TEMAT NUMERU
Stomatologiczna medycyna snu
Artykuł z filmem
Nowa metoda diagnostyczna w ocenie nasilenia bruksizmu w czasie snu
wykorzystywana w gabinecie stomatologicznym
Helena Martynowicz1, Paweł Dymczyk1, Dariusz Paliga1, Renata Paliga1, Rafał Poręba1, Paweł Gać2,
Anna Wojakowska1, Grzegorz Mazur1, Mieszko Więckiewicz3
A new diagnostic method in the assessment of the severity of sleep bruxism used in a dental office Praca recenzowana
1Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych, Nadciśnienia Tętniczego i Onkologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im.
Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Mazur
2Katedra i Zakład Higieny, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krystyna Pawlas
3Katedra i Zakład Stomatologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik: dr hab. n. med. Mieszko Więckiewicz Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Mieszko Więckiewicz Katedra i Zakład Stomatologii Doświadczalnej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Krakowska 26, 50‑425 Wrocław
tel. 71 784 02 91
e ‑mail: m.wieckiewicz@onet.pl Streszczenie
Bruksizm i bezdech senny należą do najczęściej rozpoznawanych zabu- rzeń snu. Celem pracy była ocena częstości występowania bruksizmu
w czasie snu oraz bezdechu sennego wśród 63 pacjentów gabinetu stomatologicznego za pomocą nowej metody – poligrafii oddechowej z opcją oceny bruksizmu. Bruksizm oceniano na podstawie zapisu elektromiograficznego z mięśni żwaczy wraz z oceną dźwięku zgrzy- tania. Stwierdzono wysoką częstość bruksizmu (65%) i bezdechu sennego (58%). Ze względu na dobrą charakterystykę, potencjalną dostępność i stosunkowo niski koszt w porównaniu ze złotym standar- dem, czyli polisomnografią, metoda ta powinna być rozważana jako postępowanie z wyboru w diagnostyce zaburzeń snu w praktykach stomatologicznych.
Abstract
Bruxism and sleep apnea are among the most commonly diagnosed sleep disorders. The aim of the study was to assess the incidence of sleep bruxism and sleep apnea among 63 patients in the dental office using a new method – respiratory poligraphy with the option of bruxism evaluation. Bruxism was assessed based on the electromyographic re- cord of the masseter muscles along with the assessment of the grinding sound. There was a high frequency of bruxism (65%) and sleep apnea (58%). Due to the good characterization, potential availability and relatively low cost compared to the gold standard examination i.e.
polysomnography, this method should be considered as a method of choice in the diagnosis of sleep disorders in dental practices.
Hasła indeksowe: bruksizm w czasie snu, bezdech senny, zgrzytanie zębami
Key words: sleep bruxism, sleep apnea, teeth grinding
Wstęp
Według definicji bruksizm to zaciska- nie zębów, zgrzytanie zębami i/lub usztywnianie bądź wysuwanie żu- chwy, które mogą występować w cza- sie snu (bruksizm w czasie snu – sleep bruxism, SB) lub w trakcie czu- wania (bruksizm w stanie czuwania – awake bruxism, AB). Częstość wy- stępowania SB w dorosłej popula- cji sięga 13% (1). Jednak ze wzglę- du na to, że większość badań epi- demiologicznych opierała się jedy- nie na kwestionariuszach, uważa się, że częstość bruksizmu jest nie- doszacowana i aż ok. 80% przypad- ków pozostaje niezdiagnozowanych (2). Etiologia bruksizmu jest wielo- czynnikowa i nie do końca pozna- na. Pierwotnie uważano zaburzenia okluzji za możliwą przyczynę bruksi- zmu, jednak udowodniono, że bruk- sizm występuje z taką samą często- ścią u osób z zaburzeniami okluzji, jak i u osób bez tych zaburzeń (3, 4).
Współcześnie bruksizm uznaje się za zaburzenie o etiologii centralnej (5). Jako możliwe czynniki etiologicz- ne wymienia się: stres, zaburzenia emocjonalne i psychiczne, neurolo- giczne, bezsenność, zaburzenia hor- monalne (np. nadczynność tarczy-
cy), leki, używki, np. papierosy czy alkohol, oraz zaburzenia snu. Mikro- wybudzenia występujące w trakcie epizodów bezdechu sennego uznaje się za główną przyczynę bruksizmu związanego z bezdechem sennym.
Zaburzenia oddychania podczas snu są częstym i poważnym proble- mem zdrowotnym w polskiej po- pulacji. Najczęstszym zaburzeniem snu jest obturacyjny bezdech sen- ny (OBS). Według danych epidemio- logicznych rozpowszechnienie bez- dechu sięga 22% u mężczyzn i 17%
u kobiet (6), z czego 80% przypadków pozostaje nierozpoznanych (7). Istotą OBS są powtarzające się wielokrotnie w czasie snu, nawet kilkadziesiąt razy na godzinę, epizody obturacji dróg od- dechowych, w wyniku czego docho- dzi do spadku poziomu parcjalnego tlenu we krwi (8). Wzmożone napię- cie mięśni górnych dróg oddechowych oraz wibracje gardła skutkują bardzo głośnym chrapaniem. Epizody bezde- chu kończą się wybudzeniami ze snu, wskutek czego dochodzi do fragmen- tacji snu, niedoboru snu głębokiego i fazy REM (9). Konsekwencjami epi- zodów obturacji i fragmentacji snu są nieefektywny, nieprzynoszący od- poczynku sen i patologiczna senność dzienna (10). Fragmentacja snu i po- wtarzające się epizody niedotlenienia
skutkują również pogorszeniem jako- ści życia, przewlekłym zmęczeniem i podwyższonym ryzykiem wypad- ków komunikacyjnych (11). Częsty- mi powikłaniami OBS są nadciśnienie tętnicze (12), udar mózgu, zaburzenia rytmu serca, choroba wieńcowa, nad- ciśnienie płucne i niewydolność serca (13). Nieleczony OBS zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu, przyczyniając się do rozwoju dysfunkcji śródbłonka naczyniowego i zwiększenia ryzyka sercowo ‑naczyniowego (14).
Celem pracy była ocena częstości występowania bruksizmu w czasie snu oraz bezdechu sennego u pacjen- tów praktyki stomatologicznej za po- mocą nowej metody – poligrafii odde- chowej z opcją oceny bruksizmu.
Materiał i metody
Badaniem objęto 63 pacjentów dia- gnozowanych ambulatoryjnie w ga- binecie stomatologicznym z powo- du podejrzenia bruksizmu lub bez- dechu sennego. Każdy pacjent otrzy- mywał aparat w gabinecie stomato- logicznym, a następnie zakładał go przed snem. Badanie snu przepro- wadzano w domu chorego, co zapew- niło brak czynników zakłócających sen związanych ze spaniem poza do- mem. Przed wydaniem aparatu asy-
TEMAT NUMERU
Stomatologiczna medycyna snu
stentka stomatologiczna przeprowa- dzała szkolenie w zakresie jego obsłu- gi, obejmujące zakładanie, a następ- nie ściąganie aparatu po nocy. Apa- rat był zaprogramowany w ten spo- sób, aby włączył się i wyłączył samo- istnie bez udziału pacjenta. Czas włą- czenia aparatu, uzależniony od pory położenia się do łóżka, był uzgadnia- ny z pacjentem.
Badanie przeprowadzono urzą- dzeniem Nox T3 firmy Nox Medical.
Obejmowało ono rejestrację elektro- miografii mięśni żwaczy wraz z oce- ną audio (dźwięk bruksizmu i chrapa- nia był rejestrowany mikrofonem zin- tegrowanym z urządzeniem). Epizo- dy bruksizmu były oceniane zgodnie ze standardami Amerykańskiej Aka- demii Medycyny Snu (15) w trzech postaciach: jako epizod fazowy, to- niczny i mieszany. Jako punkt od- cięcia przyjęto 2 epizody na godzi- nę. Bruksizm był definiowany jako łagodny w zakresie 2‑4 epizodów na godzinę oraz ciężki, gdy liczba epizodów wynosiła lub przekracza- ła 4 na godzinę. W ocenie badania uwzględniano zarówno kryteria elek- tromiograficzne, jak i akustyczne.
Dodatkowo rejestrowano przepływ powietrza przez drogi oddechowe (pomiar ciśnienia na poziomie noz- drzy przednich za pomocą kaniu- li), saturację krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru oraz wy- siłek oddechowy za pomocą pasów rejestrujących ruchy klatki piersio- wej i brzucha. Rejestrowano również pozycję ciała. Patologiczne zdarzenia oddechowe były oceniane zgodnie ze standardami Amerykańskiej Aka- demii Medycyny Snu (16). Bezdech był definiowany jako brak przepły- wu powietrza przez drogi oddecho- we przez ponad 10 sekund. Spłycenie oddychania definiowano jako zmniej- szenie amplitudy oddechowej o wię-
cej niż 30% przez czas dłuższy niż 10 sekund, wraz z następczą desaturacją krwi o więcej niż 3%.
Analiza statystyczna została prze- prowadzona za pomocą oprogramowa- nia „Dell Statistica 13” (Dell Inc.). Dla zmiennych ilościowych obliczono śred- nie arytmetyczne i odchylenia standar- dowe oznaczonych parametrów w ba- danych grupach. Wyniki dla zmiennych nominalnych wyrażono w postaci ze- stawień procentowych.
Wyniki
Średnia wieku badanej grupy wyno- siła 51,10±14,35 roku. W grupie było 12,69% palaczy tytoniu. Średnia masa ciała wynosiła 81,21±19,30 kg, śred- ni wzrost 172,83±9,49 cm. Średnia wartość BMI mieściła się w granicach nadwagi i wynosiła 26,93±5,05 kg/
/m2. Na nadciśnienie tętnicze choro- wało 30,5% grupy, na chorobę niedo-
krwienną serca – 6,34%, w tym po za- wale serca było 3,17%. Na cukrzycę chorowało 6,34% grupy. Udar mózgu przebyło 15,87%.
Średni BEI (Bruxism Episode In- dex, czyli wskaźnik epizodów bruk- sizmu określający liczbę epizodów bruksizmu na godzinę snu) dla ca- łej grupy wyniósł 4,35±3,11 (tab. I).
Średni AHI (Apnea Hypopnea Index, czyli wskaźnik bezdechów i spłyceń oddechu określający liczbę wydarzeń oddechowych na godzinę snu) dla całej grupy wyniósł 14,57±16,14.
Dyskusja
Zarówno bruksizm, jak i bezdech senny są częstymi zaburzeniami snu (1, 6). Uważa się, że istnieje związek między tymi zaburzeniami (17), jak- kolwiek dokładny patomechanizm nie został ustalony. Częstość bruk- sizmu i bezdechu w badanej grupie
TABELA I. Średnie wartości wskaźników bruksizmu w badanej grupie
BEI Średnia Odchylenie standardowe (SD)
całkowity 4,35 3,11
fazowy 1,1 1,5
toniczny 1,86 1,65
mieszany 1,4 1,32
BEI (Bruxism Episode Index) – wskaźnik epizodów bruksizmu na godzinę snu
TABELA II. Częstość występowania bruksizmu w badanej grupie
BEI n %
< 2 (norma) 16 25,39
≥ 2 < 4 (bruksizm w stopniu łagodnym) 14 22,22
≥ 4 (bruksizm w stopniu ciężkim) 28 44,44
BEI (Bruxism Episode Index) – wskaźnik epizodów bruksizmu na godzinę snu
TABELA III. Częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego w badanej grupie
AHI n %
< 5 (norma) 20 31,74
≥ 5 < 15 (OBS w stopniu łagodnym) 16 25,39
≥ 15 < 30 (OBS w stopniu umiarkowanym) 12 19,04
≥ 30 (OBS w stopniu ciężkim) 8 12,69
AHI (Apnea Hypopnea Index) – wskaźnik bezdechów i spłyceń oddychania na godzinę
ny i mieszany) występowały z podob- ną częstością (tab. I). Epizody bruk- sizmu zostały przedstawione graficz- nie: bruksizm toniczny (ryc. 1), fazo- wy (ryc. 2) oraz mieszany (ryc. 3).
Palenie tytoniu stanowi znany czyn‑
nik ryzyka bruksizmu. W badanej gru- pie paliło 12% pacjentów. W charak- terystyce badanej grupy zwraca uwa- gę wysoka częstość nadciśnienia tęt- niczego. Wysoka częstość bezdechu obturacyjnego stanowi jednak wytłu- maczenie dla dużej częstości nadci- śnienia tętniczego w badanej grupie, ponieważ bezdech senny jest znaną przyczyną nadciśnienia tętniczego (12). Warto zauważyć, że bruksizm również predysponuje do wzrostu ci- śnienia tętniczego, co wykazano w ba- daniach eksperymentalnych (18).
Złotym standardem w diagno- styce zarówno bruksizmu, jak i bez- dechu sennego jest polisomnogra- fia przeprowadzana w laboratorium snu. Ze względu jednak na ograniczo- ną liczbę pracowni i wykwalifikowa- nego personelu w Polsce, długi czas oczekiwania w kolejce na badanie oraz jego wysoki koszt badanie to nie jest powszechnie dostępne. Szacuje się, że bruksizm, podobnie jak bezdech senny, pozostaje nierozpoznany u po- nad 80% pacjentów (2). Czułość kwe- stionariuszy, nawet w połączeniu z ba- daniem stomatologicznym, pozostaje zbyt niska, aby skutecznie rozpoznać bruksizm w czasie snu (19). W prak- tykach stomatologicznych bywają sto- sowane przenośne systemy opierające się na zapisie elektromiografii z mię- śni żwaczy wraz z częstością akcji serca (20). Przedstawiona metoda za-
Ryc. 1. Epizod bruksizmu tonicznego.
Ryc. 2. Epizod bruksizmu fazowego.
TEMAT NUMERU
Stomatologiczna medycyna snu
P
iśmiennictwo1. Manfredini D. i wsp.: Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the lite- rature. J. Orofac. Pain, 2013, 27, 2, 99‑110.
2. Thompson B.A., Blount B.W., Krumholz T.S.: Treatment approaches to bruxism. Am. Fam.
Physician, 1994, 49, 1617‑1622.
3. Kato T. i wsp.: Topical review: sleep bruxism and the role of peripheral sensory influen- ces. J. Orofac. Pain, 2003, 17, 191‑213.
4. Clark G.T., Adler R.C.: A critical evaluation of occlusal therapy: occlusal adjustment pro- cedures. J. Am. Dent. Assoc., 1985, 110, 5, 743‑750.
5. Lobbezoo F., Naeije M.: Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. J. Oral Re- habil., 2001, 28, 12, 1085‑1091.
6. Franklin K.A., Lindberg E.: Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population – a review on the epidemiology of sleep apnea. J. Thorac. Dis., 2015, 7, 8, 1311‑1322.
7. Kato M. i wsp.: Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Circ. J., 2009, 73, 8, 1363‑1370.
8. Victor L.D.: Obstructive sleep apnea. Am. Fam. Physician, 1999, 60, 8, 2279‑2286.
9. Lowe A.A. i wsp.: Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway structu- re by skeletal subtype and gender in patients with obstructive sleep apnea. Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop., 1996, 110, 6, 653‑664.
10. Chervin R.D.: Sleepiness, fatigue, tiredness, and lack of energy in obstructive sleep ap- nea. Chest, 2000, 118, 2, 372‑379.
11. Garbarino S. i wsp.: Risk of occupational accidents in workers with obstructive sleep ap- nea: systematic review and meta ‑analysis. Sleep, 2016, 39, 6, 1211‑1218.
12. Hou H. i wsp.: Association of obstructive sleep apnea with hypertension: a systematic review and meta ‑analysis. J. Glob. Health, 2018, 8, 1, 010405.
13. Rivas M., Ratra A., Nugent K.: Obstructive sleep apnea and its effects on cardiovascu- lar diseases: a narrative review. Anatol. J. Cardiol., 2015, 15, 11, 944‑950.
14. Fu Y. i wsp.: Meta ‑analysis of all ‑cause and cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea with or without continuous positive airway pressure treatment. Sleep Breath, 2017, 21, 1, 181‑189.
15. Iber C. i wsp.: The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: ru- les, terminology and technical specifications. American Academy of Sleep Medicine. West‑
chester: IL, 2007.
16. Berry R.B. i wsp.: Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J. Clin. Sleep Med., 2012, 15, 8, 5, 597‑619.
17. Manfredini D. i wsp.: Theories on possible temporal relationships between sleep bru- xism and obstructive sleep apnea events. An expert opinion. Sleep Breath, 2015, 19, 4, 1459‑1465.
18. Nashed A. i wsp.: Sleep bruxism is associated with a rise in arterial blood pressure.
Sleep, 2012, 35, 4, 529‑536.
19. Castroflorio A. i wsp.: Detection of sleep bruxism: comparison between an electro‑
myographic and electrocardiographic portable holter and polysomnography. J. Oral Rehabil., 2014, 41, 3, 163‑169.
20. Lobbezoo F. i wsp.: Bruxism defined and graded: an international consensus. J. Oral Rehabil., 2013, 40, 1, 2‑4.
Ryc. 3. Epizod bruksizmu mieszanego.
pewnia jednak dodatkowo rejestrację dźwięku, co znacznie podnosi wartość badania. Ograniczeniem badania jest brak zapisu obrazu z kamery w przed- stawionej metodzie, co może powodo- wać, szczególnie u mniej doświadczo- nych badaczy, przeszacowanie często- ści występowania epizodów bruksi- zmu w czasie badania.
Wnioski
1. Badanie bruksizmu metodą poli- grafii oddechowej stanowi nowe, obiecujące i potencjalnie dostęp- ne narzędzie do diagnostyki bruk- sizmu w czasie snu w praktyce stomatologicznej.
2. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia pełnej wartości diagno- stycznej w rozpoznawaniu bruk- sizmu w czasie snu.
n
