Poznań, dnia ………..
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza
Wydział Geografii Społeczno-Ekonomicznej i Gospodarki Przestrzennej
Imię i nazwisko: ……….
Numer indeksu: ……….
Kierunek studiów: ………..
Specjalność studiów: ………
Rok studiów: ………..
Rodzaj studiów: studia licencjackie I stopnia / studia inżynierskie I stopnia / studia magisterskie II stopnia *
ZGŁOSZENIE REZYGNACJI ZE STUDIÓW
Oświadczam, że rezygnuję ze studiów niestacjonarnych / stacjonarnych*
na kierunku ………
na Wydziale Geografii Społeczno-Ekonomicznej i Gospodarki Przestrzennej na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu.
………
data i czytelny podpis osoby
składającej rezygnację
Data przyjęcia rezygnacji Podpis i pieczęć osoby przyjmującej rezygnację
* niepotrzebne skreślić