Łódź, dn. ………..
...
nazwisko i imię studenta
...
rok studiów
...
kierunek studiów
...
nr albumu
...
telefon
...
Szanowna Pani dr hab. n. o zdrowiu profesor uczelni Ewa Borowiak Prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu ds. Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na zmianę tematu mojej pracy dyplomowej z………..………...
………
……...
na………...
………
………...
...
podpis studenta Podpis Promotora ………
Data... Podpis Prodziekana ...