• Nie Znaleziono Wyników

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola I Dane osobowe kandydata i rodziców. Dane dziecka Nazwisko Imię I Imię II

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola I Dane osobowe kandydata i rodziców. Dane dziecka Nazwisko Imię I Imię II"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

………..

Imię i nazwisko wnioskodawcy , rodzica / opiekuna dziecka

………..

………..

adres do korespondencji

Dyrektor Przedszkola

w Zespole Szkół w Izdebniku

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola I – Dane osobowe kandydata i rodziców

Dane dziecka

Nazwisko Imię I Imię II

Data urodzenia Miejsce urodzenia

PESEL kandydata

w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Adres , miejsce zamieszkania Kod

pocztowy Poczta

Ulica / numer domu Miejscowość

miejsca zameldowania Kod pocztowy

Poczta

Ulica / numer domu Miejscowość

Dane rodziców

Imię/Imiona i Nazwiska rodziców

Matki Ojca Adres miejsca

zamieszkania rodziców

Kod

pocztowy Poczta

Ulica / numer domu Miejscowość

(2)

Deklaruję, że dziecko będzie przebywało w przedszkolu ……….. godzin dziennie, tj. od godz. ………. do godz. ………..

Dziecko będzie korzystało z posiłków: śniadanie □, obiad □ , podwieczorek □

Informacje o dziecku (właściwe prosimy zaznaczyć znakiem x):

 wkłada i zdejmuje ubranie

 zaspokaja potrzeby fizjologiczne

 samodzielnie spożywa posiłki

 dziecko jest na diecie (zaświadczenie lekarskie)

 posiada orzeczenie/opinię z poradni psychologiczno-pedagogicznej lub innej poradni specjalistycznej (w załaczeniu)

Inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka: ………...

...

...

Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:

W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:

 przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola ,

 podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach,

 punktualnego przyprowadzania i odbierania dziecka po zajęciach,

 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą do tego upoważnioną, zapewniającą dziecku pełne bezpieczeństwo,

 przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,

 uczestniczenia w zebraniach rodziców,

 zaopatrzenie dziecka w niezbędne przedmioty, przybory i pomoce,

 informowanie o przyczynach nieobecności dziecka w przedszkolu, niezwłoczne zawiadamianie o zatruciach pokarmowych i chorobach zakaźnych,

 czytania ogłoszeń na tablicy dla Rodziców.

……… ………

podpis matki/opiekuna prawnego

podpis ojca/opiekuna prawnego

(3)

Do wniosku załączam dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów rekrutacyjnych

Kryteria przyjęć; proszę zakreślić odpowiednio tak lub nie

1. Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących TAK NIE 2. Dziecko korzysta z pełnej oferty przedszkolnej TAK NIE 3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej w danym przedszkolu /

oddziale przedszkolnym przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola

TAK NIE

4. Dziecko wychowuje się w rodzinie objętej pomocą społeczną TAK NIE 5. Dziecko urodzone w 2012r., które nie było objęte edukacją

przedszkolną

TAK NIE

6. Dziecko ze wskazaniem z Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej

TAK NIE

Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z placówki przez inne osoby ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie )

Ja ... legitymujący się dowodem imię i nazwisko rodzica)

osobistym o numerze ... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby :

L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej

Seria i nr dowodu osobistego

Telefon kontaktowy 1.

2.

3.

4.

……… ………

podpis matki/opiekuna prawnego

podpis ojca/opiekuna prawnego

(4)

Informacje o ochronie danych osobowych

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz.

992) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych i ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016r. poz. 922) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1927).

Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa.

Administratorem danych jest dyrektor Zespołu Szkół w Izdebniku, do którego uczęszcza dziecko.

……… ………

podpis matki/opiekuna prawnego

podpis ojca/opiekuna prawnego

Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2016r. poz.666) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola.

Izdebnik, ………2019 r. ...

podpis obojga rodziców

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z treścią Regulaminu Rekrutacji do Przedszkola w Izdebniku

Izdebnik, ………2019 r. ...

podpis obojga rodziców

(5)

III – Informacja o spełnieniu Kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie

We właściwej rubryce (Tak/Nie) , przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X

LP Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium

TAK NIE PUNKTY

Wypełnia komisja kwalifikacyjna

1.

Wielodzietność rodziny kandydata

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

2.

Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze wzglądu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności

3.

Niepełnosprawność jednego z rodziców / opiekunów

kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz.

2046,1948)

4.

Niepełnosprawność obojga rodziców / opiekunów kandydata

Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r.

poz.2046,1948)

5.

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2016r.

poz.2046,1948)

6.

Samotne

wychowywanie kandydata w rodzinie

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

7.

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016r.

poz.575,1583,1860)

(6)

IV – Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych w uzgodnieniu z dnia 8 lutego 2019 r.

We właściwej rubryce (Tak/Nie) , przy każdym z 4 kryteriów wstaw znak X

LP Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium

TAK NIE PUNKTY

Wypełnia komisja kwalifikacyjna 1. Dziecko obojga rodziców

pracujących/studiujących.

Potwierdzenie zatrudnienia przez pracodawcę lub odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji informacji o działalności gospodarczej lub uczelni.

2. Dziecko korzysta z pełnej oferty przedszkolnej (trzy godziny i więcej ponad podstawę programową)

Oświadczenie rodzica

3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej w danym przedszkolu/ oddziale przedszkolnym przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola/oddziału przedszkolnego

Deklaracja rodziców wraz z zobowiązaniem do zapłaty kwoty wynikającej z zadeklarowanej ponad podstawę programową liczby godzin pobytu dziecka w przedszkolu.

4. Dziecko wychowuje się w rodzinie objętej pomocą

społeczną Oświadczenie rodziców

5. Dzieci urodzone w 2013 r., które wcześniej nie były

objęte edukacją

przedszkolna

Oświadczenie rodziców

6. Dziecko ze wskazaniami z Poradni Psychologiczno Pedagogicznej

Opinia Poradni Psychologiczno Pedagogicznej

DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ………..

1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola w Izdebniku.

2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ………

………

Kandydat uzyskał ……….punktów .

Cytaty

Powiązane dokumenty

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia orzeczenia o niepełnosprawności

Kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza w roku szkolnym 2021-2022 do Przedszkola Publicznego KORONA w Murowańca lub kontynuuje w roku szkolnym 2022-2023 edukację

8 Zgodnie z art. zm.), do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. Oświadczenie stanowi załącznik nr 7 do Regulaminu

z zakresu BHP oraz art. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów

Ad. 6) - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego

Informujemy, że Przedszkole w Nowej Wsi z siedzibą pod adresem 36-001 Trzebownisko, Nowa Wieś 200 do którego składacie Państwo niniejszy wniosek o przyjęcie, jest

i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem

oświadczenie 7 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo