WNIOSEK O POŻYCZKĘ w ramach Instrumentu Finansowego Pożyczka mała, w tym

(1)

WNIOSEK O POŻYCZKĘ

w ramach Instrumentu Finansowego Pożyczka mała, w tym Mazowiecka Pożyczka Płynnościowa

miejscowość data nazwa Wnioskodawcy

siedziba (adres):

NIP telefony e-mail

Wnioskuję o udzielenie pożyczki: (zaznaczyć właściwe)

Pożyczka mała Mazowiecka Pożyczka Płynnościowa

z przeznaczeniem na:

………

zapewnienie finansowania płynnościowego w związku z negatywnymi skutkami spowodowanymi

epidemią COVID-19

(wpisać cel Pożyczki małej) (cel Mazowieckiej Pożyczki Płynnościowej)

w wysokości: złotych

na okres: miesięcy, w tym: miesięcy karencji w spłacie kapitału

z wypłatą jej na rachunek: w banku:

której prawnym zabezpieczeniem będzie:

- weksel własny in blanco (obowiązkowo) oraz poręczenie wekslowe nastepujących osób fizycznych:

1. ……….

(imię i nazwisko Poręczyciela)

2. ……….

3. ……….

4. ……….

- oraz następujące prawne zabezpieczenie:

lp. rodzaj zabezpieczenia wartość

1.

2.

3.

4.

(2)

I. Dane o Wnioskodawcy

Wnioskodawca ma zarejestrowaną działalność na terenie woj. mazowieckiego



TAK



NIE Wnioskodawca prowadzi działalność na terenie woj. mazowieckiego



TAK



NIE Nazwy banków i numery posiadanych

rachunków

Status przedsiębiorstwa (w rozumieniu przepisów załącznika nr I Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r., uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu):

mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo

  

Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym:

pełna księgowość książka przychodów i rozchodów

ryczałt

ewidencjonowany karta podatkowa

   

Właściciel / Udziałowcy / Akcjonariusze Wnioskodawcy:

Imię i nazwisko/nazwa firmy % własności % praw głosu

Udziały w innych podmiotach gospodarczych:

Należy wykazać posiadane przez Wnioskodawcę oraz odrębnie dla każdego z Właścicieli / Udziałowców / Akcjonariuszy udziały w innych podmiotach (m.in.: dane właściciela, firmę, % głosów, % udziałów).

Wielkość zatrudnienia:

Ilu pracowników zatrudniasz obecnie?

II. Wykaz zaciągniętych kredytów i pożyczek oraz udzielonych poręczeń

Nazwa banku / rodzaj zadłużenia

Kwota udzielona

Aktualne zadłużenie

Zadłużenie przeterminowane

Termin spłaty

Miesięczna rata

Prawne zabezpieczenie

III. Wykaz leasingów

Leasingodawca /przeznaczenie

Kwota udzielona

Aktualne zadłużenie

Zadłużenie przeterminowane

Termin spłaty

Miesięczna rata

Prawne zabezpieczenie

(3)

IV. Informacja o głównych składnikach majątku

Rodzaj (nieruchomości – nr KW, ruchomości, w tym

pojazdy – nr rej., inne) Wartość Obciążenia (hipoteka,

zastaw, na rzecz kogo, kwota)

V. Charakterystyka działalności

Charakterystyka dotychczasowej działalności (maks. 1 strona A4)

Opis produktu/usługi – główne cechy i zalety

Ocena rynku

Odbiorcy produktów/usług (m.in.: kto?, klient indywidualny, hurtowy?, udział w %, z jakiego obszaru?, forma i termin rozliczeń; wielkość popytu w stosunku do Twojej oferty – podaj wielkości liczbowe), posiadane umowy z odbiorcami, zamówienia (opisz); sezonowość działalności (opisz jeśli dotyczy)

Dostawcy (np. rozproszeni, wielu, główni, dominujący; struktura % dostaw, forma i termin rozliczeń), Posiadane umowy z dostawcami, podwykonawcami, zamówienia (jeżeli są załącz kopie)

Główni konkurenci na rynku: ilu występuje na obszarze Twojego działania; jacy są: małe czy duże firmy; jak wygląda nasycenie rynku, na czym polega Twoja przewaga, a w czym nie jesteś w stanie im zagrozić?

(4)

VI. Informacja na temat realizowanej Inwestycji

Uwaga! Część VI wypełnia Przedsiębiorca wnioskujący o udzielenie Pożyczki małej.

a) Informacje dotyczące proponowanej do finansowania Inwestycji

Lokalizacja

Inwestycji

Inwestycja jest zlokalizowana na terenie województwa mazowieckiego



TAK



NIE adres:

Rodzaj prowadzonej działalności Wnioskodawcy (PKD), która dotyczy Inwestycji:

Opis przedsięwzięcia inwestycyjnego, w tym uzasadnienie poniesienia wydatków

b) Cel Inwestycji

Wnioskodawca oświadcza, że opisane wyżej przedsięwzięcie inwestycyjne prowadzi do wprowadzenia na rynek nowych produktów lub usług oraz pozyskiwania i wdrażania innowacji, wpływa na rozwój przedsiębiorstwa, zwiększa skalę jego działalności oraz zasięg oferty w ramach nowych rynków zbytu,

w tym w szczególności (Cel Inwestycji):



Cel 1



Cel 2



Cel 3

Wprowadzanie na rynek nowych lub ulepszonych

produktów lub usług

Rozwój produktów i usług opartych na handlu elektronicznym oraz zaawansowanych rozwiązaniach

technologii informacyjno- komunikacyjnych (TIK)

Wsparcie ekologicznych procesów produkcyjnych oraz efektywnego

wykorzystania zasobów w MŚP jako element projektów wskazanych w Celu 1 i Celu 2 Cel 1 realizowany jest poprzez:



budowę, rozbudowę infrastruktury lub rozszerzenie zakresu działalności przedsiębiorstwa, związanej w szczególności z wprowadzaniem na rynek nowych lub ulepszonych produktów i usług dla firmy



realizację zasadniczych zmian procesu produkcyjnego lub zmiana w zakresie sposobu świadczenia usług (w tym usług świadczonych drogą elektroniczną)



wdrożenie wyników prac B+R do działalności gospodarczej (w tym wypracowanych w ramach Osi I)

(Rozumiane jako kontynuacja pomyślnie zakończonej fazy badawczo-rozwojowej projektu realizowanego w ramach Działania 1.2 lub dysponowanie przez przedsiębiorstwo przygotowanym do wdrożenia innowacyjnym produktem /usługą/technologią/rozwiązaniem powstałym w wyniku działalności badawczo-rozwojowej przedsiębiorstwa, bądź też pierwszym wdrożeniu wyników prac badawczo-rozwojowych nabytych przez przedsiębiorstwo)

Cel 2 realizowany jest poprzez:



stosowanie nowoczesnych kanałów współpracy, automatyzację procesów biznesowych i wymiany danych



rozwój sprzedaży produktów i usług opartych na technologiach informacyjno-komunikacyjnych, w tym sprzedaż produktów i usług w Internecie oraz tworzenie i udostępnianie usług elektronicznych



optymalizacja procesów ułatwiających zarządzanie przedsiębiorstwem oraz współpracę pomiędzy przedsiębiorstwami poprzez rozwiązania informatyczne

(np. zakup licencji na oprogramowanie, zakup usług IT, wdrożenie innowacyjnych rozwiązań internetowych w organizacji i zarządzaniu przedsiębiorstwem)

(5)

Cel 3 realizowany jest poprzez:

(Projekt musi wpisywać się w co najmniej 3 obszary z niżej wymienionych)



zastosowanie rozwiązań gwarantujących oszczędność surowcową, w tym oszczędność wody



zastosowanie technologii mało i bezodpadowych, w tym zmniejszenie ilości ścieków



zastosowanie rozwiązań gwarantujących zmniejszenie ilości zanieczyszczeń odprowadzanych do atmosfery



zastosowanie rozwiązań gwarantujących zmniejszenie poziomu hałasu



zastosowanie rozwiązań wydłużających cykl życia produktów

Szczegółowy opis sposobu realizacji Celu 1 lub 2 lub 3 przez Inwestycję (maks. 1 strona A4)

Wnioskowana pożyczka obejmuje finansowanie kapitału obrotowego, które jest powiązane z działalnością inwestycyjną i dalszą ekspansją przedsiębiorstwa oraz zgodne z wytycznymi KE w tym zakresie, jako element projektów wskazanych w Celu 1 i Celu 2



TAK*)



NIE

*) W przypadku gdy częścią realizowanej Inwestycji są nakłady na finansowanie kapitału obrotowego należy je szczegółowo uzasadnić oraz opisać wraz z podaniem kwot

c) Zaawansowanie Inwestycji

Aktualne zaawansowanie Inwestycji (opisać wykonane prace, zawarte umowy itp.)

Lp. Dotychczasowe nakłady Kwota brutto (PLN)

Termin realizacji

Źródła finansowania (środki własne, inne –jakie?)

1.

2.

3.

…

Razem dotychczasowe nakłady

(6)

d)

Preferencje w finansowaniu

(wypełnia Wnioskodawca ubiegający się o preferencje w finansowaniu) Wnioskodawca oświadcza, że: (zaznaczyć właściwe)

 *)

działa w ramach branż w zakresie Regionalnych Inteligentnych Specjalizacji,

(szczegółowe informacje dotyczące regionalnych inteligentnych specjalizacji udostępnione zostały w Załączniku nr 1 do Regionalnej Strategii Innowacji dla Mazowsza do 2020 roku (Załącznik do Uchwały nr 23/15 sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 16 marca 2015 r.))

 *)

działa w zakresie wsparcia ekologicznych procesów produkcyjnych oraz efektywnego wykorzystywania zasobów w MŚP, o których mowa w pkt VI. B) Cel 3



prowadzi działalność poza Warszawskim Obszarem Metropolitalnym wg. NUTS2 (m.st. Warszawa, powiat grodziski, legionowski, miński, nowodworski, piaseczyński, pruszkowski, warszawski zachodni i legionowski) oraz miastami Płock, Radom, Siedlce

 *)

zastosuje technologie informacyjno – komunikacyjne (TIK)

*) Wymagany szczegółowy opis w jaki sposób realizowana Inwestycja spełnia powyższe kryterium

e) Monitorowanie wskaźników produktu i rezultatu

Wnioskodawca oświadcza, że: (zaznaczyć i wypełnić właściwe)

 *)

celem Inwestycji wspartej ze środków Pożyczki małej jest wprowadzenie produktu nowego dla firmy



otrzymał wsparcie inne niż bezzwrotne (instrumenty finansowe) finansujące kapitał obrotowy w związku z COVID-19 w następującej wysokości w zł

*)

w ramach Inwestycji wspartej ze środków Pożyczki małej wprowadzi w firmie innowacje produktowe w następującej liczbie:

*)

w ramach Inwestycji wspartej ze środków Pożyczki małej wprowadzi w firmie innowacje procesowe w następującej liczbie:

*)

w ramach Inwestycji wspartej ze środków Pożyczki małej wprowadzi w firmie innowacje nietechnologiczne w następującej liczbie:

*) Wymagany szczegółowy opis

(7)

VII. Uzasadnienie finansowania płynnościowego

Uwaga! Część VII wypełnia Przedsiębiorca wnioskujący o udzielenie Mazowieckiej Pożyczki Płynnościowej.

Oświadczam, że na skutek epidemii COVID-19: (należy zaznaczyć właściwe)

utraciłem trwale płynność finansową

utraciłem tymczasowo płynność finansową

jestem zagrożony utratą płynności finansowej Szczegółowy opis negatywnych konsekwencji epidemii COVID-19 na płynność finansową Wnioskodawcy

Oświadczam, że udzielenie Mazowieckiej Pożyczki Płynnościowej: (należy zaznaczyć właściwe)

nie umożliwi mi odzyskania płynności finansowej

opóźni w czasie trwałą utratę przez mnie płynności finansowej

umożliwi mi utrzymanie bieżącej płynności finansowej Szczegółowy opis indywidualnych potrzeb finansowych Wnioskodawcy

Środki z Mazowieckiej Pożyczki Płynnościowej zostaną przeznaczone na wydatki: (należy zaznaczyć właściwe)

bieżące obrotowe Inwestycyjne

(8)

Opis założeń i harmonogram osiągnięcia poprawy w zakresie płynności firmy i utrzymania prowadzonej działalności gospodarczej.

Kwota rocznych wypłaconych wynagrodzeń

(Wymaga wypełnienia w przypadku gdy wnioskowana kwota Mazowieckiej Pożyczki Płynnościowej przekracza 25%

łącznego obrotu Wnioskodawcy w 2019 r.)

1.

Roczna kwota wynagrodzeń wypłaconych przeze mnie, oraz kosztów personelu pracującego na terenie mojego przedsiębiorstwa, ale otrzymującego wynagrodzenie od podwykonawców w 2019 roku

wyniosła: (w złotych)

2.

Dotyczy przedsiębiorstw utworzonych w dniu 01 stycznia 2019 r. lub po tej dacie:

Roczna kwota wynagrodzeń szacowana przeze mnie na okres

pierwszych dwóch lat działalności wynosi: (w złotych)

VIII. Specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanej Pożyczki oraz źródła ich finansowania

Wykaz planowanych wydatków

Lp. Planowany wydatek Kwota brutto

(PLN)

Planowany termin wydatkowania

Źródła finansowania (pożyczka, środki własne, inne –

wpisać jakie?)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

…

Razem planowane wydatki

Uwaga: Wydatkowanie środków Pożyczki Płynnościowej musi zostać należycie udokumentowane w terminie do 180 dni kalendarzowych od dnia jej uruchomienia tj. wypłaty całkowitej kwoty pożyczki.

(9)

IX. Oświadczenia Wnioskodawcy:

TAK NIE W przedmiocie objętym finansowaniem wnioskowaną pożyczką nie nastąpi nakładanie się

finansowania przyznawanego z funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, innych funduszy lub programów Unii Europejskiej, a także z innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem lub orzeczenia sądu krajowego lub unijnego

Nie podlegam wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa lub wykluczeniu takiemu nie podlegają osoby uprawnione do reprezentowania mnie, w szczególności na podstawie art. 207 ust. 4 ustawy o finansach publicznych, art. 12 ust. 1 ustawy o skutkach powierzenia wykonywanej pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terenie RP, art. 9 ust. 1 pt. 2 a ustawy o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary

Nie jestem wykluczony/a stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (jeżeli Wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis) Nie jestem podmiotem, w stosunku, do których Polska Fundacja Przedsiębiorczości lub osoby upoważnione do jej reprezentacji posiadają, tak bezpośrednio jak i pośrednio, jakiekolwiek powiązania, w tym o charakterze majątkowym, kapitałowym, osobowym czy też faktycznym, które wpływają lub mogłyby potencjalnie wpływać na prawidłową realizację Operacji

Nie zostałem/am prawomocnie skazany/a za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także żadna z osób będących członkami organów zarządzających bądź wspólnikami reprezentowanego przez mnie podmiotu nie została prawomocnie skazana za powyższe przestępstwa

Wszystkie informacje, które zawarłem/am w niniejszym wniosku i dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe oraz zapoznałem/am się z Regulaminem udzielania pożyczek w ramach Instrumentu Finansowego Pożyczka mała, w tym Mazowiecka Pożyczka Płynnościowa

X. Oświadczenie Wnioskodawcy:

ubiegającego się o udzielenie Pożyczki małej TAK NIE

Nie znajduję się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 20 Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249/1 z 31.07.2014 r.)

(10)

XI. Oświadczenie Wnioskodawcy:

ubiegającego się o udzielenie Mazowieckiej Pożyczki Płynnościowej TAK NIE W dniu 31 grudnia 2019 r. nie znajdowałem się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 20

Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249/1 z 31.07.2014 r.), a obecnie doświadczyłem negatywnego wpływu epidemii COVID-19 na prowadzoną przeze mnie działalność gospodarczą

...

(pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Data wpływu: ...

Wniosek przyjął: ...