALNEJ RESUSCYTACJI KRĄŻENIOWO- -ODDECHOWEJ I ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA
Opracowane zostały wytyczne postępowania obowiązującego u chorych zakażonych wirusem SARS-CoV-2 [73].
Ze względu na zwiększone ryzyko narażenia personelu w przypadku konieczności podjęcia na- głych działań, ogromne znaczenie ma wcześniejsza identyfikacja pacjentów w stanie mogącym pro- wadzić do zatrzymania krążenia. Powinno się też wcześ nie zidentyfikować chorych, u których właści- wa będzie decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji.
Resuscytacja niezaintubowanego pacjenta wy- maga pełnego zabezpieczenia w ŚOI; należy je zasto- sować przed rozpoczęciem uciśnięć klatki piersiowej i/lub udrożnieniem dróg oddechowych. Minimalne zabezpieczenie obejmuje maskę FFP3 (FFP2 lub N95, jeśli FFP3 nie jest dostępna), ochronę oczu i twarzy, fartuch z długimi rękawami i rękawice. Procedura szpitalna może wymagać większego zabezpieczenia, np. w dwie pary rękawic.
Defibrylację za pomocą automatycznego defi- brylatora (automated external defibrilator – AED) lub defibrylatora klasycznego, jako procedurę o małym ryzyku generowania aerozolu, może wykonać per- sonel medyczny zabezpieczony w fartuch z krótkim rękawem i rękawice, płynoodporną maseczkę chi- rurgiczną i ochronę oczu.
Podstawowe różnice w resuscytacji niezaintubo- wanego pacjenta z (podejrzeniem) COVID-19 w sto- sunku do „klasycznego” postępowania u dorosłych niezakażonych pacjentów przedstawiono w tabeli 5.
W przypadku pacjenta z zaintubowaną tchawicą, wentylowanego mechanicznie, ratownicy powinni nosić ŚOI chroniące przed cząstkami utrzymującymi się w powietrzu.
Modyfikacje „klasycznego” postępowania w sto- sunku do działań podejmowanych u dorosłych nie- zakażonych pacjentów przedstawiono w tabeli 5.
CZYNNIKI OSOBNICZE W KONTEKŚCIE NARAŻENIA ANESTEZJOLOGA NA ZACHOROWANIE NA COVID-19
Czynniki osobnicze stanowią zupełnie inny ro- dzaj ryzyka w porównaniu z omówionymi powy- żej, nie można jednak go pominąć. W przypadku anestezjologa pracującego w ciągłym narażeniu na zakażenie wirusem SARS-CoV-2 osobnicze czynniki predysponujące nabierają większego znaczenia niż w przypadku populacji ogólnej. Mogą przyczynić się do nasilenia ciężkości COVID-19 lub zwiększenia ryzyka śmierci lekarza. Anestezjolog, tak jak każdy inny człowiek, może mieć choroby współistniejące.
Kwestie ryzyka względnego i bezwzględnego dla
anestezjologa i możliwości modyfikacji ryzyka bez- względnego przedstawił Cook [74].
Ryzyko osobnicze w przypadku każdego czło- wieka wynika z wieku, płci, chorób współistnieją- cych i rasy. Wiek stanowi najważniejszy, pojedynczy czynnik ryzyka – wraz wiekiem zwiększa się ryzyko zgonu [75]. W odniesieniu do płci większe ryzyko zgonu mają mężczyźni [76]. W metaanalizie na pod- stawie 22 doniesień stwierdzono niemal dwukrotnie większą częstość występowania chorób współist- niejących wśród przypadków śmiertelnych w po- równaniu ze wszystkimi przypadksmi zachorowań.
Najbardziej obciążającym schorzeniem okazało się nadciśnienie tętnicze, a następnie kolejno cukrzy- ca i choroby układu oddechowego [77]. Wiadomo, że w przypadku wielu innych chorób przewlekłych istnieje, niezależne od wieku człowieka, zwiększo- ne ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, a w przy- padku jeszcze innych obciążeń ryzyko to może być zwiększone [78]. Z racji tego, że niektóre z chorób współistniejących pojawiają się wraz z wiekiem,
TABELA 5. Podstawowe różnice w resuscytacji pacjenta z (podejrzeniem) COVID-19 w stosunku do postępowania u dorosłych niezakażonych pacjentów Odstępstwa od schematu „klasycznej” resuscytacji w przypadku:
Resuscytacji niezaintubowanego pacjenta Resuscytacji pacjenta z zaintubowaną tchawicą, wentylowanego mechanicznie ograniczenie osób w otoczeniu do niezbędnego minimum zabezpieczenie się w środki ochrony indywidualnej chroniące przed cząstkami
utrzymującymi się w powietrzu wstrzymanie się z rozpoczęciem uciśnięć klatki piersiowej i interwencji
w zakresie dróg oddechowych do czasu założenia środków ochrony indywidualnej chroniących przed cząstkami zawieszonymi w powietrzu
nie należy stosować worka samorozprężalnego – do wentylacji należy wykorzystać respirator z FiO2 1,0 i częstością oddechów 10 min–1
obowiązkowe zastosowanie filtra przeciwwirusowego (filtrującego wymiennika ciepła i wilgoci lub filtra HEPA) między workiem samorozprężalnym i maską
należy wykluczyć przyczyny zatrzymania krążenia wywołane problemami z respiratorem/układem oddechowym; podczas rozłączenia trzeba zachować środki bezpieczeństwa przed tworzeniem aerozolu
bezwzględny zakaz wentylacji usta–usta – do czasu dostarczenia maski i worka samorozprężalnego należy wykonywać tylko uciśnięcia;
pacjentowi należy założyć maskę twarzową i podłączyć tlen
w przypadku zatrzymania krążenia u pacjenta w ułożeniu na brzuchu należy rozpocząć uciśnięcia i kontynuować je, nie zmieniając pozycji pacjenta, chyba że w ciągu kilku minut nie powróci krążenie lub wystąpią inne wskazania do przełożenia pacjenta na plecy; nieplanowane szybkie przełożenie na plecy wiąże się z ryzykiem przypadkowego rozłączenia układu, więc jeżeli nie ma konieczności, to nie należy zmieniać pozycji chorego
ręczna wentylacja z użyciem worka samorozprężalnego i maski powinna być wykonywana jak najkrócej i tylko przez doświadczony personel stosujący technikę wentylacji w dwie osoby (kluczowa jest umiejętność doboru właściwego rozmiaru maski i zapewnienia szczelności)
–
konieczne jak najszybsze zastosowanie urządzenia nagłośniowego lub intubacja tchawicy, preferencyjnie z wykorzystaniem wideolaryngoskopu
–
w przypadku urządzenia nagłośniowego, w sekwencji 30 : 2, należy robić przerwy w uciśnięciach na czas wentylacji w celu uniknięcia przecieku powietrza
–
rozważenie wczesnego zaprzestania resuscytacji, jeśli zidentyfikowano i skorygowano możliwe do wyleczenia odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia, a nadal nie ma powrotu krążenia
–
w przypadku wskazań do przedłużonej resuscytacji zasadne jest, tam gdzie są one stosowane, użycie urządzeń do prowadzenia mechanicznych uciśnięć klatki piersiowej
–
starsi anestezjolodzy, szczególnie mężczyźni, są do- datkowo narażeni na cięższy przebieg choroby.
Demograficznym niemodyfikowalnym czynni- kiem zwiększonego ryzyka zgonu jest rasa inna niż biała i dotyczy to także lekarzy, co opisano już po upływie pierwszych dwóch miesięcy od ogłoszenia pandemii w raporcie z Wielkiej Brytanii [79]. Ryzyko zgonu jest największe u przedstawicieli rasy czarnej, pochodzących z Afryki i Karaibów [80].
WNIOSKI
Jak wynika z powyższych rozważań, realizowanie świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej te- rapii wiąże się ze stałym, dużym lub bardzo dużym ryzykiem narażenia na zakażenie. Optymizmem na- pawa fakt relatywnie małej zachorowalności w tej grupie lekarzy, trzeba jednak podkreślić, że ma to związek z zachowywaniem odpowiednich środków ostrożności. Kluczowe jest właściwe stosowanie ŚOI oraz podejmowanie działań minimalizujących ryzyko zakażenia. Konieczne jest stosowanie się do lokalnie obowiązujących procedur wewnątrzszpitalnych.
Obowiązuje zasada zapewnienia, w pierwszej kolej- ności, bezpieczeństwa sobie i współpracownikom.
Jedynie dokładne przestrzeganie obowiązujących zaleceń i wytycznych, prawidłowa praca zespołowa i stosowanie ŚOI pozwolą na zmniejszenie ryzyka zakażenia się anestezjologa wirusem SARS-CoV-2.
PODZIĘKOWANIA
1. Źródła finansowania: brak.
2. Konflikt interesów: brak.
REFERENCES
1. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol gene- rating procedures and risk of transmission of acute respiratory infec- tions to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7:
e35797. doi: 10.1371/journal.pone.0035797.
2. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospi- talized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumo- nia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323: 1061-1069. doi: 10.1001/
jama.2020.1585.
3. Meng L, Qiu H, Wan L, et al. Intubation and ventilation amid the COVID-19 outbreak: Wuhan’s experience. Anesthesiology 2020; 132;
1317-1332. doi: 10.1097/ALN.0000000000003296.
4. Ing EB, Xu QA, Salimi A, et al. Physician deaths from corona virus (COVID-19) disease. Occup Med (Lond) 2020; 70: 370-374. doi:
10.1093/occmed/kqaa088.
5. FNOMCeO. Elenco dei Medici caduti nel corso dell’epidemia di Covid-19 [Internet]. 26th June 2020. Available from: https://portale.fnomceo.
it/elenco-dei-medici-caduti-nel-corso-dellepidemia-di-covid-19/
(Accessed: 2.11.2020).
6. Memory List. List of doctors, nurses, nurses, laboratory assistants and other medical workers who died during the COVID pandemic. [Inter- net]. 2020. Available from: https://sites.google.com/view/covid-memory/
home?authuser=0 (Accessed: 2.11.2020).
7. Ważna M. Z powodu COVID-19 zmarło w Polsce 36 pracowników ochrony zdrowia [Internet]. 2020. Available from: https://www.medonet.
pl/koronawirus/koronawirus-w-polsce,z-powodu-covid-19-zmarlo- w-polsce-36-pracownikow-ochrony-zdrowia,artykul,30464008.html (Accessed: 2.11.2020).
8. World Health Organization. Transmission of SARS-CoV-2: implica- tions for infection prevention precautions. Scientific brief, 09 July 2020 [Internet]. 2020, p. 1–10. Available from: https://www.who.int/news-
room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications- for-infection-prevention-precautions (Accessed: 2.11.2020).
9. United States Department of Labor. COVID-19 – Control and Preven- tion | Retail Workers and Employers in Critical and High Customer- Volume Environments | Occupational Safety and Health Administra- tion [Internet]. 2020. Available from: https://www.osha.gov/SLTC/
covid-19/retail.html (Accessed: 2.11.2020).
10. European Centre for Disease Prevention and Control. Transmission of COVID-19 [Internet]. 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.
eu/en/covid-19/latest-evidence/transmission (Accessed: 2.11.2020).
11. Center for Disease Control (CDC). Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19) Pandemic Additional Key Resources: 2 . Recommended infection prevention and control (IPC) practices when caring for a pa [Internet]. 2019, p. 1–11. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection- control-recommendations.html (Accessed: 2.11.2020).
12. European Centre for Disease Prevention and Control. Personal pro- tective equipment (PPE) needs in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed novel coronavirus (2019-nCoV) [Internet]. European Centre for Disease Prevention and Control Guidelined 2020, p. 1–4. Available from: https://www.ecdc.europa.
eu/en/publications-data/guidance-wearing-and-removing-personal- protective-equipment-healthcare-settings (Accessed: 2.11.2020).
13. KK AIT – Konsultant Krajowy w dziedzinie Anestezjologii i In- tensywnej Terapii [Internet]. Available from: https://konsultantait.
gumed.edu.pl/ (Accessed: 22.11.2020).
14. European Centre for Disease Prevention and Control. Case definition for coronavirus disease 2019 (COVID-19), as of 29 May 2020 [Inter- net]. Eur. Cent. Dis. Prev. Control – Surveill. 2020. Available from:
https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/surveillance/case-definition (Accessed: 2.11.2020).
15. World Health Organization. WHO COVID-19 Case definition [Inter- net]. 2020. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/
WHO-2019-nCoV-Surveillance_Case_Definition-2020.1 (Accessed:
2.11.2020).
16. World Health Organization (WHO). Antigen-detection in the di- agnosis of SARS-CoV-2 infection using rapid immunoassays [In- ternet]. Interim Guid 2020. Available from: https://www.who.int/
publications/i/item/antigen-detection-in-the-diagnosis-of-sars-cov- 2infection-using-rapid-immunoassays (Accessed: 16.11.2020).
17. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Rapid Antigen Testing for SARS-CoV-2. Cdc [Internet]. 2020; 1–7.
Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/re- sources/antigen-tests-guidelines.html (Accessed: 16.11.2020).
18. Woloshin S, Patel N, Kesselheim AS. False negative tests for SARS- CoV-2 infection – challenges and implications. N Engl J Med 2020;
383: e38. doi: 10.1056/nejmp2015897.
19. Buitrago-Garcia D, Egli-Gany D, Counotte MJ, et al. Occurrence and transmission potential of asymptomatic and presymptomatic SARSCoV-2 infections: a living systematic review and meta-analysis.
PLoS Med 2020; 17: e1003346. doi: 10.1371/journal.pmed.1003346.
20. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al. Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based SARS- CoV-2 tests by time since exposure. Ann Intern Med 2020: M20-1495.
doi: 10.7326/M20-1495.
21. Wyllie AL, Fournier J, Casanovas-Massana A, et al. Saliva or nasopha- ryngeal swab specimens for detection of SARS-CoV-2. N Engl J Med 2020; 383: 1283-1286. doi: 10.1056/nejmc2016359.
22. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA 2020; 323: 1843-1844. doi: 10.1001/
jama.2020.3786.
23. Hanson KE, Caliendo AM, Arias CA, et al. Infectious Diseases So- ciety of America guidelines on the diagnosis of COVID-19, part 3:
diagnostics. 2020. https://www.idsociety.org/practice-guideline/
covid-19-guideline-diagnostics/ (Accessed: 16.11.2020).
24. Watson J, Whiting PF, Brush JE. Interpreting a COVID-19 test result.
BMJ 2020; 369: m1808. doi: 10.1136/bmj.m1808.
25. The Faculty of Intensive Care Medicine, The Intensive Care Society, The Association of Anaesthetists, The Royal College of Anaesthetists, The Difficult Airway Society. Airway management – ICM Anaesthe- sia COVID-19. 2020. Available at: https://icmanaesthesiacovid-19.
org/covid-19-airway-management-principles (Accessed: 2.11.2020).
26. Ng OT, Marimuthu K, Koh V, et al. SARS-CoV-2 seroprevalence and transmission risk factors among high-risk close contacts: a retro- spective cohort study. Lancet Infect Dis 2020. doi: 10.1016/s1473- 3099(20)30833-1.
27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Scientic brief:
SARS-CoV-2 and potential airborne transmission. Centers Dis Con-
trol Prev 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/more/scientific-brief-sars-cov-2.html (Accessed: 23.11.2020).
28. Guallar MP, Meiriño R, Donat-Vargas C, Corral O, Jouvé N, Soriano V.
Inoculum at the time of SARS-CoV-2 exposure and risk of disease se- verity. Int J Infect Dis 2020; 97: 290-292. doi: 10.1016/j.ijid.2020.06.035.
29. Hamner L, Dubbel P, Capron I, et al. High SARS-CoV-2 attack rate following exposure at a choir practice – Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 606-610. doi:
10.15585/mmwr.mm6919e6.
30. Alsved M, Matamis A, Bohlin R, et al. Exhaled respiratory particles during singing and talking. Aerosol Science and Technology 2020; 54:
1245-1248. doi: 10.1080/02786826.2020.1812502.
31. Santarpia JL, Rivera DN, Herrera VL, et al. Aerosol and surface con- tamination of SARS-CoV-2 observed in quarantine and isolation care. Sci Rep 2020; 10: 12732. doi: 10.1038/s41598-020-69286-3.
32. Velly L, Gayat E, Quintard H, et al. Guidelines: anaesthesia in the con- text of COVID-19 pandemic. Anaesth Crit Care Pain Med 2020; 39:
395-415. doi: 10.1016/j.accpm.2020.05.012.
33. Stahel PF. How to risk-stratify elective surgery during the COVID-19 pandemic? Patient Safety Surg 2020; 14: 8. doi: 10.1186/s13037-020- 00235-9.
34. Nepogodiev D, Bhangu A, Glasbey JC, et al. Mortality and pulmo- nary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. Lancet 2020;
396: 27-38. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31182-X.
35. American Society of Anesthesiologists, Anesthesia Patient Safety Founda- tion. COVID-19 and Anesthesia FAQ – Anesthesia Patient Safety Foun- dation. 2020. Available at: https://www.apsf.org/covid-19-and-anesthesia- faq/ (Accessed: 2.11.2020).
36. American Society of Anesthesiologists, Anesthesia Patient Safety Foun- dation. ASA-APSF Joint Statement on Non-Urgent Care During the COVID-19 Outbreak – Anesthesia Patient Safety Foundation. 2020.
Available at: https://www.apsf.org/news-updates/asa-apsf-joint-state- ment-on-non-urgent-care-during-the-covid-19-outbreak/ (Accessed:
2.11.2020).
37. Bhangu A, Lawani I, Ng-Kamstra JS, et al. Global guidance for surgi- cal care during the COVID-19 pandemic. Br J Surg 2020; 107: 1097- 1103. doi: 10.1002/bjs.11646.
38. Odor PM, Neun M, Bampoe S, Clark S, Heaton D, Hoogenboom EM, et al. Anaesthesia and COVID-19: infection control. Br J Anaesth 2020; 125: 16-24. doi: 10.1016/j.bja.2020.03.025.
39. World Health Organization. Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19). 2020. https://www.who.
int/publications/i/item/report-of-the-who-china-joint-mission-on- coronavirus-disease-2019-(covid-19) (Accessed: 2.11.2020).
40. Sondekoppam RV, Lobo CA, Kolli S, Kalagara HK. Practice recom- mendations on neuraxial anesthesia and peripheral nerve blocks during the COVID-19 pandemic. A joint statement by the Ameri- can Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) and European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA).
2020. Available at: https://www.asra.com/page/2905/practice-recom- mendations-on-neuraxial-anesthesia-and-peripheral-nerve-blocks- dur (Accessed: 23.11.2020).
41. Uppal V, Sondekoppam RV, Landau R, El‐Boghdadly K, Narouze S, Kalagara HKP. Neuraxial anaesthesia and peripheral nerve blocks during the COVID‐19 pandemic: a literature review and practice recommendations. Anaesthesia 2020; 75: 1350-1363. doi: 10.1111/
anae.15105.
42. Singleton MN, Soffin EM. Daring discourse: are we ready to recom- mend neuraxial anesthesia and peripheral nerve blocks during the COVID-19 pandemic? A pro-con. Reg Anesth Pain Med 2020; 45:
831-834.
43. Begley JL, Lavery KE, Nickson CP, Brewster DJ. The aerosol box for intubation in coronavirus disease 2019 patients: an in‐situ simula- tion crossover study. Anaesthesia 2020; 75: 1014-1021. doi: 10.1111/
anae.15115.
44. Brewster DJ, Chrimes N, Do TBT, et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intuba- tion specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust 2020;
212: 472-481. doi: 10.5694/mja2.50598.
45. Tian Y, Gong Y, Liu P, et al. Infection prevention strategy in operating room during coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak. Chin Med Sci J 2020; 35: 114-120. doi: 10.24920/003739.
46. Zhong Q, Liu YY, Luo Q, et al. Spinal anaesthesia for patients with coronavirus disease 2019 and possible transmission rates in anaes- thetists: retrospective, single-centre, observational cohort study.
Br J Anaesth 2020; 124: 670-675.
47. Lie SA, Wong SW, Wong LT, Wong TGL, Chong SY. Practical consid- erations for performing regional anesthesia: lessons learned from the
COVID-19 pandemic. Can J Anesth 2020; 67: 885-892. doi: 10.1007/
s12630-020-01637-0.
48. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected.
2020. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/10665- 331495 (Accessed: 2.11.2020).
49. Soma M, Jacobson I, Brewer J, Blondin A, Davidson G, Singham S.
Operative team checklist for aerosol generating procedures to minimise exposure of healthcare workers to SARS-CoV-2. Int J Pediatr Otorhi- nolaryngol 2020; 134: 110075. doi: 10.1016/j.ijporl.2020.110075.
50. Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, McNarry AF, Patel A, Higgs A.
Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: guidelines from the Difficult Airway Society, the Associa- tion of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Inten- sive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetist. Anaesthesia 2020; 75: 785-799. doi: 10.1111/anae.15054.
51. Tung A, Fergusson NA, Ng N, Hu V, Dormuth C, Griesdale DEG.
Medications to reduce emergence coughing after general anaesthesia with tracheal intubation: a systematic review and network meta-anal- ysis. Br J Anaesth 2020; 124: 480-495. doi: 10.1016/j.bja.2019.12.041.
52. Chrimes N. The Vortex: a universal ‘high-acuity implementation tool’
for emergency airway management. Br J Anaesth 2016; 117: i20-7.
doi: 10.1093/bja/aew175.
53. Guo ZD, Wang ZY, Zhang SF, et al. Aerosol and surface distribution of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in hospital wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis 2020; 26: 1586-1591. doi:
10.3201/eid2607.200885.
54. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zalecenia w COVID-19. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub na- rażonymi na zakażenie SARS-CoV-2. Wersja 1.1. 2020. Available at:
https://www.aotm.gov.pl/media/2020/07/2020.04.25_zalecenia-co- vid19_v1.11-1.pdf.
55. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Cam- paign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020;
46: 854-887. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
56. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anesth 2020; 67: 568-576. doi: 10.1007/s12630-020- 01591-x.
57. Chaudhry D, Govil D, Samavedam S, et al. Airway management and related procedures in critically ill COVID-19 patients: position state- ment of the Indian Society of Critical Care Medicine. Indian J Crit Care Med 2020; 24: 630-642. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23471.
58. Brook I. Prevention of COVID-19 infection in neck breathers, includ- ing laryngectomees. Int Arch Otorhinolaryngol 2020; 24: 253-254.
doi: 10.1055/s-0040-1713140.
59. Harrison L, Ramsden J. Tracheostomy guidance during the COVID-19 Pandemic. Entuk 2020, p. 8373. Available from: https://www.entuk.
org/tracheostomy-guidance-during-covid-19-pandemic (Accessed:
2.11.2020).
60. Tien HC, Chughtai T, Jogeklar A, Cooper AB, Brenneman F. Elec- tive and emergency surgery in patients with severe acute respiratory syndrome (SARS). Can J Surg 2005; 48: 71-74. .
61. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and sur- face stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020; 382: 1564-1567. doi: 10.1056/nejmc2004973.
62. Hui DSC, Chan MTV, Chow B. Aerosol dispersion during various respiratory therapies: a risk assessment model of nosocomial infec- tion to health care workers. Hong Kong Med J 2014; 20: 9-13.
63. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during nonin- vasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 2015; 147:
1336-1343.
64. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high- flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019; 53. doi: 10.1183/13993003.02339-2018.
65. Ferioli M, Cisternino C, Leo V, Pisani L, Palange P, Nava S. Protecting healthcare workers from sars-cov-2 infection: Practical indications.
Eur Respir Rev 2020; 29: 1-10. doi: 10.1183/16000617.0068-2020.
66. Kaur R, Weiss TT, Perez A, et al. Practical strategies to reduce noso- comial transmission to healthcare professionals providing respiratory care to patients with COVID-19. Critical Care 2020; 24: 571. doi:
10.1186/s13054-020-03231-8.
67. World Health Organization. Praktyczne aspekty postępowania z pacjentem z COVID-19 w placówkach opieki zdrowotnej i w opiece środowiskowej. Pediatr Med Rodz 2020; 16: 27-32.
68. World Health Organization. Operational considerations for case management of COVID-19 in health facility and community: interim guidance, 19 March 2020. Geneva: World Health Organization; 2020.
69. Chen S, Zhang Z, Yang J, et al. Fangcang shelter hospitals: a novel concept for responding to public health emergencies. Lancet 2020;
395: 1305-1314. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30744-3.
70. Hu CS. Analysis of COVID-19 cases and public measures in China.
SN Compr Clin Med 2020; 2: 1306-1312. doi: 10.1007/s42399-020- 00426-6.
71. The 3 types of Covid-19 field hospitals (and what they mean for your organisation). Advisory Board 2020. Available at: https://www.
advisory.com/research/global-forum-for-health-care-innovators/the- forum/2020/04/field-hospitals (Accessed: 3.11.2020).
72. American Heart Association. Confronting coronavirus: how hospitals are transforming in coronavirus fight | AHA. Available at: https://www.
aha.org/aha-center-health-innovation-market-scan/2020-04-08-con- fronting-coronavirus-how-hospitals-are (Accessed: 3.11.2020).
73. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council COVID-19 Guidelines. 2020. Available at: https://www.erc.edu/covid.
74. Cook TM. Risk to health from COVID‐19 for anaesthetists and in- tensivists – a narrative review. Anaesthesia 2020; 75: 1494-1508. doi:
10.1111/anae.15220.
75. CDC. COVID-19 Hospitalization and Death by Age. Coronavirus Dis 2019 [Internet]. 2020. Available from: https://www.cdc.gov/
coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospi- talization-death-by-age.html (Accessed 3.11.2020).
76. Kelada M, Anto A, Dave K, Saleh SN. The role of sex in the risk of mortality from COVID-19 amongst adult patients: a systematic re- view. Cureus 2020; 12: e10114. doi: 10.7759/cureus.10114.
77. Gold MS, Sehayek D, Gabrielli S, Zhang X, McCusker C, Ben-Shoshan M.
COVID-19 and comorbidities: a systematic review and meta-analysis.
Postgrad Med 2020; 132: 749-755. doi: 10.1080/00325481.2020.1786964.
78. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Certain Medical Conditions and Risk for Severe COVID-19 Illness | CDC. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/
people-with-medical-conditions.html (Accessed: 3.11.2020).
79. Platt L, Warwick R. Are some ethnic groups more vulnerable to COVID-19 than others? The Institute for Fiscal Studies. 2020. Avail- able at: www.nuffieldfoundation.org (Accessed: 3.11.2020).
80. Public Health England. Beyond the Data: Understanding the Impact of COVID-19 on BAME Communities. 2020. Available at: www.face- book.com/PublicHealthEngland (Accessed: 3.11.2020).
