Załącznik Nr 2 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola Gminnego „Słoneczko”
………..……
(imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata)
……….………
………..………
(adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)
Dyrektor
Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Główczycach ul. Na Wzgórzu 16, 76-220 Główczyce
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola w roku szkolnym 2021/2022
I. Dane osobowe kandydata i rodziców:
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata
4. Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata
matki ojca 5. Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata
kod pocztowy miejscowość ulica
numer domu / numer mieszkania
6. Adres miejsca zameldowania rodziców i kandydata
kod pocztowy miejscowość ulica
numer domu /numer mieszkania
7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają
matki ojca
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
1. Pierwszy wybór: ………
(nazwa i adres przedszkola)
2. Drugi wybór: ……….…………..……
(nazwa i adres przedszkola)
3. Trzeci wybór: ………
(nazwa i adres przedszkola)
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
*), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Zgłoszenie kryterium do oceny
Tak*)
1 2 3 4
1. Wielodzietność rodziny kandydata
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
2. Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.:
Dz. U. z 2020 r. poz. 426 ze zm.).
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców
kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r.
poz. 426 ze zm.).
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców
kandydata
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r.
poz. 426 ze zm.).
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa
kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r.
poz. 426 ze zm.).
6.
Samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 821 ze zm.)
Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie (punktach) …………
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący *) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
L.p. Kryterium Dokument potwierdzający
spełnianie kryterium
Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*)
1 2 3 4
1. Pobyt dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin
Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o planowanym pobycie dziecka powyżej 5 godzin dziennie 2. Dziecko potrzebuje wydłużonej opieki
przedszkolnej ze względu na pracę zawodową rodziców/opiekunów prawnych, co najmniej 8-9 godzin dziennie lub naukę w systemie dziennym
Zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie/naukę
rodziców/opiekunów prawnych
3. Dziecko mające rodzeństwo aktualnie uczęszczające do danego przedszkola lub danej szkoły, w której funkcjonuje przedszkole
Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o rodzeństwie uczęszczającym do ZSP w Główczycach
4. Dziecko wiekowo najstarsze Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych informujące o liczbie i wieku dzieci
1. Spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami.
2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie (punktach)
…………..……
POUCZENIE:
Oświadczenia wnioskodawcy:
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………
(data)
...
podpis rodziców/opiekunów prawnych
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata do przedszkola
(Dotyczy spełnienia kryterium wskazanego w punkcie III.1)
Ja, niżej podpisany/a ………..………
(imię i nazwisko rodzica)
oświadczam, że jestem rodzicem dziecka ……….………..………
(imię i nazwisko kandydata)
wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, która liczy ………..………. dzieci.
Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z kandydatem):
……….………
………..……….………
……….………..……..……….
……….………..………...………
(imiona, nazwiska, daty urodzenia dzieci)
Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Data: ……….. ……….………..
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
---
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem*
(Dotyczy spełnienia kryterium wskazanego w punkcie III.6)
Ja, niżej podpisany/a ………..………
(imię i nazwisko rodzica)
oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ………..…………..……….
(imię i nazwisko dziecka) oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Data ………..……… ……….……….
(Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
__________________________________
* Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
Oświadczenie o planowym pobycie dziecka w przedszkolu
(Dotyczy spełnienia kryterium wskazanego w punkcie IV.1)
Ja, niżej podpisany/a ……….………. oświadczam, (imię i nazwisko rodzica)
iż planowany pobyt w przedszkolu mojego dziecka ………..……….
(imię i nazwisko dziecka)
wyniesie:
o 5 godzin, czyli podstawową ilość godzin w ramach podstawy programowej, o ………… godzin powyżej pięciogodzinnej podstawy programowej.
Data ………..……… ……….……….
(Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
---
Oświadczenie o pracy zawodowej lub kształceniu w systemie dziennym
(Dotyczy spełnienia kryterium wskazanego w punkcie IV.2)
Ja, niżej podpisany/a ……….………. oświadczam, (imię i nazwisko rodzica)
iż planowany pobyt w przedszkolu mojego dziecka ………..……….
(imię i nazwisko dziecka)
wyniesie: ………… godzin powyżej pięciogodzinnej podstawy programowej z powodu:
o Jestem rodzicem/ opiekunem prawnym pracującym/ uczącym się w trybie dziennym i samotnie wychowującym dziecko,
o Oboje rodzice/opiekunowie pracują/uczą się w trybie dziennym.
Celem potwierdzenia powyższych danych załączam zaświadczenie poświadczające zatrudnienie/naukę w trybie dziennym.
Data ………..……… ……….……….
(Czytelny podpis osoby składającej oświadczeni
Oświadczenie o rodzeństwie
(Dotyczy spełnienia kryterium wskazanego w punkcie IV.3)
Ja, niżej podpisany/a ………..………
(imię i nazwisko rodzica)
oświadczam, iż starsze rodzeństwo dziecka ………..…………..……….
(imię i nazwisko dziecka) uczęszcza do Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Główczycach.
Data ………..……… ……….……….
(Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
---
Oświadczenie o wieku dziecka
(Dotyczy spełnienia kryterium wskazanego w punkcie IV.4)
Ja, niżej podpisany/a ………..………
(imię i nazwisko rodzica)
oświadczam, iż kandydat ………..……..…………..……….
(imię i nazwisko dziecka) jest dzieckiem najstarszym wiekowo w rodzeństwie.
Data ………..……… ……….……….
(Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
