Częstoskurcz ogniskowy z uszka prawego przedsionka
Focal atrial tachycardia originating in the right atrial appendage
M
Maarreekk JJaassttrrzzęębbsskkii11,, BBoogguummiiłłaa BBaacciioorr11,, MMaacciieejj PPiittaakk22,, BBeeaattaa ZZaałłuusskkaa--PPiittaakk22,, AAnnddrrzzeejj RRuuddzziińńsskkii22,, D
Daannuuttaa CCzzaarrnneecckkaa11
1I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
2Klinika Kardiologii Dziecięcej, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
A b s t r a c t
We present a case of 14-year-old boy with incessant atrial tachycardia from right atrial appendage, resistant to pharmacotherapy and with early signs of the left ventricle tachyarrhythmic dysfunction. The P-wave was positive in leads I, II, III, aVF, negative in aVR, aVL. Moreover, P waves configuration specific for this localization: negative in V1-V2that become positive in V3-V6was present. After first ablation session a recurrence was observed after 3 weeks, due to inadequate power delivery resulting from trabeculation/anatomy that limited conventional ablation catheter cooling. Second ablation session with the use of an active electrode cooling and 3D mapping system was successful.
K
Keeyy wwoorrddss:: atrial tachycardia, P-wave, ablation, right atrial appendage
Kardiol Pol 2009; 67: 1412-1416
Adres do korespondencji:
dr n. med. Marek Jastrzębski, I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Szpital Uniwersytecki, ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków, tel.: +48 12 424 73 14, faks: +48 12 434 73 20, e-mail: mcjastrz@cyf-kr.edu.pl
Wstęp
Ogniskowe częstoskurcze przedsionkowe zasadniczo występują w typowych lokalizacjach. W prawym przedsion- ku przeważająca większość tych arytmii grupuje się wzdłuż crista terminalis, pierścienia trójdzielnego oraz w oko- licach ujścia zatoki wieńcowej i węzła przedsionkowo- -komorowego [1, 2]. Ostatnio przedmiotem zainteresowania są częstoskurcze przedsionkowe o mniej typowej lokaliza- cji, m.in. w uszku prawego przedsionka [3–7]. Przedstawio- ny przypadek ilustruje typowe cechy kliniczne, elektro- kardiograficzne i elektrofizjologiczne tej rzadkiej arytmii.
Opis przypadku
Chłopiec 14-letni, z wywiadem przyspieszonego tętna oraz ogniskowym częstoskurczem przedsionkowym opor- nym na farmakoterapię i nawracającym natychmiast po przerwaniu adenozyną lub kardiowersją elektryczną, został skierowany z kliniki pediatrycznej w celu wykona- nia ablacji RF. W echokardiografii zwracała uwagę nieznacz- nie obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) (49–56%), a w EKG i zapisach holterowskich ustawiczny częstoskurcz o zmiennej częstotliwości (120–210/min), za- sadniczo przewodzony do komór 1 : 1, okresowo ustępują- cy na 1–2 pobudzenia zatokowe i samoistnie nawracający.
Stwierdzono zjawisko „rozgrzewania się” i „schładzania”
arytmii (Rycina 1.), ponadto ujemne załamki T w V1–V4. Za- łamek P podczas arytmii był dodatni w odprowadze- niach I, II, III, aVF, V3–V6, ujemny w aVR, aVL oraz V1–V2. Stosując klasyczne mapowanie elektrofizjologiczne, w trak- cie arytmii zlokalizowano miejsce najwcześniejszej akty- wacji w górnej, przyśrodkowej części prawego przedsion- ka. Lokalna aktywacja w tej okolicy wyprzedzała początek załamka P o 32 ms. Aplikacje RF w tym miejscu już w pierwszych sekundach przerywały arytmię, która po kil- ku minutach spontanicznie nawracała. Dopiero piąta apli- kacja RF w tej okolicy wyeliminowała arytmię – nieobecną w trakcie dalszych 30 min obserwacji, także po prowoka- cji izoprenaliną. Chłopca na drugi dzień wypisano do do- mu bez zalecenia farmakoterapii antyarytmicznej. Po 3 ty- godniach doszło do nagłego nawrotu dolegliwości, a w EKG pojawiła się ta sama arytmia, z przewodzeniem 2 : 1 i 3 : 2 (Rycina 2.). Wykonano ponownie ablację RF, tym razem z zastosowaniem systemu mapowania przestrzennego (Ensite/Navix, St Jude Medical, USA). Odtworzono geometrię prawego przedsionka oraz wykonano mapę aktywacyjną podczas arytmii (Rycina 3.), jednoznacznie uwidaczniając, że ognisko arytmii mieści się w obrębie uszka prawego przedsionka (RA). Dalsze mapowanie oparto na analizie przedwczesności lokalnej endokawitarnej aktywacji przed- sionka w tym obszarze. Aplikacje RF natychmiast przery-
wały arytmię, jednak, tak jak poprzednio, po zakończeniu aplikacji RF arytmia nawracała. Tym razem znaleziono wy- tłumaczenie tego zjawiska w podłożu anatomicznym:
wzmożone beleczkowanie i słaby przepływ krwi w uszku prawego przedsionka zmniejszały konwekcyjne chłodze- nie elektrody ablacyjnej, co ograniczało pobór mocy do 3 W i uniemożliwiało wytworzenie głębszego/trwałe- go uszkodzenia tkanki. Taka też była najpewniej przyczy- na nietrwałego efektu pierwszej sesji ablacyjnej. Wobec powyższego wymieniono elektrodę ablacyjną na elektro- dę o aktywnym chłodzeniu solą fizjologiczną (Celsius Ther- mocool, Biosense Webster, USA). Po pierwszej aplikacji RF wyeliminowano arytmię (Rycina 4.). W 5-miesięcznej ob- serwacji ambulatoryjnej i badaniach holterowskich nie stwierdzono nawrotów częstoskurczu, załamki T w V1–V4 uległy normalizacji, LVEF oceniana w przezklatkowym ba- daniu echokardiograficznym wzrosła do 68%, a chłopiec wrócił do normalnej aktywności fizycznej.
Omówienie
Ogniskowe częstoskurcze przedsionkowe (AT) stano- wią niewielki odsetek arytmii poddawanych ablacji w pra- cowniach elektrofizjologii (poniżej 10%) [2]. Według donie- sień z różnych ośrodków lokalizację w uszku prawego przedsionka stwierdza się w ok. 2–8% przypadków AT [3, 5, 7], czyli statystycznie na kilkaset zabiegów ablacji przypada tylko jeden częstoskurcz ogniskowy wychodzą- cy z uszka RA. Obserwacje własne autorów, oparte na za- biegach przeprowadzonych w Pracowni Elektrofizjolo- gii I Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie są zgodne z tą statystyką (pierwszy przypadek na ok. 850 zabiegów ablacji).
Jak zauważyli elektrofizjolodzy z zespołu J. Brugady, częstoskurcze przedsionkowe z uszka RA odróżnia nie tyl- ko szczególna lokalizacja, ale także charakterystyczne ce- chy kliniczne, elektrokardiograficzne i elektrofizjologiczne [3]. W porównaniu z innymi częstoskurczami przedsionko-
R
Ryycciinnaa 11.. Po jednym pobudzeniu zatokowym – spontaniczna, ponowna inicjacja ogniskowego częstoskurczu przedsionkowego 125/min. Widoczna zmiana morfologii załamka P – na ujemny w V1i aVL
R
Ryycciinnaa 22.. Ogniskowy częstoskurcz przedsionkowy 214/min, wychodzący z uszka prawego przedsionka, przewo- dzony z blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia. Widoczna typowa dla tej lokalizacji morfologia załam- ków P: ujemne w aVL i V1–V2, dodatnie w II, III, aVF, I oraz V3–V6
wymi występują one częściej u młodych mężczyzn, często są również ustawiczne i prowadzą do kardiomiopatii ta- chyarytmicznej [3, 5]. Podkreśla się także konieczność czę- stego stosowania do ablacji w uszku elektrod o aktywnym chłodzeniu ze względu na mały pobór mocy przy zastoso- waniu elektrod klasycznych oraz nawroty arytmii po abla- cji elektrodami klasycznymi, tak jak to miało miejsce w opi- sywanym przypadku [3, 5, 7]. Dosyć specyficzna jest również morfologia załamka P. Zazwyczaj jest dodatni w I, II, III, aVF i ujemny w aVR, jednak najbardziej typowa jest obecność ujemnych załamków P w V1–V2, przechodzą- cych od V3–V4w dodatnie. Taką morfologię obserwowano u opisywanego chorego, a także w innych pojedynczych
przypadkach [8, 9] oraz w serii przypadków opublikowa- nych przez Freiksa i wsp. (n = 15), Robertsa-Thomsona i wsp. (n = 10), Zhanga i wsp. (n = 6) oraz Tanga i wsp.
(n = 4) [3, 5–7]. Podobną morfologię załamka P obserwu- je się w częstoskurczach wychodzących z górnej części pierścienia trójdzielnego ze względu na bliskość anato- miczną tych struktur (Rycina 5.), co stanowi ograniczenie dla pewnego ustalenia lokalizacji arytmii na podstawie sa- mego EKG [5, 7]. Pomocna w takich przypadkach może być ocena odprowadzenia aVL [7]. Załamek P w aVL w często- skurczach prawoprzedsionkowych, również tych z górnej części pierścienia trójdzielnego [4], zazwyczaj jest dodat- ni, natomiast w częstoskurczach z uszka prawego przed-
R
Ryycciinnaa 44.. Miejsce skutecznej ablacji – lokalna aktywacja znacznie wyprzedza załamek P w odprowadzeniach powierzchniowych. Częstoskurcz ustępuje, powraca rytm zatokowy – widoczna zmiana morfologii załamka P oraz zmiana sekwencji aktywacji przedsionka w odprowadzeniach wewnątrzsercowych
R
Ryycciinnaa 33.. Mapa geometryczna i aktywacyjna w trakcie częstoskurczu wykonana systemem EnSite/NavX. Kolor biały oznacza obszar najwcześniejszej aktywacji – uszko prawego przedsionka
sionka – znacznie częściej ujemny lub izoelektryczny; ob- razują to przypadki przedstawione na Rycinach 1. i 5.
Podsumowanie
1. Częsta oporność na farmakoterapię lub zła tolerancja le- ków, a także zagrożenie kardiomiopatią tachyarytmicz- ną sprawiają, że w przypadku uporczywego AT z uszka RA wykonanie ablacji wydaje się najlepszym postępo- waniem terapeutycznym.
2. Ujemne załamki P w V1–V2, przechodzące od V3–V4 w dodatnie, zwłaszcza przy obecności ujemnego załam- ka P w aVL, pozwalają podejrzewać lokalizację ogniska arytmii w uszku RA.
3. W przypadku rozpoznania lub podejrzenia częstoskur- czu ogniskowego z uszka RA przydatne może być zasto- sowanie już w pierwszej sesji ablacyjnej systemu ma- powania przestrzennego oraz elektrody o aktywnym chłodzeniu.
P
Piiśśmmiieennnniiccttwwoo
1. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1010-7.
2. Schmitt C, Pustowoit A, Schneider M. Focal atrial tachycardia. In:
Schmitt C, Deisenhofer I, Zrenner B (eds.). Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Springer, Darmstadt 2006.
3. Freixa X, Berruezo A, Mont L, et al. Characterization of focal right atrial appendage tachycardia. Europace 2008; 10: 105-9.
4. Morton JB, Sanders P, Das A, et al. Focal atrial tachycardia arising from the tricuspid annulus: electrophysiologic and electrocardiographic characteristics. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 653-9.
5. Roberts-Thomson KC, Kistler PM, Haqqani HM, et al. Focal atrial tachycardias arising from the right atrial appendage:
electrocardiographic and electrophysiologic characteristics and radiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 367-72.
6. Tang CW, Scheinman MM, Van Hare GF, et al: Use of P wave configuration during atrial tachycardia to predict site of origin.
J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1315-24.
7. Zhang T, Li XB, Wang YL, et al. Focal atrial tachycardia arising from the right atrial appendage: electrophysiologic and electrocardiographic characteristics and catheter ablation. Int J Clin Pract 2009; 63: 417-24.
8. Walczak F, Szumowski Ł, Urbanek P. Ogniska oraz podłoża migotania przedsionków. In: Walczak F, Szumowski Ł, Siebert J (eds.). Migotanie przedsionków. Fundacja na Rzecz Elektrofizjologii, Warszawa 2008; 72-3.
9. Chun KJ, Ouyang F, Schmidt B, Kuck KH. Focal atrial tachycardia originating from the right atrial appendage: first successful cryoballoon isolation. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 338-41.
R
Ryycciinnaa 55.. Częstoskurcz ogniskowy przedsionkowy z górnej przyprzegrodowej części pierścienia trójdzielnego u 7-letniej dziewczynki: EKG oraz mapa geometryczna prawego przedsionka z zaznaczeniem miejsca skutecz- nej ablacji (żółta kulka) oraz podstawy uszka prawego przedsionka (RAA) – kulki czerwone. Morfologia załam- ka P jest zbliżona do morfologii obserwowanej w częstoskurczach z RAA, jednak – w przeciwieństwie do loka- lizacji w RAA – załamek P w odprowadzeniu aVL jest dodatni
