………..
Imię i nazwisko wnioskodawcy , rodzica / opiekuna dziecka
………..
………..
adres do korespondencji
Dyrektor Przedszkola
w Zespole Szkół w Izdebniku
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola I – Dane osobowe kandydata i rodziców
Dane dziecka
Nazwisko Imię I Imię II
Data urodzenia Miejsce urodzenia
PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Adres , miejsce zamieszkania Kod
pocztowy Poczta
Ulica / numer domu Miejscowość
miejsca zameldowania Kod pocztowy
Poczta
Ulica / numer domu Miejscowość
Dane rodziców
Imię/Imiona i Nazwiska rodziców
Matki Ojca Adres miejsca
zamieszkania rodziców
Kod
pocztowy Poczta
Ulica / numer domu Miejscowość
Deklaruję, że dziecko będzie przebywało w przedszkolu ……….. godzin dziennie, tj. od godz. ………. do godz. ………..
Dziecko będzie korzystało z posiłków: śniadanie □, obiad □ , podwieczorek □
Informacje o dziecku (właściwe prosimy zaznaczyć znakiem x):
wkłada i zdejmuje ubranie
zaspokaja potrzeby fizjologiczne
samodzielnie spożywa posiłki
dziecko jest na diecie (zaświadczenie lekarskie)
posiada orzeczenie/opinię z poradni psychologiczno-pedagogicznej lub innej poradni specjalistycznej (w załaczeniu)
Inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka: ………...
...
...
Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:
przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola ,
podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach,
punktualnego przyprowadzania i odbierania dziecka po zajęciach,
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą do tego upoważnioną, zapewniającą dziecku pełne bezpieczeństwo,
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
uczestniczenia w zebraniach rodziców,
zaopatrzenie dziecka w niezbędne przedmioty, przybory i pomoce,
informowanie o przyczynach nieobecności dziecka w przedszkolu, niezwłoczne zawiadamianie o zatruciach pokarmowych i chorobach zakaźnych,
czytania ogłoszeń na tablicy dla Rodziców.
……… ………
podpis matki/opiekuna prawnego
podpis ojca/opiekuna prawnego
Do wniosku załączam dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów rekrutacyjnych
Kryteria przyjęć; proszę zakreślić odpowiednio tak lub nie
1. Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących TAK NIE 2. Dziecko korzysta z pełnej oferty przedszkolnej TAK NIE 3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej w danym przedszkolu /
oddziale przedszkolnym przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola
TAK NIE
4. Dziecko wychowuje się w rodzinie objętej pomocą społeczną TAK NIE 5. Dziecko urodzone w 2012r., które nie było objęte edukacją
przedszkolną
TAK NIE
6. Dziecko ze wskazaniem z Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej
TAK NIE
Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z placówki przez inne osoby ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie )
Ja ... legitymujący się dowodem imię i nazwisko rodzica)
osobistym o numerze ... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby :
L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Seria i nr dowodu osobistego
Telefon kontaktowy 1.
2.
3.
4.
……… ………
podpis matki/opiekuna prawnego
podpis ojca/opiekuna prawnego
Informacje o ochronie danych osobowych
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz.
992) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych i ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016r. poz. 922) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1927).
Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa.
Administratorem danych jest dyrektor Zespołu Szkół w Izdebniku, do którego uczęszcza dziecko.
……… ………
podpis matki/opiekuna prawnego
podpis ojca/opiekuna prawnego
Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2016r. poz.666) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola.
Izdebnik, ………2019 r. ...
podpis obojga rodziców
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z treścią Regulaminu Rekrutacji do Przedszkola w Izdebniku
Izdebnik, ………2019 r. ...
podpis obojga rodziców
III – Informacja o spełnieniu Kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie
We właściwej rubryce (Tak/Nie) , przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X
LP Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium
TAK NIE PUNKTY
Wypełnia komisja kwalifikacyjna
1.
Wielodzietność rodziny kandydataOświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
2.
Niepełnosprawność kandydataOrzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze wzglądu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców / opiekunówkandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz.
2046,1948)
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców / opiekunów kandydataOrzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r.
poz.2046,1948)
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydataOrzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2016r.
poz.2046,1948)
6.
Samotnewychowywanie kandydata w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
7.
Objęcie kandydata pieczą zastępcząDokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016r.
poz.575,1583,1860)
IV – Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych w uzgodnieniu z dnia 8 lutego 2019 r.
We właściwej rubryce (Tak/Nie) , przy każdym z 4 kryteriów wstaw znak X
LP Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium
TAK NIE PUNKTY
Wypełnia komisja kwalifikacyjna 1. Dziecko obojga rodziców
pracujących/studiujących.
Potwierdzenie zatrudnienia przez pracodawcę lub odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji informacji o działalności gospodarczej lub uczelni.
2. Dziecko korzysta z pełnej oferty przedszkolnej (trzy godziny i więcej ponad podstawę programową)
Oświadczenie rodzica
3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej w danym przedszkolu/ oddziale przedszkolnym przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola/oddziału przedszkolnego
Deklaracja rodziców wraz z zobowiązaniem do zapłaty kwoty wynikającej z zadeklarowanej ponad podstawę programową liczby godzin pobytu dziecka w przedszkolu.
4. Dziecko wychowuje się w rodzinie objętej pomocą
społeczną Oświadczenie rodziców
5. Dzieci urodzone w 2013 r., które wcześniej nie były
objęte edukacją
przedszkolna
Oświadczenie rodziców
6. Dziecko ze wskazaniami z Poradni Psychologiczno Pedagogicznej
Opinia Poradni Psychologiczno Pedagogicznej