WYBORY DO RADY GMINY W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

do Rady Gminy Mełgiew sporządzony dnia 22 października 2018 r. przez Gminną Komisję Wyborczą w Mełgwi.

I. Dla wyboru Rady Gminy Mełgiew utworzono 15 okręgów wyborczych, w każdym okręgu wyborczym wybiera się 1 radnego.

II. Komisja stwierdziła, co następuje:

A. Wyborów nie przeprowadzono w ….. okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ..., nr ..., nr ..., nr ……. z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnego, w związku z czym ….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

B. Głosowania nie przeprowadzono w ….. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr ..., nr ..., nr ..., nr ……, nr…, w których zarejestrowano tylko jednego kandydata na radnego.

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała 15 protokołów głosowania od 7 obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania. Na podstawie tych protokołów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania:

1 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania * 7 5 8 9 1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) * 7 5 8 9

1b w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi) * * * * 0

2 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie) * 4 4 9 1

2a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) * 4 4 9 1

2b w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi) * * * * 0

3 Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania) * * * * 7

4 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze * * * * 1

5 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym * * * * 1

5a Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu * * * * 0

5b Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę * * * * 0

5c Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania * * * * 0

5d Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania * * * * 0 5e Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny * * * * 1

6 Liczba kart wyjętych z urny * 4 4 9 2

6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym * * * * 1

7 Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania) * * * * 3

8 Liczba kart ważnych * 4 4 8 9

9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) * * * 5 1

9a w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby

kandydatów z różnych list * * * 1 3

9b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata * * * 3 8

9c w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego

kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego) * * * * 0

10 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

we wszystkich okręgach wyborczych * 4 4 3 8

IV. Komisja na podstawie protokołów wyników głosowania w obwodzie sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach wyborczych i ustaliła następujące wyniki wyborów.

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 2 2 4

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

WIŃSKA Renata Marta

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 3 1

2

KOCHANIEC Artur

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 2 6

3

LATAŁA Anna Monika

zgłoszona przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 4 7

4

ZIELIŃSKI Krzysztof Emil

zgłoszony przez KWW RAZEM DLA GMINY, Lista nr 18 * * * 6

5

DZIURAWIEC Milena

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 1 4

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymała i radną została wybrana:

WIŃSKA Renata Marta

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 3 1

Okręg wyborczy nr 2 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 2 0 2

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

HAJDUK Józef

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * * 8 2

2

MALISZEWSKI Grzegorz

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 1 8

3

KACZMAREK Kinga

zgłoszona przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 6 5

4

BLICHARSKI Wojciech Arkadiusz

zgłoszony przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 3 7

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

HAJDUK Józef

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * * 8 2

Okręg wyborczy nr 3 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 3 7 2

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

SZEWCZAK Michał

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 1 9

2

LISIECKI Wojciech Stanisław

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 6 7

3

HETMAN Krzysztof Paweł

zgłoszony przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 4 1

4

NIEDZIAŁEK Mariusz Tomasz

zgłoszony przez KWW SAMORZĄDNI.PL, Lista nr 17 * * 9 6

5

KOTARSKA Dorota Anna

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 4 9

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

SZEWCZAK Michał

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 1 9

Okręg wyborczy nr 4 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 4 3 0

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

BIELAK Michał Kazimierz

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 1 7

2

MARCINEK Jarosław Jerzy

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * 1 1 4

3

WARTACZ Ewa Anna

zgłoszona przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 5 0

4

KRYSA Agnieszka

zgłoszona przez KWW RAZEM DLA GMINY, Lista nr 18 * * 6 4

5

BRODA Anna Katarzyna

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 8 5

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

BIELAK Michał Kazimierz

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 1 7

Okręg wyborczy nr 5 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 3 8 6

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

^{BONDOS Ewa}zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 1 2

2

NIEZBECKI Jakub Jerzy

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 6 1

3

SKUZA Robert Sylwester

zgłoszony przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 5 7

4

SOLARSKI Łukasz

zgłoszony przez KWW RAZEM DLA GMINY, Lista nr 18 * * 2 3

5

WINIARCZYK Paweł Jan

zgłoszony przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 8 3

6

JĘDRZEJOWSKI Konrad Robert

zgłoszony przez KWW ŚWIDNIK WSPÓLNA SPRAWA, Lista nr 20 * * 5 0

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymała i radną została wybrana:

BONDOS Ewa

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 1 2

Okręg wyborczy nr 6 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 3 3 3

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

KULISZ Agnieszka Anna

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 0 4

2

WILKOŁAZKI Andrzej Mirosław

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 2 4

3

PIWNICKI Kazimierz Stanisław

zgłoszony przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 1 4

4

WOLIŃSKA Agnieszka

zgłoszona przez KWW RAZEM DLA GMINY, Lista nr 18 * * * 7

5

ZDUN Michał

zgłoszony przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * 1 8 4

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

ZDUN Michał

zgłoszony przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * 1 8 4

Okręg wyborczy nr 7 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 2 9 8

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

OLESZEK Janusz Zbigniew

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 4 8

2

TWORÓG Żaneta

zgłoszona przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 8 8

3

KOBYLAS Robert Michał

zgłoszony przez KWW RAZEM DLA GMINY, Lista nr 18 * * 1 1

4

CHYĆKO Sylwester

zgłoszony przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 5 1

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

OLESZEK Janusz Zbigniew

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 4 8

Okręg wyborczy nr 8 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 1 9 5

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

NOWAK Stanisława

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * * 5 9

2

KORGOL Przemysław

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 7 4

3

WIŚNIEWSKA Dorota Małgorzata

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 6 2

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

KORGOL Przemysław

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 7 4

Okręg wyborczy nr 9 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 2 9 5

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

AUGUSTYNIAK Włodzimierz Tadeusz

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 4 9

2

WRÓBEL Agnieszka

zgłoszona przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 4 0

3

MOJSKI Ryszard

zgłoszony przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 1 9

4

POPŁAWSKA Iwona Stefania

zgłoszona przez KWW RAZEM DLA GMINY, Lista nr 18 * * 2 1

5

MARZEC Monika

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 6 6

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

AUGUSTYNIAK Włodzimierz Tadeusz

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 4 9

Okręg wyborczy nr 10 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 3 9 4

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

SPODAR Ewa Alicja

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 3 9

2

KWAŚNIAK Agnieszka

zgłoszona przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 8 2

3

KORBUS-KRÓL Elżbieta Konstancja

zgłoszona przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 3 1

4

KONOWAŁEK Adam Leszek

zgłoszony przez KWW SAMORZĄDNI.PL, Lista nr 17 * * 5 1

5

WENCEL Marcin Andrzej

zgłoszony przez KWW RAZEM DLA GMINY, Lista nr 18 * * 2 4

6

KONIECZNIAK Dariusz Andrzej

zgłoszony przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 6 7

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymała i radną została wybrana:

SPODAR Ewa Alicja

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 3 9

Okręg wyborczy nr 11 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 2 6 0

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

KATA Krzysztof Andrzej

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * * 9 0

2

PAWŁOWSKI Dariusz Wojciech

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * 1 0 1

3

KAŁKUCKA Agnieszka

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 6 9

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

PAWŁOWSKI Dariusz Wojciech

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * 1 0 1

Okręg wyborczy nr 12 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 2 1 3

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

RUSAK Marcin Sebastian

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * * 9 6

2

BEREZA Sylwester Józef

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 4 6

3

SZABAŁA Emilia Danuta

zgłoszona przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 3 5

4

JAKUBCZAK Angelika

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 3 6

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał i radnym został wybrany:

RUSAK Marcin Sebastian

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * * 9 6

Okręg wyborczy nr 13 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 2 4 4

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

WITKOWSKI Wiesław

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * * 6 1

2

ZAWADZKA Krystyna

zgłoszona przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * 1 0 1

3

GAP Barbara

zgłoszona przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * * 6

4

MOMOT Krzysztof Grzegorz

zgłoszony przez KWW RAZEM DLA GMINY, Lista nr 18 * * 2 0

5

WIŚNIEWSKI Krzysztof

zgłoszony przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 5 6

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymała i radną została wybrana:

ZAWADZKA Krystyna

zgłoszona przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * 1 0 1

Okręg wyborczy nr 14 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 2 7 2

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

KURKIEWICZ Mieczysław

zgłoszony przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * * 7 4

2

BUDZYŃSKI Krzysztof Feliks

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 1 9

3

ZAWADZKA Elżbieta Ryszarda

zgłoszona przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 4 1

4

KOSIOR Beata Zofia

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 5 6

5

KUROWSKA Magdalena Roksana

zgłoszona przez KWW FRANCISZKÓW NASZ DOM, Lista nr 21 * * 8 2

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymała i radną została wybrana:

KUROWSKA Magdalena Roksana

zgłoszona przez KWW FRANCISZKÓW NASZ DOM, Lista nr 21 * * 8 2

Okręg wyborczy nr 15 obejmujący 1 mandat.

Wybory odbyły się.

Głosowanie przeprowadzono.

1 Liczba głosów ważnych * 3 2 0

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1

SZEWCZYK Krystyna

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 4 6

2

CHYLIŃSKI Waldemar

zgłoszony przez KWW RYSZARDA PODLODOWSKIEGO, Lista nr 15 * * 5 9

3

KOCHANIEC Bożena Krystyna

zgłoszona przez KWW ELŻBIETY KORBUS-KRÓL SOLIDARNOŚĆ I PRACA, Lista nr 16 * * 5 2

4

BIAŁA Agnieszka Anna

zgłoszona przez KWW „MEŁGIEW-NOWOCZESNA GMINA”, Lista nr 19 * * 6 3

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymała i radną została wybrana:

SZEWCZYK Krystyna

zgłoszona przez KW PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ, Lista nr 10 * 1 4 6

V.

^*)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów

^**)

; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: brak zarzutów

VI.

^*)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów

^**)

; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: brak zarzutów

VII.

^*)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: brak uwag Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) Dec Jadwiga - Przewodniczący ………

(podpis)

2) Konieczniak Beata Maria - Zastępca Przewodniczącego ………

(podpis)

3) Adamek Renata Małgorzata - Członek ………

(podpis)

4) Chyćko Aneta - Członek ………

(podpis)

5) Klamer Jolanta Dorota - Członek ………

(podpis)

6) Kozak Artur - Członek ………

(podpis)

7) Paluch Patrycja Kinga - Członek ………

(podpis)

8) Ścirka Piotr Tadeusz - Członek ………

(podpis)

9) Witkowski Sebastian - Członek ………

(podpis)

(pieczęć Komisji)

Załączniki:

Zestawienia wyników głosowania z 15 okręgów wyborczych.

*) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

**) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.