Terapia marzec 2004
Zeszyt nr 2 Temat: ZDROWIE KOBIETY
Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Zdzisława Kornacewicz-Jach
Nadciśnienie tętnicze u kobiet
Hypertension in females
Summary
Hypertension is one of the most prevalent diseases in the world. Healthy females tend to have lower values of blood pressure than males but its increase with age is greater in women and after the age of 60 they have higher blood pressure values than males of the same age. The prevalence of hypertension in females is 36-43% in the Polish population and cardiovascular diseases are the cause of death in 53% of women. In addition to the epidemiology of hypertension specific aspects of hypertension in women and its treatment across various age groups are discussed. The influence of contraception in young females as well as diagnosis and treatment of hypertension during pregnancy are described.
Hypertension in elderly, peri-menopausal hypertension, influence of hormonal replacement therapy, selection of pharmacological treatment, and importance of its side-effects are also described. The results of observations on the quality of life in hypertensive females as well as its determinants are included. In addition the authors also discuss the guidelines of non-pharmacological treatment of hypertension which also plays an important role in the prevention of this disease.
Słowa kluczowe:nadciśnienie, kobiety.
Keywords:hypertension, women.
Prof. dr hab. med. Kalina Kawecka-Jaszcz, dr hab. med. Danuta Czarnecka I Klinika Kardiologii IK CM UJ w Krakowie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Kalina Kawecka-Jaszcz
Nadciśnienie tętnicze należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób na świecie, a w wielu krajach jest ono najczęstszą przyczyną umieralności. Ryzyko związane z nadciśnieniem tętniczym jest porównywalne u kobiet i mężczyzn. Osoby w średnim wieku z
nadciśnieniem tętniczym mają około dwukrotnie wyższe ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych niż osoby z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego.
Epidemiologia nadciśnienia tętniczego
Na podstawie analiz epidemiologicznych szacuje się, że około połowa zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych może być przypisana nadciśnieniu tętniczemu. W Polsce choroby sercowo-naczyniowe są przyczyną 53% zgonów kobiet. Nadciśnienie tętnicze jest więc istotnym czynnikiem wpływającym na umieralność kobiet w Polsce.
Częstość występowania nadciśnienia tętniczego jest wyraźnie niższa u kobiet przed 40 rokiem życia niż wśród mężczyzn w tym samym wieku. W grupie kobiet i mężczyzn w wieku 40-59 lat nadciśnienie tętnicze stwierdza się z podobną częstością, natomiast po 60. roku życia jest częstsze u kobiet.
Do czynników odpowiedzialnych za taki stan należy wzrost liczby kobiet zażywających leki antykoncepcyjne i hamujące łaknienie, zmniejszanie się wraz z wiekiem produkcji estrogenów oraz postępujący z upływem czasu wzrost masy ciała prowadzący do otyłości.
Według ostatnich danych (badanie NATPOL III PLUS) (1) nadciśnienie tętnicze występuje u 29% dorosłych Polaków. Ponadto wysokie prawidłowe ciśnienie (SBP 130-139 mmHg i/lub DBP 85-89 mmHg) stwierdza się u kolejnych 30% badanych. Osoby z ciśnieniem wysokim prawidłowym cechują się podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, a u wielu z nich rozwinie się w przyszłości nadciśnienie tętnicze. Te same badania dostarczają danych o skuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowego. Tylko 57%
Polaków z nadciśnieniem tętniczym jest leczonych, a jedynie 12% ma skutecznie kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Skuteczność leczenia jest wyższa u kobiet (14% vs 10% u mężczyzn), jednak w dalszym ciągu są to wyniki niezadowalające.
Nadciśnienie tętnicze u młodych kobiet, antykoncepcja, leczenie
Przyjmuje się, że u młodych kobiet estrogeny, przez swoje działanie wazodilatacyjne, przeciwdziałają negatywnemu wpływowi
androgenów. Postępujące wraz z wiekiem zmniejszenie produkcji estrogenów wyzwala mechanizmy hipertensyjne związane z działaniem androgenów, powodując gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego. Istotną rolę może również odgrywać układ autonomiczny. U młodych kobiet stwierdza się nieco wyższą w porównaniu z mężczyznami aktywność układu przywspółczulnego i niższą aktywność układu
współczulnego. Te różnice zacierają się wraz z upływem lat. Przewaga aktywności układu parasympatycznego wywiera ochronne działanie na układ krążenia, kiedy jednak zaczyna dominować układ sympatyczny, obserwujemy zwiększenie oporu obwodowego, przyspieszenie rytmu serca i zaburzenia metaboliczne (2).
Zgodnie z opisanymi uwarunkowaniami fizjologicznymi, nadciśnienie tętnicze stwierdzane u młodych kobiet ma łagodniejszy charakter niż u mężczyzn w tej samej grupie wiekowej. Kobiety z nadciśnieniem przed menopauzą charakteryzują się niższym oporem obwodowym i większym rzutem minutowym w porównaniu z mężczyznami w tym samym wieku. W rezultacie narządowe następstwa nadciśnienia, takie jak przerost lewej komory serca, mikroalbuminuria oraz zmiany na dnie oka, występują znacznie rzadziej u kobiet niż u mężczyzn.
Łagodniejszy przebieg nadciśnienia u kobiet może jednak zostać przyspieszony przez inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, zażywane leki lub czynniki środowiskowe. Zażywanie niektórych leków, jak np. niesterydowych leków przeciwzapalnych i doustnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe u młodych kobiet. Pierwsze z nich często powodują wzrost ciśnienia tętniczego, prawdopodobnie w wyniku hamowania produkcji prostaglandyn, szczególnie w obrębie nerek. Wskutek interakcji z inhibitorami konwertazy angiotensyny mogą one również zmniejszać efekt przeciwnadciśnieniowy leków tej grupy. Preparaty antykoncepcyjne zawierające estrogeny, wywierają niewielki efekt hipertensyjny, ale ich przewlekłe stosowanie może prowadzić do nadciśnienia. Wielokierunkowy mechanizm podwyższania ciśnienia przez preparaty antykoncepcyjne polega przede wszystkim na stymulacji układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz nasileniu hiperinsulinizmu z wtórnym zwiększeniem objętości krwi krążącej. W niektórych badaniach stwierdzano również zmniejszenie przepływu krwi przez nerki. Efekt ten zależy przede wszystkim od dawki estrogenu, stąd też zaleca się preparaty zawierające małe dawki tego hormonu.
Szczególną uwagę należy zwrócić na leki zawierające alkaloidy sporyszu, często nadużywane w leczeniu migrenowych bólów głowy oraz wstydliwie pomijany problem nadmiernego spożywania alkoholu. Również leki hamujące łaknienie, stymulując układ adrenergiczny mogą spowodować rozwój nadciśnienia tętniczego.
Nadciśnienie tętnicze u młodych kobiet ma bardzo rzadko charakter wtórny. Tym niemniej, niektóre jego formy w tej grupie wiekowej występują częściej niż u dzieci i osób starszych.
Należą do nich:
nadciśnienie naczyniowo-nerkowe (dysplazja włóknisto-mięśniowa)
choroba Takayashu
guzy produkujące reninę
zespół Cushinga
pierwotny hiperaldosteronizmNadciśnienie tętnicze w ciąży
Nadciśnienie tętnicze w ciąży stanowi wciąż istotny problem perinatologii. Stwierdza się je u 5-10% kobiet w ciąży. W Polsce problem ten dotyczy rocznie około 30 tys. kobiet. Powikłania nadciśnienia tętniczego stanowią w krajach rozwiniętych jedną z głównych przyczyn śmierci matki i płodu. Ponadto stan przedrzucawkowy należy do głównych przyczyn powstawania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu i w konsekwencji niskiej masy urodzeniowej noworodków.
Nadciśnienie tętnicze w ciąży rozpoznaje się przy wartościach ≥ 140 i/lub 90 mmHg, a ciśnienie skurczowe ≥170 mmHg i/lub rozkurczowe ≥110 mmHg należy traktować jako zagrożenie bezwzględnie wymagające hospitalizacji.
Wyróżnia się następujące postaci nadciśnienia tętniczego w ciąży:
przewlekłe, występujące przed ciążą lub przed 20 tygodniem jej trwania i utrzymujące się powyżej 42 dni po porodzie
wywołane (indukowane) ciążą, które rozwija się po 20 tygodniu ciąży:
bez białkomoczu
ze współistniejącym białkomoczem - stan przedrzucawkowy (pre-eclampsia)
stan przedrzucawkowy z białkomoczem powyżej 3g/d w przebiegu nadciśnienia przewlekłego lub nadciśnienia wywołanego ciążą po 20 tygodniach jej trwania. Obrzęki występujące u 60% kobiet w ciąży nie stanowią obecnie kryterium rozpoznawczego stanu przedrzucawkowego
nieokreślone nadciśnienie tętnicze (objawowe lub bezobjawowe) rozpoznane po 20 tygodniu ciąży wymaga ponownej oceny po co najmniej 42 dniach od rozwiązania. Jeżeli ciśnienie powraca do wartości prawidłowych, można rozpoznać nadciśnienie wywołane ciążą. Jeżeli nadciśnienie utrzymuje się nadal, należy rozpoznać nadciśnienie przewlekłeUproszczony, lecz bardzo praktyczny jest podział nadciśnienia w ciąży na dwie kategorie:
ciąża u kobiet z nadciśnieniem tętniczym
nadciśnienie tętnicze indukowane ciążąDo pierwszej grupy zalicza się kobiety z rozpoznawanym i leczonym przed ciążą nadciśnieniem oraz kobiety, u których podwyższone ciśnienie występuje przed 20 tygodniem ciąży. Wszystkie pozostałe przypadki nadciśnienia, ujawniające się po 20 tygodniu ciąży, zaliczane są do drugiej grupy. Nadciśnienie indukowane ciążą ustępuje przeważnie do sześciu tygodni po porodzie.
Stan przedrzucawkowy (preeclampsia) i rzucawka (eclampsia) są stanami chorobowymi swoistymi dla ciąży, których najważniejszym objawem pod względem prognostycznym i leczniczym jest nadciśnienie tętnicze. Należą one do zespołu zatrucia ciążowego, określanego mianem gestozy.
Postępowanie niefarmakologiczne w przebiegu nadciśnienia tętniczego w ciąży polega na znacznym ograniczeniu wysiłku fizycznego i odpoczynku w pozycji leżącej, najlepiej na lewym boku.
W przeciwieństwie do zalecanego w nadciśnieniu poza ciążą ograniczenia soli w diecie, u ciężarnych nie należy istotnie ograniczać jej podaży, ponieważ niedobór soli może nasilać hipowolemię i wtórnie pogarszać ukrwienie macicy.
Zasady leczenia zarówno nadciśnienia tętniczego w ciąży, jak i indukowanego ciążą, nie różnią się. Obowiązują następujące zalecenia (3,4):
postępowanie niefarmakologiczne, jeżeli wartości ciśnienia mieszczą się w granicach 140-149/90-99 mmHg
przeciwwskazane jest zmniejszenie masy ciała (może spowodować zahamowanie wzrostu płodu)
mała dawka kwasu acetylosalicylowego u kobiet, u których w wywiadzie stwierdzono stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciążyLeczenie farmakologiczne wprowadza się, gdy:
skurczowe ciśnienie ≥140 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie ≥90 mmHg u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą lub z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi
w innych przypadkach, gdy wartość ciśnienia wynosi ≥150/95 mmHgLekami z wyboru są: metyldopa, labetalol, blokery kanałów wapniowych i beta blokery. Farmakoterapię u ciężarnej należy rozpoczynać od metyldopy. W razie niepełnej skuteczności można dołączyć inne leki. Przeciwwskazane jest stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II, a stosowanie diuretyków jest nieuzasadnione, o ile nie współistnieje oliguria.
Nadciśnienie tętnicze okołomenopauzalne i w wieku podeszłym, hormonalna terapia zastępcza, leczenie
Po 60. roku życia nadciśnienie staje się bardziej rozpowszechnione u kobiet niż u mężczyzn. W tym wieku najczęstszą formą nadciśnienia staje się izolowane nadciśnienie skurczowe.
Badania długofalowe sugerują, że menopauza nie wiąże się ze wzrostem ciśnienia krwi ani większą częstością nadciśnienia. Natomiast wśród badań przekrojowych pewne dowodzą braku takich związków i większej częstości nadciśnienia. Inne, z których najczęściej cytowane są badania Staessena i wsp., wskazują że menopauza odpowiada za przyspieszenie wzrostu ciśnienia wraz z wiekiem. Także w badaniu Pol-MONICA wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego były wyższe po menopauzie w porównaniu z okresem przed menopauzą.
U kobiet po menopauzie stwierdza się zwiększoną odpowiedź układu sercowo-naczyniowego na wysiłek i wyższe ciśnienie krwi w porównaniu z młodszymi kobietami. Jednak zmiany związane z menopauzą są trudne do oceny, ponieważ zarówno menopauza, jak i ciśnienie krwi podlegają wpływom różnych czynników, takich jak masa ciała, palenie tytoniu, czy przynależność do klasy społeczno- ekonomicznej.
Sugeruje się, że za wyższe wartości ciśnienia krwi u kobiet po menopauzie odpowiedzialny jest spadek poziomu estrogenów. Na rolę estrogenów wskazują badania kliniczne dotyczące wahań ciśnienia w czasie cyklu menstruacyjnego. Stwierdzono w nich niższe wartości ciśnienia krwi w czasie fazy lutealnej niż folikularnej oraz w ciąży, kiedy to wysokiemu poziomowi estrogenów i progesteronu towarzyszy spadek ciśnienia tętniczego krwi. Jednakże moment największego spadku ciśnienia nie pokrywa się z maksymalnym wzrostem poziomu hormonów, co sugeruje, że zależność pomiędzy ciśnieniem krwi a poziomem endogennych hormonów jest złożona i prawdopodobnie podlega wpływom innych czynników. Niedobór estrogenów doprowadza do zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami
wazodilatacyjnymi i wazokonstrykcyjnymi na korzyść tych ostatnich, co powoduje wzrost oporu naczyniowego. Rosnącej po menopauzie masie ciała towarzyszy zwiększenie aktywności układu adrenergicznego, insulinooporności i hiperinsulinemii. Ta ostatnia nasila
reabsorpcję sodu i wody w kanalikach nerkowych oraz odpowiada za proliferację mięśniówki gładkiej w naczyniach. Efektem powyższych zmian jest hiperwolemia, zmniejszona podatność naczyń oraz rozwój zmian miażdżycowych (5).
Rozpowszechniony jest pogląd, że hormonalna terapia zastępcza (HTZ) może być przyczyną nadciśnienia. Wynika on stąd, że HTZ wywołuje efekty uboczne zbliżone do sterydów pierwszej generacji stosowanych w antykoncepcji. Biorąc pod uwagę fakt, że niedobór estrogenów związany z menopauzą przynajmniej częściowo może być odpowiedzialny za rozwój nadciśnienia tętniczego, należałoby oczekiwać korzystnego wpływu HTZ na ciśnienie tętnicze. Dane z ostatnio opublikowanych prospektywnych prób klinicznych sugerują, że ryzyko nadciśnienia w trakcie hormonalnej terapii zastępczej jest niskie, a niektóre badania wykazują nawet spadek ciśnienia u pacjentek leczonych HTZ. W badaniu PEPI u normotensyjnych kobiet nie wykazano różnic w ciśnieniu skurczowym i rozkurczowym w grupie otrzymującej HTZ, a w licznych badaniach u kobiet z nadciśnieniem tętniczym obserwowano łagodny efekt hipotensyjny hormonalnej terapii zastępczej.
Metoda leczenia, tak jak i u młodszych kobiet, powinna być wybrana indywidualnie dla pacjentki.
Ze względu na to, że chora w starszym wieku należy do grupy zwiększonego ryzyka, poza modyfikacją stylu życia konieczna jest farmakoterapia. Metody niefarmakologiczne są w tym wieku mało skuteczne (mniejsza podatność na zmianę trybu życia czy sposobu żywienia, gorsza sprawność ruchowa).
W farmakoterapii w podeszłym wieku obowiązuje zasada rozpoczynania leczenia od niskich dawek (połowa dawki zalecanej dla osób młodszych), które zwiększa się zdecydowanie wolniej (średnio co 4 tygodnie, a co 2 tygodnie u osób młodszych), aż do uzyskania normalizacji ciśnienia.
O wyborze leku hipotensyjnego u kobiet decyduje większa częstość występowania efektów niepożądanych niektórych leków. Istnieje coraz więcej dowodów na istnienie związku pomiędzy płcią a częstością i charakterem objawów niepożądanych. W programie Treatment of Mild Hypertension Study wykazano, że kobiety zgłaszają dwukrotnie więcej efektów ubocznych niż mężczyźni, chociaż częstość ich zgłaszania była u kobiet porównywalna w grupie placebo i grupie aktywnie leczonej. Różna może być także reakcja biochemiczna na leczenie u kobiet i mężczyzn. W wyniku stosowania leków diuretycznych u kobiet częściej dochodzi do hiponatremii i/lub hipokalemii, natomiast u mężczyzn częściej rozwija się hiperurykemia. U kobiet stosujących inhibitory konwertazy dwukrotnie częściej występuje kaszel, przy leczeniu antagonistami wapnia- obrzęki, a po zastosowaniu minoksydilu - hirsutyzm.
Wydaje się, że beta blokery są mniej skuteczne u kobiet. Lekami z wyboru u kobiet po menopauzie z nadciśnieniem tętniczym i osteoporozą są diuretyki tiazydowe. Jest to jedyna grupa leków, której ochronny wpływ na kości został udowodniony (3,4,6).
Brak jest wytycznych dotyczących postępowania z osobami w bardzo podeszłym wieku (po 80 r.ż.), których większość stanowią kobiety.
Realizowany program HYVET, w którym poddaje się ocenie korzyści z leczenia (indapamid SR i perindopril) nadciśnienia w tej grupie wiekowej, powinien przynieść rozwiązanie powyższej kwestii. Obecnie zalecana jest szczególna ostrożność w leczeniu najstarszych chorych.
Prewencja nadciśnienia
Postępowanie niefarmakologiczne, polegające na zmianie stylu życia, jest konieczne na każdym etapie zaawansowania nadciśnienia tętniczego (7). Do jego podstawowych zasad należą: zachowanie odpowiedniej diety, w tym ograniczenie spożycia soli, alkoholu, tłuszczów nasyconych, redukcja nadwagi oraz zwiększenie aktywności fizycznej i zaprzestanie palenia tytoniu. Rola niefarmakologicznej prewencji nadciśnienia tętniczego jest również bardzo istotna w populacji osób z tzw. ciśnieniem wysokim prawidłowym, a więc zagrożonych rozwojem nadciśnienia.
Palenie tytoniu jest niekwestionowanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, szczególnie u osób z nadciśnieniem tętniczym.
Obok znanego niekorzystnego wpływu na śródbłonek naczyń oraz wywoływania dyslipidemii, każdemu wypalanemu papierosowi towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego. U nałogowych palaczy także działanie niektórych leków hipotensyjnych może być nieco słabsze.
Ponadto należy podkreślić, że u kobiet palenie tytoniu wpływa na wcześniejsze występowanie menopauzy. U kobiet (zwłaszcza powyżej 35 r.ż.) stosujących doustne środki antykoncepcyjne palenie tytoniu zwiększa częstość działań niepożądanych, takich jak efekt prozakrzepowy i hipertensyjny.
Zmniejszenie spożycia soli prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego, co zdarza się przede wszystkim u tzw. osób sodowrażliwych, których wiele jest wśród kobiet. Ograniczenie spożywania soli jest postępowaniem bezpiecznym, które pozwala na zmniejszenie dawek leków przeciwnadciśnieniowych, zapobiega wydalaniu potasu z moczem, chroni przed osteoporozą. W niektórych badaniach wykazano większy efekt hipotensyjny diety niskosodowej wśród kobiet niż wśród mężczyzn. Zaleca się, aby dzienna podaż sodu nie przekraczała 100 mmol/l. Ograniczeniu sodu powinna towarzyszyć odpowiednia zawartość potasu w diecie, tj. 50-90 mmol/d.
Zainteresowanie wzbudza prewencja nadciśnienia tętniczego za pomocą diety zawierającej większe ilości owoców, warzyw, włóknika pokarmowego oraz nienasyconych tłuszczów. Jednym z pierwszych badań oceniających łączny wpływ diety bogatej w warzywa i owoce oraz niskotłuszczowe produkty mleczne (źródło wapnia) było badanie DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension). Nie stwierdzono istotnego wpływu płci na efekt hipotensyjny powyższej diety, chociaż zaobserwowano tendencje do większego obniżenia
skurczowego ciśnienia w grupie kobiet niż mężczyzn (6,4 mm Hg vs 4,8 mm Hg).
Z analiz prowadzonych w ramach badania Pol-MONICA wynika, iż nadwaga cechuje 36% polskich kobiet, a otyłość 29-36%. Tak więc prawie 2/3 Polek w wieku 35-64 lat ma podwyższoną masę ciała. Otyłość jest związana z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi i stanowi najistotniejszy czynnik predysponujący do wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Nawet niewielka utrata masy ciała poprawia wyrównanie gospodarki lipidowej i węglowodanowej oraz wiąże się z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi. Znaczenie nadwagi i otyłości u kobiet potwierdzają wyniki Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji Choroby Niedokrwiennej Serca. Wartość skurczowego ciśnienia w grupie pacjentów stosujących w większości leki o działaniu hipotensyjnym była istotnie skorelowana ze wskaźnikiem masy ciała u kobiet, ale nie u mężczyzn (10). W prewencji pierwotnej nadciśnienia tętniczego znaczenie ma nie tylko redukcja masy ciała, ale również profilaktyka nadwagi i otyłości rozpoczynana w młodym wieku.
Brak regularnej aktywności fizycznej jest charakterystyczny dla społeczeństw krajów uprzemysłowionych. W miarę starzenia się, zwłaszcza w okresie menopauzy, aktywność fizyczna kobiet maleje, następuje zaś przyrost masy ciała. Korzyści wynikające z regularnego wysiłku fizycznego szczególnie uwidaczniają się w okresie pomenopauzalnym. Wykazano, iż regularny wysiłek fizyczny obniża ciśnienie tętnicze średnio o 13/10 mm Hg. W grupie osób prowadzących siedzący tryb życia ciśnienie skurczowe może być obniżone o około 4-8 mm Hg poprzez zwiększenie aktywności fizycznej. Aktywność fizyczna wiąże się nie tylko z obniżeniem ciśnienia tętniczego, ale również z lepszą kontrolą masy ciała, poprawą w zakresie metabolicznych czynników ryzyka, jak również wyższą jakością życia. Zaleca się umiarkowane, regularne ćwiczenia izotoniczne, trwające co najmniej 30-45 min, 3-4 razy w tygodniu. Wytyczne American Heart Association dla starszych kobiet w okresie pomenopauzalnym zalecają umiarkowany wysiłek fizyczny. Jako standard przyjęto 20 min intensywnego spaceru 3 razy w tygodniu lub 30 min umiarkowanego spaceru 5 razy w tygodniu.
Spośród modyfikowalnych czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego nadmierne spożycie alkoholu etylowego jest najbardziej
udokumentowanym czynnikiem wpływającym na wysokość ciśnienia tętniczego. Dzięki ograniczeniu spożywania alkoholu można uzyskać obniżenie ciśnienia tętniczego o 2-8 mm Hg. W związku z istniejącą zależnością między nadmiernym spożywaniem alkoholu i zwiększoną częstością nadciśnienia z jego następstwami w postaci np. udarów mózgu, aktualnie nie zaleca się kobietom spożywania więcej niż 10-20 g etanolu dziennie (2).
Jakość życia kobiet z nadciśnieniem tętniczym
W dużych, międzynarodowych badaniach klinicznych, dotyczących nadciśnienia tętniczego, prawie zawsze oceniana jest jakość życia chorych (QoL - Quality of Life) lub przynajmniej niektóre jej elementy.
Z badań populacyjnych wynika, że jakość życia osób z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym jest istotnie niższa niż jakość życia
odpowiadających im wiekiem normotoników. Jednakże jakość życia kobiet z nadciśnieniem tętniczym rzadko była przedmiotem oddzielnej oceny w badaniach klinicznych. Najpełniejsze dane dotyczą okresu okołomenopauzalnego, w którym ze względu na stosowaną
hormonalną terapię zastępczą oceniano jakość życia pacjentek z nadciśnieniem tętniczym.
Dzisiaj wiadomo, że we wszystkich grupach wiekowych jakość życia kobiet jest niższa niż mężczyzn, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. Jak wykazano w licznych badaniach, jakość życia obniża się z wiekiem. Jednakże u kobiet z nadciśnieniem tętniczym spadek ten jest istotnie większy niż u mężczyzn. Obniżanie się jakości życia kobiet z nadciśnieniem zaczyna się już po 35. roku życia, natomiast u kobiet bez nadciśnienia dopiero około 10 lat później.
Jednym z najsilniejszych czynników wpływających na poziom QoL u chorych z nadciśnieniem jest wysokość ciśnienia tętniczego krwi.
Wykazano, że u kobiet z nadciśnieniem tętniczym wyższe wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego negatywnie korelują z poziomem QoL (8,9). Zależność taka występuje we wszystkich grupach wiekowych i dotyczy również izolowanego nadciśnienia skurczowego u kobiet starszych. Kobiety z niezadawalającą kontrolą ciśnienia częściej cierpią na depresję, częściej też przeżywają negatywne stany emocjonalne, głównie lęk, a w konsekwencji gorzej współpracują z lekarzem.
Ważnym czynnikiem wpływającym na obniżenie QoL u kobiet jest otyłość. Zarówno w programach TONE, Syst-Eur, TOMHS, jak i w badaniach własnych otyłość wiązała się z niską jakością życia u kobiet z nadciśnieniem tętniczym, ale nie u mężczyzn.
Należy wymienić jeszcze dwa istotne czynniki, które wpływają na jakość życia kobiet z nadciśnieniem tętniczym - wykształcenie i status materialny. Kobiety z niskim poziomem wykształcenia i niskim statusem materialnym cechuje najniższa QoL.
W świetle przedstawionych danych uzyskanie poprawy jakości życia u kobiet uwarunkowane jest wieloma czynnikami. Pierwszym z nich jest dobra kontrola ciśnienia tętniczego, ważna również ze względu na ciągły charakter zależności między jego wysokością a stopniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Wśród metod niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego redukcja wagi ciała wydaje się mieć największe znaczenie dla poprawy QoL kobiet.
W praktyce klinicznej należy zwracać szczególną uwagę na wybór leków hipotensyjnych poprawiających jakość życia. Należą do nich przede wszystkim preparaty o długim czasie działania podawane raz dziennie. Ważna jest również liczba stosowanych leków - najwyższą jakością życia cechują się kobiety, które osiągnęły normalizację ciśnienia tętniczego krwi w czasie monoterapii.
Wykazano, że w leczeniu nadciśnienia tętniczego znajomość jakości życia chorego pomaga w indywidualnym doborze terapii i przyczynia się do poprawy skuteczności leczenia.
Hormonalna terapia zastępcza wpływa na poprawę QoL kobiet z nadciśnieniem tętniczym w okresie okołomenopauzalnym oraz zapobiega obniżaniu się QoL po 60. roku życia, lecz tylko u tych kobiet, które mają objawy wypadowe menopauzy. U kobiet starszych wiekiem stosowanie leków hipotensyjnych zwalnia tempo obniżania się QoL i zmniejsza nie tylko ryzyko wystąpienia udaru mózgu oraz zawału mięśnia sercowego, ale także rozwoju demencji.
Obecnie uważa się, że idealna terapia nadciśnienia tętniczego powinna zarówno przedłużać życie chorego, jak i poprawiać jego jakość.
Piśmiennictwo:
1. Zdrojewski T. i wsp.: Ocena wybranych problemów dotyczących rozpowszechnienia i terapii nadciśnienia tętniczego w Polsce na podstawie badania NATPOL III PLUS. w: Więcek A., Kokot F. (red.) Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym. t. III.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.
2. Kawecka-Jaszcz K., Grodzicki T. (red.): Nadciśnienie tętnicze u kobiet. a-medica press, wyd. II. Bielsko-Biała 2002: 7-100.
3. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J. Hypertens. 2003, 6: 1011-53.
4. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2003. Nadciśn.
Tętn. 2003, 7(supl. A): 3-21.
5. Kawecka-Jaszcz K. i wsp.: The effect of hormone replacement therapy on arterial blood pressure and vascular compliance in postmenopausal women with arterial hypertension. J. Human. Hypertens. 2002, 16: 509-516.
6. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003, 19: 2560-72.
7. Jankowski P. i wsp.: Pierwotna prewencja nadciśnienia tętniczego u kobiet. Folia Cardiol. 2001, 8 (supl. D): 25-36.
8. Klocek. M., Kawecka-Jaszcz K.: Jakość życia chorych z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Część I: Wpływ czynników socjo-demograficznych. Przeg. Lek. 2003, 60: 92-100.
9. Klocek M., Kawecka-Jaszcz K.: Jakość życia chorych z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Część II: Wpływ czynników klinicznych. Przeg. Lek. 2003, 60: 101-106.
10. Kawecka-Jaszcz K. i wsp.: Wtórna prewencja choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Krakowski Program Wtórnej Prewencji Choroby Niedokrwiennej Serca. Folia Cardiol. 2001, 8, supl. D: 61-67.
Autor: Kalina Kawecka-Jaszcz, Danuta Czarnecka
