24
BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTK
www.ki.viamedica.pl
kurczliwej lewej komory po zabie- gach rewaskularyzacji u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową. Jednak należy pamiętać, iż nowoczesne me- tody oceny żywotności mięśnia ser- cowego adresowane są do bardziej dyskusyjnych i trudnych do interpre- tacji wyników u pacjentów z niewy- dolnością serca.
Na kilku sesjach plenarnych i plakatowych zaprezentowano nową metodę oceny żywotności mięśnia sercowego, tzw. mapowanie elek- tromechaniczne lewej komory ser- ca z wykorzystaniem systemu NOGA. Jej zastosowanie jest ogra- niczone ze względu na inwazyjny charakter badania i wysoki koszt.
Niemniej jednak metoda ta pozwa- la na dokładną ocenę lokalnej ak- tywności elektrycznej i mechanicz- nej lewej komory serca, co umożli- wia dokładną, przestrzenną lokali- zację segmentów z zaburzoną czyn- nością kurczliwą. Dlatego też w nie-
dalekiej przyszłości system ten może być bardzo użyteczny przy prowadzeniu zabiegów z zastosowa- niem laserowej rewaskularyzacji czy terapii genowej w niedokrwionych, ale żywych segmentach miokar- dium, gdzie nie jest możliwe prze- prowadzenie klasycznych zabiegów PCI lub CABG.
Drugi omawiany aspekt oceny żywotności miokardium — obrazo- wanie w zawale serca, wydaje się interesujący, chociaż wciąż mało poznany. Z przedstawionych na zjeździe prac dotyczących obrazo- wania perfuzji mięśnia sercowego wynika, że uszkodzenie mikrokrą- żenia w rejonie zawału ma duże znaczenie prognostyczne. U pacjen- tów, u których stwierdzono uszko- dzenie mikrokrążenia, obserwowa- no brak poprawy funkcji skurczo- wej lewej komory, mimo skutecznej rewaskularyzacji. Częstość uszko- dzenia mikrokrążenia u chorych
w wypadku uzyskania przepływu TIMI II lub III wynosiła około 30%
i była jedynie nieco mniejsza w po- równaniu z pacjentami, u których nie udało się przywrócić prawidło- wego przepływu w tętnicach wień- cowych. Czy zatem wobec tych do- niesień celem leczenia rewaskula- ryzacyjnego ostrego zawału serca będzie jedynie uzyskanie powrotu przepływu w tętnicach nasierdzio- wych? Wydaje się, że dalsze bada- nia nad mechanizmem zjawiska no- -reflow mogą dostarczyć ważnych in- formacji, które poprawią efektyw- ność leczenia zawału, a może także spowodują większe zainteresowanie sesjami dotyczącymi technik obra- zowania na kolejnych zjazdach Eu- ropejskiego Towarzystwa Kardiolo- gicznego.
Pracownia Hemodynamiki Szpitala Uniwersyteckiego, II Klinika Collegium Medicum UJ, Kraków
Operować czy nie?
Niedomykalność zastawki dwudzielnej o etiologii niedokrwiennej
Paweł Turek, Dariusz Dudek
Podczas tegorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardio- logicznego, który odbywał się w dniach 26–30 sierpnia 2000 roku, jednym z poddawanych pod dysku- sję problemów był wybór optymal- nego okresu operacji niedomykalno- ści zastawki mitralnej o etiologii nie związanej z przebytą chorobą reu- matyczną.
W ciągu ostatnich 30 lat doko- nał się znaczący postęp w leczeniu operacyjnym wad zastawkowych ser- ca. Powszechnie akceptuje się, że wskazaniem do operacji zarówno w niedomykalności mitralnej, jak i aor-
talnej jest występowanie dolegliwo- ści w klasie NYHA III i IV, a w przy- padku chorych, z niewielkiemi ob- jawami — stwierdzenie nadciśnienia płucnego oraz nawet niewielkiego stopnia obniżenia frakcji wyrzutowej lewej komory (< 55%) i powiększe- nia się wymiaru końcowo-skurczo- wego lewej komory (> 45 mm). Wy- kazano bowiem, że stopień dysfunk- cji lewej komory wyznacza wyniki bezpośrednie i odległe leczenia ope- racyjnego.
Stawiane na kongresie pytania dotyczyły kwestii: czy kierować na operację chorych z niedomykalno-
ścią mitralną, gdy występuje ona w przebiegu choroby niedokrwiennej serca. W chorobie wieńcowej niedo- mykalność zastawki dwudzielnej jest konsekwencją niedokrwienia oraz dysfunkcji mięśnia lewej komory i może mieć charakter ostry, przewle- kły, odwracalny lub nie. Nie ma wąt- pliwości co do operacyjnego lecze- nia chorych z ostrą niedomykalno- ścią zastawki dwudzielnej z objawa- mi niewydolności krążenia. Kontro- wersje pojawiają się w chwili, gdy po- dejmowana jest decyzja dotycząca sposobu leczenia chorych z towarzy- szącą przewlekłą niedomykalnością
www.ki.viamedica.pl 25
mitralną. Czy dodatkowo operować u takiego pacjenta zastawkę mi- tralną, zwiększając ryzyko interwen- cji kardiochirurgicznej? Czy wyko- nać tylko samą rewaskularyzację, li- cząc, że poprawa funkcji lewej ko- mory doprowadzi do zmniejszenia lub ustąpienia niedomykalności mi- tralnej?
Wykazano, że współistniejąca niedomykalność mitral-
na w sposób istotny nie- korzystnie wpływa na rokowanie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Dlatego właściwe podejście terapeutyczne powinno uwzględniać oba czynniki. W sytuacji odwracalnej niedomy- kalności zastawki mi- tralnej leczeniem z wy- boru jest rewaskularyza- cja, natomiast gdy nie- domykalność jest nieod- wracalna, konieczne jest wykonanie zabiegu na zastawce dwudzielnej, którym powinna być plastyka zastawki, co wiąże się jednak z oko-
ło 6-procentową śmiertelnością oko- łooperacyjną. Natomiast wykonanie u tych pacjentów zabiegu polegają- cego na implantacji sztucznej za- stawki podnosi to ryzyko do 40%.
Podczas kongresu podkreślano jed- nak stanowczo, że procedury na- prawcze mogą być wykonywane tyl- ko przez zespół mający doświadcze-
nie w tego typu operacjach. Dodat- kowo podczas tych zabiegów powin- no się korzystać z wyników śródope- racyjnego badania echokardiogra- ficznego, co w sposób istotny wpły- wa na poprawę wyników bezpośred- nich i odległych. Stanowczo zaleca się zaniechanie tego typu zabiegów w ośrodkach o małym doświadcze- niu w tym zakresie.
Podkreślano, że do plastyki mi- tralnej powinno się kierować pacjen- tów z falą zwrotną przez zastawkę dwudzielną określaną na III i IV sto- pień. Sugerowano również rozważe- nie wykonywania procedur napraw- czych na zastawce mitralnej jedno- czasowo z rewaskularyzacją, w nie- których przypadkach niedomykalno-
ści II stopnia. Dotyczyć miałoby to chorych, u których w warunkach zmieniającego się obciążenia lewej komory (obciążenie wstępne, obcią- żenie następcze) dochodzi do nasi- lania się niedomykalności zastawki dwudzielnej. Jako badanie diagno- styczne proponowano ocenę echo- kardiograficzną fali zwrotnej przez zastawkę dwudzielną, po szybkim dożylnym podaniu pły- nów lub po dożylnym podaniu epinefryny. Jest to kwestia dyskusyjna, gdyż tutaj oszacować wpływ oddziaływania niedokrwienia w sytuacji zmieniającego się obcią- żenia.
Istotnym nierozwią- zanym problemem po- zostaje określenie spo- sobu weryfikowania od- wracalności niedomy- kalności zastawki mi- tralnej pochodzenia niedokrwiennego, na przykład po przebytym zawale dolnym mięśnia lewej komory. Otwar- tym pytaniem jest, czy niedomykalność ustąpi po samej tylko rewaskularyzacji, czy też nie, i czy po kilku latach może stać się przyczyną skierowania pacjenta do operacji kardiochirurgicznej.
Pracownia Hemodynamiki Szpitala Uniwersyteckiego, II Klinika Kardiologii Collegium Medicum UJ, Kraków
AC S HI- TORQUE CROSS-IT™ XT
FAMILY OF GUIDE WIRES™ XTTAKE IT TO THE XT REME…
UNIQUE TAPERED TIP COIL
…A FAMILY OF HIGH PERFORMANCE GUIDE WIRES FOR YOUR MOST CHALLENGING LESIONS
CROSS-ITTM 100XT
CROSS-ITTM 200XT
CROSS-ITTM 300XT
CROSS-ITTM 400XT
NEW
fot. Artur Krzywkowski
W czasie obrad kongresu wiele uwagi poświęcono leczeniu operacyjnemu zastawki mitralnej
