Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/2 113 Adres do korespondencji: lek. med. Ingrid Dadej, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ
W
Ws sp pó ółłiis sttn niie en niie e p po orrp ph hy yrriia a c cu utta an ne ea a tta arrd da a ii s sc clle erro od de errm miie e e en n c co ou up p d de e s sa ab brre e
–
– o op piis s p prrz zy yp pa ad dk ku u C
Co oe exxiis stte en nc ce e o off p po orrp ph hy yrriia a c cu utta an ne ea a tta arrd da a a
an nd d s sc clle erro od de errm miie e e en n c co ou up p d de e s sa ab brre e – – c ca as se e s sttu ud dy y
INGRID DADEJ, BARBARA RASZEJA-KOTELBA, BOGUMIŁA STĘPIEŃ
Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna w Poznaniu, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. Wojciech Silny
Wstęp
Porfirie to grupa wrodzonych lub nabytych metabolicz- nych zaburzeñ, spowodowanych niedoborem lub zmniejszo- n¹ aktywnoœci¹ jednego z oœmiu enzymów bior¹cych udzia³ w biosyntezie hemu [1, 2]. Zaburzenia te prowadz¹ do nad- miernego wytwarzania, gromadzenia i wydalania porfiryn i ich prekursorów.
W 1937 r. Waldenstrom [3] wyodrêbni³ z grupy porfiryn póŸn¹ porfiriê skórn¹ (porphyria cutanea tadra – PCT). PCT klasyfikowana jest zazwyczaj jako nabyta (typ I) albo dziedzi- czona (typ II) na drodze autosomalnej [4, 5]. Postaæ nabyta PCT wystêpuje doœæ powszechnie w V–VI dekadzie ¿ycia u osób nara¿onych na dzia³anie substancji toksycznych, takich jak alkohol, szeœciochlorobenzen lub wskutek zatrucia arse- nem i o³owiem, wskutek przewlek³ego stosowania barbitura- nów, preparatów ¿elaza, gryseofulwiny, œrodków przeciwma- larycznych, estrogenów i innych [6].
Opisywano równie¿ przypadki póŸnej porfirii skórnej u chorych z gruczolakiem w¹troby [7], w rzadkich zespo³ach
hemolitycznych [6], w przebiegu infekcji wirusowych [8, 9], liszaja rumieniowatego [10], zespo³u Sjögrena, sarkoidozy [4]
i innych chorób.
PCT charakteryzuje siê niedoborem enzymu uroporfiryno- genu III dekarboksylazy, znacznym podwy¿szeniem poziomu cytochromu C, uszkodzeniem w¹troby z zaburzeniami meta- bolizmu ¿elaza, odk³adaniem siê porfiryn w skórze, zwiêkszo- nym wydalaniem z moczem uroporfiryny i porfiryny siedmio- karboksylowej oraz izokoproporfiryn w kale [2, 5, 11].
Zmiany skórne w PCT s¹ charakterystyczne. Zlokalizo- wane na czêœciach ods³oniêtych cia³a, g³ównie na grzbietach r¹k, twarzy, szyi i g³owie. Wystêpuje nadmierna wra¿liwoœæ na urazy mechaniczne i dzia³anie œwiat³a s³onecznego. Po- wstaje rumieñ, tworz¹ siê pêcherzyki i pêcherze wype³nione treœci¹ surowicz¹, nad¿erki, p³ytkie owrzodzenia pokrywaj¹- ce siê strupami, goj¹ce siê z pozostawieniem blizn i odbar- wieñ skóry. W miejscach po pêcherzach tworz¹ siê prosaki.
Na twarzy pojawiaj¹ siê przebarwienia, nadmierne ow³osie- nie w okolicach skroniowych i na policzkach, zgrubienie fa³- Abstract
Cutaneous lesions in porphyria can be presented as scle- rodermatosus and atrophic lesions. They often make the dia- gnosis difficult. A 38-year-old patient with coexisting symp- toms of porphyria cutanea tarda and sclerodermie en coup de sabre is described.
Key words: porphyria cutanea tarda, sclerodermie en coup de sabre.
Streszczenie
Zmiany skórne w porfirii mog¹ wystêpowaæ pod postaci¹ stwardnieñ i zaników skóry. Czêsto nasuwaj¹ trudnoœci dia- gnostyczne w ró¿nicowaniu z ograniczon¹ odmian¹ twardzi- ny. Przedstawiono przypadek 38-letniego chorego, u którego objawy porfirii skórnej póŸnej wspó³istniej¹ z twardzin¹ ogra- niczon¹.
S³owa kluczowe: porphyria cutanea tarda, sclerodermie en coup de sabre.
(PDiA 2003; XX, 2: 113–116)
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/2 114
Ingrid Dadej, Barbara Raszeja-Kotelba, Bogumi³a Stêpieñ
dów skórnych. W czêœci przypadków pojawiaj¹ siê równie¿
stwardnienia przypominaj¹ce twardzinê i te przypadki okre- œlane s¹ mianem porphyria cutanea tarda sclerodermiformis [2, 6, 10, 11].
Mechanizm powstawania zmian rzekomotwardzinowych w PCT nie jest wyjaœniony. Wystêpuj¹ one zwykle przy znacz- nym uszkodzeniu w¹troby [2]. Wed³ug Jab³oñskiej i Szczepañ- skiego [12] wa¿n¹ rolê w ich powstaniu odgrywaj¹ zaburzenia uk³adu wegetatywnego oraz fototoksyczne uszkodzenie skóry indukowane przez porfiryny. Olszewska i wsp. [6] uwa¿aj¹, ¿e do zmian w tkance ³¹cznej dochodzi prawdopodobnie wskutek zaburzeñ enzymatycznych w biosyntezie porfiryn przy udziale procesów immunologicznych lub nawet autoimmunologicznych.
Niektórzy autorzy [11, 13] podkreœlaj¹, ¿e do powstania zmian rzekomotwardzinowych dochodzi bardzo powoli w przebiegu d³ugo trwaj¹cej i nieleczonej porfirii, a obraz hi- stologiczny stwardnieñ nie ró¿ni siê od obrazu histopatolo- gicznego prawdziwej twardziny. Natomiast Janicka i Stêpieñ [14] uwa¿aj¹, ¿e w ró¿nicowaniu pomiêdzy PCT ze stward- nieniami a twardzin¹, badanie histopatologiczne mo¿e byæ po- mocne – stwierdza siê bowiem znacznego stopnia zwyrodnie- nie elastyczne przy braku ujednostajnienia kolagenu i zacho- wanych przydatkach skóry.
Autorzy opisuj¹ ciekawy przypadek PCT ze stwardnienia- mi skóry, nasuwaj¹cy trudnoœci rozpoznawcze. Rozwa¿a siê za i przeciw rozpoznaniu porphyria cutanea tarda scleroder- miformis czy sclerodermia linearis en coup de sabre u mê¿- czyzny z PCT.
Opis przypadku
Chory, lat 38, z zawodu mechanik, w maju 2001 r. za- uwa¿y³ pojawienie siê przebarwieñ na skórze szyi i r¹k.
W styczniu 2002 r. na czole i lewej skroni pojawi³o siê por-
celanowobia³e stwardnienie skóry z towarzysz¹cym blizno- waceniem. Zmiany te szybko siê poszerza³y i pojawi³y siê tak¿e w okolicy przedusznej lewej oraz na szyi w okolicy pod¿uchwowej. W tych miejscach chory odczuwa³ wzmo¿o- ne napiêcie skóry. Wyst¹pienie tych zmian nie by³o poprze- dzone wykwitami innego rodzaju. Dotychczas powa¿nie nie chorowa³, nie przyjmowa³ ¿adnych leków. Alkohol pi³ spo- radycznie, nie zauwa¿y³ szkodliwego dzia³ania s³oñca, ani nie zg³asza³ dolegliwoœci ze strony przewodu pokarmowe- go. W lutym 2002 r. pacjent by³ hospitalizowany w szpitalu w Zielonej Górze, gdzie wykonano nastêpuj¹ce badania dia- gnostyczne: badanie IMF bezpoœrednie ze skóry pobranej z grzbietu rêki, w którym nie stwierdzono z³ogów IgG, IgA i IgM ani C3 komplementu. W badaniu immunologicznym poœrednim stwierdzono przeciwcia³a przeciwj¹drowe ANA w mianie 1/40. Badanie histopatologiczne wycinka pobrane- go ze zmian stwardnieniowych wykaza³o œcieñczenie naskór- ka, wyg³adzenie sopli naskórkowych, ujednostajnienie i stwardnienie w³ókien kolagenowych w skórze w³aœciwej oraz zmniejszon¹ liczbê przydatków. Nie stwierdzono nacie- ków zapalnych ani obecnoœci pêcherzy. W barwieniu meto- d¹ Wiegerta zwraca³a uwagê zwiêkszona liczba dobrze za- chowanych w³ókien sprê¿ystych. Pacjenta wypisano z podej- rzeniem twardziny ograniczonej.
W kwietniu 2002 r. chory zosta³ przyjêty do Kliniki Der- matologii w Poznaniu.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleñ ze strony narz¹dów wewnêtrznych. Na czole, skroni, w okoli- cy przedusznej na lewej stronie twarzy oraz na szyi w oko- licy pod¿uchwowej stwierdzono linijne zmiany bliznowate jak po ciêciu szabl¹ z towarzysz¹cym stwardnieniem i od- barwieniem skóry. Bliznê na szyi okala³a sinoczerwona ob- wódka (lilac ring). W okolicy brzegów zewnêtrznych oczo- do³ów widoczna by³a wyraŸna hipertrychosa, a na przedra-
Fot. 1. Hipertrychoza w okolicy oczodo³ów
Fot. 2. Linijne zmiany bliznowate jak po ciêciu szabl¹ w okolicy skroniowej i na czole
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/2 115 Wspó³istnienie porphyria cutanea tarda i sclerodermie en coup de sabre
mionach i grzbietach r¹k delikatnie przebarwione i odbarwio- ne plamy. Brunatne przebarwienia skóry widoczne by³y rów- nie¿ na szyi (fot. 1., 2., 3.).
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: OB 3 po godzinie, morfologia krwi bez odchyleñ. Stwierdzono podwy¿szony poziom aminotransferazy asparaginowej (46U/l) i alaninowej (129 U/l) oraz odchylenia w parametrach gospodarki lipidowej:
cholesterol ca³kowity 288 mg/dl, LDL 205 mg/dl, HDL 33 mg/dl, TG 247 mg/dl. W poziomie bia³ek w surowicy stwierdzono nieznaczn¹ hiperalbuminemiê (4,22 g/dl). Poziom gammaglobulin w normie, bia³ko ca³kowite 6,9 g%. W moczu o naturalnej barwie stwierdzono obecnoœæ porfiryn (++), uroporfiryn (++), koproporfiryn (+). Porfobilinogen by³ ujemny. Wynik badania immunopatologicznego na obecnoœæ przeciwcia³ przeciw rozpuszczalnym antygenom j¹drowym i cytoplazmatycznym by³ ujemny. Przeciwcia³a anty-Sm 0,30 u/ml, anty-(U1)RNP 0,0, anty-Ro 2,45 u/ml, anty-La 1,33 u/ml (przy normach do 10,0 u/ml). Nie stwierdzono przeciwcia³ ANA. W badaniu immunoelektroforetycznym ocena jakoœciowa i iloœciowa immunoglobulin w klasach IgG, IgM i IgA by³a w normie.
Badanie RTG klatki piersiowej i EKG bez odchyleñ od stanu prawid³owego. W kapilaroskopii pêtle w³oœniczkowe w wiêkszoœci prawid³owe, pojedyncze o krêtym przebiegu naczyniakowatym.
Rozpoczêto leczenie penicylin¹ prokainow¹ w dawce 2 400 000 j. codziennie i ju¿ po 2 tyg. obserwowano znaczn¹ poprawê w zakresie stwardnieñ skóry. Chorego wypisano z oddzia³u z zaleceniami kontynuowania leczenia penicylin¹ do 30 dni, jak równie¿ stosowania œrodków regeneruj¹cych w¹trobê.
Omówienie
Przedstawiony przypadek PCT u m³odego mê¿czyzny prezentowa³ znacznego stopnia zmiany stwardnieniowe zlokalizowane na twarzy i szyi, klinicznie i histopatologicznie odpowiadaj¹ce obrazowi twardziny linijnej - sclerodermie en coup de sabre.
Poniewa¿ linijna odmiana twardziny ograniczonej jest szczególn¹ postaci¹, ze wzglêdu na mo¿liwoœæ wystêpowania zaburzeñ immunologicznych, takich jak w twardzinie uk³adowej i toczniu rumieniowatym [15], przeprowadzono równie¿ badania w tym kierunku.
W lutym 2002 r. w surowicy krwi chorego stwierdzono przeciwcia³a przeciwj¹drowe w mianie 1/40, wykonane ponownie po 2 mies. badanie wypad³o ujemnie. B³aszczyk i wsp. [13] oraz Takeherak i wsp. (16) podaj¹, ¿e tylko u 50–60% chorych z odmianami twardziny skórnej stwierdza siê w surowicy krwi przeciwcia³a przeciwj¹drowe ANA.
W twardzinie linijnej B³aszczyk i wsp. [15] obserwowali ustêpowanie ANA po cofniêciu siê stwardnieñ skóry.
Pojawienie siê tego typu przeciwcia³ nie œwiadczy o zagra¿aj¹cym rozwoju twardziny uk³adowej, natomiast pojawienie siê przeciwcia³ o okreœlonej swoistoœci (scl 70, ACA, U1RNP, SS-A, SS-B) mo¿e mieæ znaczenie dla wykazania rozwoju b¹dŸ twardziny uk³adowej, b¹dŸ te¿ innej choroby autoimmunologicznej [17]. U naszego chorego badanie tych przeciwcia³ by³o negatywne.
Przedstawiany przypadek jest przyk³adem koniecznoœci ró¿nicowania zmian twardzinopodobnych i twardzinowych w przebiegu porfirii. Porfiriê póŸn¹ skórn¹ rozpoznano u chorego na podstawie niepe³nego obrazu klinicznego (brak pêcherzy, nad¿erek, blizn) oraz badañ laboratoryjnych. Z czynników przyczynowych uda³o siê jedynie ustaliæ uszkodzenie w¹troby.
Stwardnienia skóry, które obserwowano u pacjenta klinicznie przypomina³y linijn¹ postaæ twardziny skórnej. Obraz histopatologiczny, aczkolwiek bardzo podobny w zmianach twardzinopodobnych i w twardzinowych, bardziej przemawia³ za twardzin¹, ze wzglêdu na znaczne stwardnienie kolagenu (sclerosis) i brak cech zwyrodnienia w³ókien sprê¿ystych.
Wed³ug Jab³oñskiej i wsp. [17] znaczenie rozpoznawcze w PCT sclerodermiformis ma badanie immunopatologiczne skóry okolic ods³oniêtych, które wykazuje mankietowate z³ogi immunoglobulin ró¿nych klas w obrêbie œcian naczyñ, a w czêœci przypadków równie¿ na granicy skórno- naskórkowej. U naszego chorego badanie IMF wycinka z grzbietu rêki by³o negatywne.
Innym kryterium pozwalaj¹cym stwierdziæ wtórny charakter stwardnieñ imituj¹cych twardzinê skórn¹ lub uogólnion¹ jest to, ¿e ustêpuj¹ one pod wp³ywem leczenia porfirii [12]. U naszego chorego zastosowano preparaty regeneruj¹ce w¹trobê, nie w³¹czono natomiast radykalniejszego leczenia porfirii za wzglêdu na upoœledzon¹ czynnoœæ w¹troby, tym bardziej, ¿e objawy skórne porfirii by³y dyskretne. Natomiast ze wzglêdu na dominuj¹ce objawy twardzinowe zastosowano leczenie penicylin¹. Ju¿ po 2 tyg. leczenia obserwowano znacz¹c¹ poprawê w postaci ust¹pienia dolegliwoœci napiêcia skóry i zmniejszenia w badaniu palpacyjnym stwardnieñ skóry.
Wnioski
1. Zmiany stwardnieniowe skóry u chorych z póŸn¹ porfiri¹ skórn¹ budz¹ kontrowersje co do ich charakteru.
2. W ka¿dym przypadku PCT ze stwardnieniami skóry konieczne jest ró¿nicowanie zmian twardzinowych i twardzinopodobnych.
Fot. 3. Obwódka lilac ring wokó³ odbarwionej linijnej blizny w okolicy pod¿uchwowej
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/2 116
Ingrid Dadej, Barbara Raszeja-Kotelba, Bogumi³a Stêpieñ
3. W przypadku stwierdzenia póŸnej porfirii skórnej i twardziny, w terapii nale¿y uwzglêdniæ leczenie obydwóch chorób.
Piœmiennictwo
1. Elder GH, Gray CH, Nicholson DC: The porphyrias: a review.
J Clin Path, 1972; 25, 1013-5.
2. Kostrzewska E: Porfirie. Choroby skóry. Red. S. Jab³oñska.
PZWL, Warszawa 1980; 355-65.
3. Waldenstrom J: Studies uber Porphyrie. Acta Med Scand, 1937;
82 (suppl.), 1-254.
4. Khoo BP, Tay YK: Porphyria cutanea tarda. Singapore Acta Med J, 2000; 41, 6, 292-94.
5. Sarkany RP: The menagment of porphyria cutanea tarda. Clin Exper Dermatol, 2001; 26, 225-32.
6. Olszewska Z, WoŸniak L, Dudek H: Przypadek porphyria cutanea tarda sclerodermiformis. Przegl Dermatol, 1971; 1, 58, 59-64.
7. Tio TH, Leinse B, Jarret A: Acquired porphyria from a lever tumor. Clin Sci, 1957, 16, 517-27.
8. Murphy A, Dooley S, Hillary IB, Murphy GM: HCV infection in porphyria cutanea tarda. Lancet, 1993; 341, 1534-5.
9. Blauvelt A, Ross-Harris H, Hogan DJ, et al. Porphyria cutanea tarda and human immunodeficiency virus infection. Int J Dermatol, 1992; 31, 474-9.
10. Cram DL, Epstein JK, Tuffanelli DL: Lupus erythematosus and porphyria. Arch Dermatol, 1973; 108, 779-80.
11. Mascaro JM, Herrero C, Lecha M, et al. Uroporphyrinogende- carboxylase deficiencies; porphyria cutanea tarda and related conditions. Semin Dermatol, 1986; 5, 115-24.
12. Jab³oñska S, Szczepañski A: Lesions sclerodermiformes dans la porphyrie cutanee. Ann Dematol Syphil (Paris), 1963; 90, 241-58.
13. Grossman ME, Bickers DR, Poh-Fitzpatric MB, et al.
Porphyria cutanea tarda: clinical features and laboratory findings in 40 patients. Ann J Med, 1979; 67, 277-86.
14. Janicka D, Stêpieñ B: Porfiria póŸna skórna ze stwardnieniami skóry. Przegl Dermatol, 1979; 2, 66, 185-9.
15. B³aszczyk M, Jarz¹bek-Chorzelska M, Jab³oñska S: Zwi¹zek miêdzy twardzin¹ ograniczon¹ a uk³adow¹. Czy badania immunopatologicznae s¹ pomocne w ustalaniu przejœcia twardziny skórnej w postaæ uk³adow¹. Przegl Dermatol, 2000;
2, 87, 119-25.
16. Takeheak K, Moroz Y, Nakabayashi Y, Ishibaski Y: Antinuclear antibodies in localized scleroderma. Arthritis Rheum, 1983;
26, 612-6.
17. Jab³oñska S, B³aszczyk M, Majewski S: Zmiany twardzinopo- dobne – zwi¹zek z chorobami uk³adowymi. Przegl Dermatol, 2000; 87, 4, 303, 314.
