R O Z P R A W Y
w y d a w a n e p r z e z ;
- W Y D A W N IC T W O DZIET -LEKARSKICH POLSKICH W KRAK O W IE
p o d re d a k c y ą
Szo'j. S ® . (gdivazSa 3(oicz,ij ń s k ic y o to aK zaftow ie.
S E Z R ^ T - A - I . Z eszy t 9.
(wydany dnia 15 Marca 1892 r.)
0 N A W Y K O W E ! Z A P A R C I U Ż Y W O T A
napisał
J
lcojioTioscnSuscfi.
Cena 3 0 kr. w. a.
(Gena całej Sery i I-szej (20 a r k u s z y druku) 3 zir. w. a.)
K R A K O W .
N akładem W ydaw nictw a d zieł lek arsk ich polskich.
DRUK W. KORNECKIEGO.
1892.
S k ła d y głów ne : w k s ię g a r n ia c h S. A. K rz y ż a n o w s k ie g o w K ra k o w ie , I. M ilik o w sk le g o we L w o w ie i G e b e th n e ra i W olffa w. W a rs z a w ie i w R e d d k c y i „ M edy
c y n y “ w W a rs z a w ie .
nlMm
w y s z ły n a stę p u ją c e d zie ła :
I. D r. P. G u t t m a n n . Nauka sposobów klinicznego badania narządów piersiowych i brzusznych. Przekład dokonany pod kierunkiem Dra A. Kremera i Docenta Dra St. PareńsMego. Warszawa 1877. — Nakład wyczerpany.
II. D r. J. S t e i n e r . Rys nauki o chorobach dzieci dla uczących s ie i lekarzy.
Przekład dokonany pod kierunkiem Profesorów M. L. Jakubowskiego i J. Oettingera. Kraków 1877. — Nakład wyczerpany.
III. D r. A. J u r a s z . (Prof. w Heidelbergu), l/arf/np'ftsfcppya. Dzieło oryginalne ozdobione 43 drzeworytami. Kraków 1878. Cena 2 złr. 75 ct.
IV. D r. O- W i d m a n n . (Prymaryjusz Szpitala powsz. we Lwowie). Choroby serca i tętnic. Dzieło oryginalne. Kraków 1879. Cena 1 złr. 85 ct.
V. D r. A. R o t h e . (Naczelny lekarz zakładów dla obłąkanych w Warszawie).
Psychopathologia forensis, czyli nauka o chorobach umysłowych w za
stosowaniu do sądownictwa, a w szczególności, do praw obowiązują
cych w Królestwie Polskiem i w Galicji. Dzieło oryginalne. Kraków 1879. Cena 2 złr. 25 et.
VI. Dr. H. J o r d a n . (Prof. Uni w. Jagiell.) Nauka położnictwa dla uczniów i lekarzy- Dział I-szy. Pizyjologija i dyjetetyka ciąży, porodu i połogu.
Dzieło oryginalne z 44 drzeworytami. Kraków 1881. Cena 3 złr. 50 ct- VII. D r. Z. K r ó w e z y ń s k i , Syfilidologija. Dzieło oryginalne. Kraków 1883.
Cena 5 złr.
VIII. D r. St. S m o l e ń s k i . (Kierownik Zakładu leczniczego w Jaworzn na Szląsku i Docent Wydz. lek. w Uniw. Jag.) Hydroterapija. Dzieło oryginalne. Kraków 1884. — Nakład wyczerpany. — W y d a n i e II p o w i g k s z o n e . Kraków 1889. Cena 2 złr. 50 ct.
IX. D r. A. O b a l i ń s k i . (Prof. Uniw. Jagiell.) Wykłady z zakresu chorób dróg moczowych męzkich. Kraków 1886. Cena 1 złr. 80 ct.
X. D r a T. Ż u l i ń s k i e g o . Higijena szkolna. Wydanie pośmiertne, do druku przygotowane i uzupełnione przez D r a K a z i m i e r z a G r a b o ws k i e g o , Docenta Wydz. lek. w Uniw. Jagiell, Kraków 1886 Cena 1 złr. 60 ct.
XI. D r. P r z e m . P i e n i ą ż e k . (Prof. Uniw. Jagiell.) Uzupełnienie dó dzieła własnego pod ty t.: Laryngoskopija oraz choroby krtani i tchawicyf wydanego w r. 1879. Kraków 1887. Cena 50 ct. Cena zniżona pier
wotnego dzieła wynosi 4 zlr.
XII. D r. D u j a r d i n - B e a u m e t z . Higijena żywienia. Przekład dokonany przez Dra Z. Dobieszewskiego. Kraków 1888. Cena 2 złr.
X III. D r. J. W i c z k o w s k i . Podręcznik do rozbioru moczu dla użytku lekarzy i uczniów medycyny. (Dzieło oryginalne). Kraków 1889. Cena 2 złr. 85 ct.
XIV. D r. Wł. H a r aj e w ic z. Gimnastyczne leczenie chorób niewieicich według metody Thure-Brandta. Kraków 1891. Cena 40 ct.
XV. D r. S t. B r a u n . O operacyach położniczych. Z 84 rycinami na 16 tabli
cach litografowanych. Kraków 1891. Cena 3 złr. 50 ct.
Skład główny powyższych dzieł w księgarniach S. A. Krzyżanowskiego- w Krakowie, J. Milikowskiego we Lwowie i Gebethnera >i Wolffa w Warszawie i w Redakcyi „Medycyny“ w Warszawie.
i t -
9 .
(I iM jk m m źjwnta
p o d a ł
Dr. Leon R osenbusch.
(Ezecz miana na posiedzeniu Sekcyi lwowskiej Tow. lekarskiego, dnia 21 Listopada 1891).
Jakkolw iek przew lekłe zaparcie żywota należy do chorób, z ja- kiem i się lekarz najczęściej w praktyce spotyka, to jednakże litera
tu ra ostatnich dziesiątków lat, wykazuje tylko luźne wzm ianki o le
czeniu tej choroby. W naszem piśm iennictw ie — pominąwszy dro
bniejsze rozpraw y, o których n a w łaśeiw em m iejscu wzmiankę uczynię, — posiadam y dotychczas w tym przedm iocie tylko jednę obszerniejszą pracę D ra D u n i n a ' ) - Oto powód, dla którego prze
w lekłe zaparcie żywota w ybrałem za przedm iot niniejszej rozprawy.
Co rozum iem y przez nawykowe zaparcie (obstructio alvi habi- tualis) je s t rzeczą powszechnie znaną, nie będę się zatem zatrzy
m yw ał nad tłum aczeniem tej nazwy, pozwolę sobie natom iast przy
toczyć kilka d at z fizyologii, które m ogą być potrzebne do ściślejszego określenia natury rzeczy. D orosły człowiek oddaje przy mięszanem pożywieniu dziennie około 140 grm . kału. Cyfra ta je s t bardzo względną, o czem łatw o się przekonamy zważywszy, że k ał zawiera w swym składzie znaczną ilość wody, ztąd też łatw o wytłum aczyć pokaźne różnice w ciężarze dziennego wypróżnienia. Zazwyczaj uwa-
') O habitualnem zaparciu stolca. Odczytów klinicznycli Nr. XII. Ser. II.
Warszawa 1890.
15
żamy jako praw idłow e 1 —2 wypróżnień w ciągu 24 godzin, o cię- rzarze 120 do 180 grm ., w czem je st około 7 0 % w ody; napotykam y jednak liczne w yjątki daleko odbiegające od tej reguły tak co do ilości ja k i co do .-liczby dziennych, wypróżnień. Znaną je s t rzeczą, że zwierzęta i ludzie;przy pożywieniu roślinnem oddają znaczniejsze ilości kału, przyczem zazwyczaj zachodzi też i częstsza potrzeba oddaw ania; gdy znowu spotykam y się często w praktyce z ludźm i, którzy przy zupełnem zdrowiu oddają stolec tylko raz na 2 — 3 dni.
H e n o c h ') w swem dziele wspom ina o 60-letniej chorej, która zazwyczaj m iew ała w ypróżnienie tylko raz na 6 — 8 d n i; częstsze oddawanie stolca oznaczało już u niej stan niepraw idłow y; S t r o n g 2) zaś leczył 28 letniego mężczyznę oddającego stolec tylko raz na 14 dni. Podobne przypadki podają i inni autorowie. Z w łasnej praktyki przytoczyć mogę chorą, która od la t dziecinnych m iew a wypróżnienie tylko co 5— 7 dni a drugą, u której oddawanie stolca w odstępach 3— 4 dni za stan praw idłow y uważać wypada. Takie osoby pozornie cierpiące na zaparcie, przyrów nyw a trafnie L e i c h t e n s t e r n 3) do tych zresztą zupełnie zdrowych ludzi, u których 4 5 — 50 uderzeń tę tn a na m inutę, poczytywać w ypada za liczbę praw idłow ą. Zdaje się jednak, że w przypadkach szczególnie długich przerw pomiędzy w ypróżnieniam i, m am y do czynienia z nadm ierną długością kiszki grubej i tak podaje H e n o c h , że w muzeum anatom icznem w Ox- fordzie zachowany je st p rep arat z okrężnicy kobiety, k tóra tylko raz na 14 dni oddawała stolec, czemu też odpowiadają nadzwyczajne rozm iary jelita. Podobny przypadek opisuje G r u b e r 4). U dow adniałoby to tylko, że pojęcie praw idłow ych wypróżnień odpow iada nie co
dziennym regularnym a nieraz złudnym wypróżnieniom, lecz rów no
wadze pomiędzy przyjm ow aniem pokarm ów a wydalaniem ich resztek.
Zanim przejdę do etyologii przew lekłego zaparcia, przytoczę niektóre fizyologiczne dane co do traw ienia. W iadom ą je st rzeczą, że posuwanie się m iazgi pokarm owej w jelitach i oddawanie stolca odbywa się siłą ruchu robaczkowego je lit, którem u w pomoc przy
chodzi tłocznia brzuszna w czasie sam ego aktu wypróżnienia i że unerw ienie je lit okazuje wielkie podobieństwo do unerw ienia serca.
‘) Klinik der Unterleibskrankheiten. Berlin 1863.
2) Jahresbericht Virehow-Hirsch IX. pag. 151.
3) Verengerungen, Verschliessungen und Lageveränderungen des Darms.
Ziemssen Handbaeh Bd. VII.
*) Virchows Archiv. Bd. 56. pag. 425.
Znane są badania anatom iczne A u e r b a e h a i M e i s s n e r a , jakoteż fizjologiczne prace N o t h n a g l a ’)> które wykazały obecność zwojów nerwowych w tkance poślnzowej i śródm ięśniow ej je lit i w pływ ich na ruch robaczkowy udow odniły a w nowszych czasach przez L ii- d e r i t z a 2) zostały potwierdzone. ISla pow staw anie ruchu robaczko
wego żołądka w pływ a nadto ośrodkowy układ nerwowy drogą nerwu błędnego. Jakkolw iek doświadczenia fizjologiczne nie zdołały jeszcze dotąd wykazać na pewne, że i ru ch robaczkowy je lit pozostaje pod w pływem nerwu błędnego i nerw ów trzew iow ych, to jednak jestto rzeczą wielce praw dopodobną, tem bardziej, że i kliniczne doświadczenia za tem przem aw iają. W ypróżnienia stoją więc pod w pływ em ruchu robaczkowego je lit a że ten zaw isł od bodźców działających tak na je lita sam e ja k i na ośrodki nerwowe, przeto, jeżeli pom iniem y nieliczne przypadki zaparcia w skutek m echanicznej przeszkody przez zwężenie św iatła jelit, łatw o będzie w ysnuć wniosek, że niedosta
teczny ruch robaczkowy, je st dla reszty przypadków głów nym powo
dem nawykowego zaparcia.
W szystko zatem, co w pływ a na zm niejszenie ruchu robaczko
wego, w yw oływ ać będzie w następstw ie pow strzym yw anie treści jelitow ej a przy dłuższem trw aniu sprawi typow y obraz przew lekłego zaparcia. Już pow strzym yw anie n aturalnych w ypróżnień daje n ie kiedy powód do zaparcia, praw dopodobnie przez powolne osłabianie wrażliwości jelit. W wyższym stopniu czyni to tryb życia siedzący, mianowicie przy równoczesnej pracy um ysłow ej, który może n aj
częściej sprowadza ową gnuśność jelit, przypadającą w udziale lite ratom , uczonym i urzędnikom, od której zaledwie ci ustrzedz się um ieją, którzy z całą energią przestrzegają godziny wypróżnień, do jakiej nawykli już od m łodości i przez dalsze przechadzki lub ćw i
czenia gim nastyczne równoważą godziny ciągłego siedzenia. D u n i n 3), który nawykowe zaparcie żywota odnosi tylko do zm ian nerwowych a mianowicie do neurastenii, zupełnie nie przypisuje brakowi ruchu w pływ u na pow staw anie zaparcia a zdanie swe udow adnia tem , że nieraz spotykam y się z chorym i przykutym i m iesiącam i całem i do łóżka a nie widzim y u nich ani śladu zaparcia, a z drugiej strony człowiek umysłowo przygnębiony w skutek zm artwień, nie pozbędzie
') Beiträge zur Physiologie und Pathologie des Darmes. Berlin 1884.
2) Virchows Archiv Bd. 119.
3) 0 habitualnem zaparciu stolca etc. Odczytów klinicznych Nr. 12.
Ser. II. Warszawa 1890.
15*
się swego zaparcia choćby i cały dzień chodził. M e ulega w ątp li
wości, że ruch sam nie je st w stanie usunąć raz pow stałego za
parcia, co więcej często spotykam y ludzi do choroby tej skłonnych, którzy bardzo dużo ruchu wykonyw ają; zdaje m i się jednak, iż na to zgodzić się trzeba, że brak ruchu nietylko w pływ a na powstawa
nie zaparcia u ludzi skłonnych do tego, ale i u m niej usposobionych może je wywołać. Jak ciężkie zaś do zwalczenia bywają zaparcia u ludzi nawykowo n a nie cierpiących, wówczas gdy zmuszeni są dłuższy czas leżeć w łóżku, o tern codzienne poucza doświadczenie.
Znaną je s t rzeczą, że stan ośrodkowych narządów nerwowych w pływ a w wysokim stopniu na pow staw anie tej choroby. W spom niałem już, że usposobienie um ysłowe ma znaczny w pływ na działanie m ięśni jelit, jeszcze bardziej widocznym je s t w pływ trw ały ch zabu
rzeń nerwowych. To też neurastenii, hysteryi, hypochondryi, bardzo często towarzyszy przew lekłe zaparcie, na odw rót zaś to ostatnie w yw ołuje neurastenię i hypochondryę. Znakom itą ilustracyą w pływ u ośrodkowego układu nerwowego na czynność jelit, je st wzdęcie {tym panites), występujące w przebiegu hysteryi i trudne do zw al
czenia zaparcia, w ystępujące wśród udarów i zapalenia opon mózgo
wych, tężca i wśród chorób um ysłow ych. Podobnie też m ogą spro
wadzać zaparcie nawykowe wszystkie spraw y dające powód do w y
cieńczenia układu nerwowego, jak dłu g o trw ałe czuwanie, nasilona praca umysłowa, wybryki płciow e i t. p.
M niej znaną je s t rzeczą, że w etyologii przew lekłego zaparcia, ważną rolę odgryw a dziedziczność, na co D u n i n (1. c.) zw rócił uwagę.
Obok wyż w ym ienionych czynników, znamy jeszcze inne, z któ- rem i przy pow staw aniu tej choroby liczyć się potrzeba. N a w stępie w spom niałem , że praw idłow y k ał ludzki zaw iera około 75°/0 wody.
Z natury m echanizm u w ypróżnienia wynika, że k a ł w wodę obfitszy łatw iejszym je st do w ydalania, k ał zaś zbitszy o większej ilości części stałych, musi już m echanicznie utrudniać czynność w ypróżnienia.
Jasnem je st przeto, że wszelkie sprawy, niedopuszczające dostatecznej ilości płynu do m iazgi pokarm ow ej, sprzyjać m uszą nawykowemu zaparciu. W pierwszym rzędzie w spom nieć tu należy o zbyt m ałem rozcieńczaniu treści żołądkowej wodą lub innem i p ły n am i w czasie jed zen ia; niedostateczny jed n ak dowóz płynu do treści je lit następuje też wtedy, gdy z powodu znaczniejszego rozdęcia żołądka lub zwę
żenia odźwiernika, treść pokarm ow a powoli bywa w chłanianą, lub też gdy w skutek zam knięcia przewodów gruczołow ych albo z innych powodów nie dostają się do m iazgi pokarm ow ej, wydzieliny fizyolo-
giczae w traw ieniu ważną rolę spełniające. Codzienne doświadczenie poucza rzeczywiście, że w przebiegu ty c h chorób, jak rozdęcia żołądka, zwężenia odźwiernika, zatkania przewodów żółciowych, zawsze marny do czynienia z uporczywem zaparciem żywota, które ustępuje po usunięciu głów nego cierpienia.
Ogólnej żółtaczce praw ie zawsze towarzyszy zaparcie. J e s t ono natenczas prawdopodobnie zależnem nietylko od zmniejszonej ilości żółci dostającej się do przewodu pokarm owego, ale też od wpływu, jaki w yw ierają na system nerwowy składniki żółci w krwi krążące; osłabienie ruchu robaczkowego powstaje podobnie ja k zwolnienie ruchów serca.
Rozumie się, że tak jak zmniejszone w chłanianie wody, w pływ a i zwiększone jej wydzielanie. Ztąd pochodzi, że u osób skłonnych do zaparcia w-ystępują najsilniejsze zatrzym ania wśród upałów letnich, co tłum aczy się znaczną u tra tą wody przez skórę; że dłuższy czas stosowane leczenie napotne, w yw ołuje tak samo zatkanie, jak nad
m ierne w ydzielanie moczu w przebiegu moczówki cukrowej.
W w ysokim stopniu w pływ ają też pokarm y na ilość i zbitość stolców. W pierwszym rzędzie wspomnieć należy o wodzie, której skład chemiczny dla pow staw ania zaparcia nie je st obojętnym . W ia domą je st rzeczą, że wody obfite w sole wapniowe dają częstokroć powód do pow strzym ania naturalnych wypróżnień. Tak samo w cho
robach żołądka i je lit pożywna dyeta m ięsna staje się powodem tej choroby dla swej jednostajności i łatw ej straw ności; w tychto przypadkach do pożywienia dodany chleb Graham a, nieraz znakomicie reguluje w y p różnienia; na odw rót jednak i nader trudno straw ne po
karm y łatw o w yw ołują zaparcie, wprowadzając je lita w stan prze- drażnienia, po którym rychło następuje osłabienie. Znany je s t cały szereg pokarm ów i pożywek, które działają zapierające, że tylko przytoczę kakao, czekoladę, w ina czerwone, szczególniej francuskie, ryż, wyskok i t. d. Podobnie jak pew ne pokarm y, używane w lecz
nictw ie ludowem przeciw biegunce, sprow adzają też zaparcie i pewne leki. Tu należą mucilaginosa, adstringentia, dalej makowiec, srebro, ołów, i bizm ut.
Jak z samej natury rzeczy wynika, ważny a jednak bezpo
średni w pływ musi m ieć stan przewodu pokarm owego, a w szcze
gólności kiszki grubej, a nadto stan m ięśni brzusznych. P rze
konywamy się też w praktyce, że zmiany tych narządów, przede- wszystkiem zw iotczenia, stają się często powodem nawykowego zaparcia. Zwiotczenie m ięśni je lit, a szczególnie kiszki odchodowej, pow stać może przez zły zwyczaj przetrzym yw ania stolca, wskutek
roztrzeni Wywołanej nagrom adzonym kałem , dalej wskutek ogólnej niedokrew ności; ztąd tak często napotykam y przew lekłe zaparcie przy wszelakich charłactw ach.
Do tej grupy zaliczyć też musimy zaparcia występujące tak często u starców, których powód tkwi najpraw dopodobniej w osła
bieniu je lit niedostatecznie odżywianych. Tu należą też zaparcia, w ystępujące po silnych biegunkach, które nie są niczem innem , jak stanem zmęczenia kiszek po zbytecznej pracy; najw ażniej
szym jednak i najczęstszym powodem bywa przew lekły nieżyt kiszek, który przy dłuższem trw aniu za pośrednictw em osłabienia układu mięśniowego, sprowadza stale znaczne i uporczywe zatkania. Być może, że wchodzi w rachubę także i śluz przez błonę śluzową wy
dzielany, k tó ry może osłabiać w pływ bodźców działających na w e
w nętrzną powierzchnię jelit. L e i c h t e n s t e r n 1) odnosi obniżenie pobudliwości je lit w przew lekłym nieżycie głów nie do obrzęku i prze
rostu błony śluzowej. Jakkolw iek przew lekły nieżyt je lit zajm uje albo cały przewód pokarm owy wraz z żołądkiem, albo też poszcze
gólne jego części, to jednak gdy samo przew lekłe zaparcie wywo
łu je przy dłuższem trw aniu nieżyt kiszki grubej, przeto rzadko tylko spotykam y się z nawykowem zaparciem, którego powód leży tylko w jelicie cienkiem. W tych nielicznych przypadkach powstaje zaparcie w ten sposób, że m iazga schodzi do kiszki grubej tylko w m ałej ilości i rzadko, w skutek czego kiszka gruba ulega skurczowi jak w stanach wycieńczenia, lub jak przy gdzieś wyżej znajduj ącem się zwężeniu.
Bozum ie się, że nieżyt kiszek może być pierw otnym albo n a
stępowym , i że następowo pow stający w skutek innych chorób ja k : m arskości w ątroby, wad serca, rozedmy lub suchot płucnych i t. d., może zarówno wywoływać przew lekłe zatkania, ja k pierw otny nieżyt kiszek. Jako m om ent etyologiczny zasługuje na szczególniejszą uwagę nieżyt i rozdęcie żołądka. N a w stępie już wspom niałem , że rozdęcie żołądka je st w stanie w yw oływ ać zaparcie żywota z powodu po
wolnego w chłaniania wody i zwolnionego przedostaw ania się treści żołądkowej do dalszych części przewodu pokarm owego. Tu dodać jeszcze należy, że i niedostateczne przetraw ianie treści żołądkowej, a praw dopodobnie i ta okoliczność w w ysokim stopniu do pow sta
w ania zaparć się przyczynia, że zmieniona błona śluzowa żołądka staje się m niej czułą na bodźce drażniące a tem samem nie pod-
‘) 1. c. pag. 503.
niecą odruchowo dalszych części przewodu pokarm owego w tym stopniu, ja k w stanie praw idłow ym .1) Te postacie przew lekłego za
parcia wskutek równocześnie istniejącego nieżytu je lit i żołądka, należą do najuporezywszych.
Do dalszych przyczyn należą zwężenia św iatła je lit przez blizny po wrzodach, zwężenia w skutek nowotworów je lit lub sąsiednich narządów, dalej w skutek ucisku, jak i na je lita w yw ierają niekiedy inne narządy w' jam ie brzusznej się znajdujące, j a k : w ędrujące nerki, niepraw idłow o ułożona macica i t. d., któreto powody, jako w ym a
gające najczęściej leczenia chirurgicznego, pom ijam . O jednym jeszcze, jakkolw iek rzadszym, powodzie wspom nieć należy a mianowicie 0 t. zw. e n t e r o l i t a c h czyli kam ykach jelitow ych. Pozwolę sobie jeszcze później nadm ienić o nich słów kilka w dziale następstw , tu zaś w spom inam tylko, że kam yki te m ogą również stanowić pierw otną przyczynę chronicznego zaparcia a naw et zupełnego za
tkania i że podobnie ja k enterolity, w ścisłem słow a znaczeniu, działać m ogą kam yki żółciowe, które najczęściej zatrzym ują się w dol
nej części je lita biodrowego ponad zastaw ką B a u h in ie g o 2), w re
szcie i przypadkowo połknięte ciała obce. E i c h h o r s t przypuszcza, że kamyki żółciowe częściej są powodem zwężenia jelita, aniżeli się w praktyce sądzi. Z atkania je lit wywołane przez pestki, ziarna i t. p.
opisują S c h r ö d e r v a n d e r K o l k , B a r d o n , L e g g .
A teraz przejdźm y do o b j a w ó w choroby. Najczęściej podają chorzy bardzo dokładnie opis wszelkich trapiących ich przypadów a tylko w m ałej liczbie przypadków, co m a najczęściej m iejsce w początkach choroby, nie domyślają się sami w łaściw ego ich powodu 1 dopiero wywiady i badanie, pouczają nas o istnieniu cierpienia. N ieraz też odnoszą chorzy różnorodne trapiące ich dolegliwości do chorób zupełnie innych narządów, do czego o tyle jeszcze więcej są skłonni, że przy dłuższem trw aniu cierpienia, stale w ystępuje nastrój smętny, neurastenia, hypoehondrya a niekiedy i inne n e rw ice3). Najczęściej towarzyszą chorobie także zaburzenia w innych częściach przewodu pokarm owego, które spraw iają uczucie pełności, gniecenie w dołku
*} L e u b e : Die Krankheiten des Magens u. des Darmes. Ziemssen.
Bd. VII. pag. 215.
3) L e i e h t e n s t e r n . 1. c.
3) Dr. H. K o p f : O nerwicach wywołanych zaparciem stolca nawykowem.
Przegląd Lek. 1889. Nr. 23.
podsercowym, zgagę, odbijanie, brak łaknienia i t. p. W ystępują też bóle głow y i zawroty, które rano byw ają najsilniejsze. JSfa za
wroty te zw rócił uw agę T r o u s s e a u w r. 1862 i wykazał, że zni
kają one, gdy chory się położy i jakiś czas zachowa się spokojnie a nie zwiększają się przy ruchach dających powód do przekrw ień głowy. Trafne te spostrzeżenia T r o u s s e a u a j ak i B a s c h a , który zauważył, że zawroty takie przem ijają po spożyciu pokarm ów, nieraz w praktyce stw ierdzić można.
Pow strzym yw ane gazy przez wysokie ustaw ienie przepony i ucisk na narządy w jam ie piersiow ej zaw arte, wyw ołują uczucie duszności, bicie serca, które najczęściej bywa tylko podm iotowem , niekiedy jednak i przedmiotowo stw ierdzić się d a je ; dalej kłucie w okolicy płuc i serca i znaczny n ie p o k ó j; nierzadko uskarżają się też chorzy na ból w krzyżach, ogólne osłabienie, bóle w narządach płciow ych i odnogach a to najczęściej wzdłuż nerw u kulszowego lub skórnych nerwów udowych. Te ostatnie objawy odnoszono dawniej do ucisku, jak i w yw ierają przepełnione kiszki grube na sploty nerwowe a m iano
wicie na splot lędźwiowy (N . genito-cruralis, obturatorius, cutaneus fe m . ext.) i kulszowy. Tłum aczenie to nie je s t jednak w stanie w y
jaśn ić nam choćby większej części nerwowych objawów, równie jak i przypuszczenie, że wyż opisane objawy nerwowe pow stają wskutek przekrw ienia opon rdzeniowych, irrita tio spinalis i t. p. i zdaje się, że przyczyną licznych ogólnych objawów je st zatrucie przez wessanie isto t gnilnych kału. W iem y, że już w fizyologicznych w arunkach, zam ienia się spraw a traw ienia, w m iarę przesuw ania się m iazgi po
karm owej przez kiszki cienkie, coraz bardziej w gnicie i że głów ną siedzibą spraw y gnicia je st kiszka gruba. N ie wyliczam tu owego długiego szeregu ciał, przeważnie trujących, jakie pow stają przy gniciu białka, nadm ienię tylko że P l a n e r znalazł już w jelicie cienkiem ślady kwasu siarkowodowego, więcej jeszcze w kiszce grubej, dalej gaz bagienny (CH4), azot, bezwodnik w ęgla a B o u c h a r d wykazał ptom ainy w kale gnijącym po za ustrojem . Jakkol
wiek przyszłość dopiero wykaże, czy w dolnych częściach przewodu pokarm ow ego nie w ytw arzają się ptom ainy także in vivo, co je st wielce prawdopodobnem , to jednak rzu t oka na znany szereg pro duktów gnijącego b iałk a w ystarczy do przekonania, że w razie po
wstrzym anego ich w ydzielania z ustroju i wessania, pow staw ać może cały szereg ogólnych zaburzeń. D u n i n (1. c.) sprzeciwia się tem u twierdząc, że t y l k o s t a g n a c y a k a ł u r z a d k i e g o m o ż e b y ć ź r ó d ł e m o b f i t s z e g o w y t w a r z a n i a s i ę p t o m a i n ó w a co
z a t e r n i d z i e , o b f i t s z e g o d o s t a w a n i a s i ę i c h d o o b i e g u k r w i , g d y z a ś k a ł p r z y n a w y k o w e m z a p a r c i u j e s t z b i t y , p r z e t o w y t w a r z a n i e s i ę i w e s s a n i e i c h n i e m a m i e ć m i e j s c a . Zdanie swe popiera on zachowaniem się indykanu w przew lekłych zaparciach, którego ilość w tych stanach rzeczywiście nie bywa zwiększoną, gdy w arunki pow staw ania i wessania tego ciała m ają być takie sam e jak dla ptom ainów. N a pierw szy rzu t oka zdaw ałoby się, że idąc za zdaniem tego autora, całą teoryę pto m a
inów odrzucióby należało. Tak jednak nie jest. Uprzytomniwszy sobie obrazy sekcyjne i wyniki fizycznego badania u osób na za
parcie cierpiących, p ó j d z i e m y do przekonania, że rzadko tylko mam y sposobność widzieć całą kiszkę grubą wypełnioną zbitym k a łe m ; że owszem siedzibą zbitego kału byw a zwykle część kiszki zstępująca a co najw yżej i poprzeczna,, że zaś w części w stępującej, mimo istniejącego zaparcia, najczęściej wykazać się daje k ał płynny, który znajduje się w śród w arunków sprzyjających długiem u prze
bywaniu w jednem miejscu. Zważywszy dalej, że zwiększone w ydzie
lanie indykanu stale napotykano tylko wśród zajęcia kiszek cienkich, ja k to wykazał J a f f e 1), S e n a t o r 2) i H e n n i n g e 3) a w znacznej ilości w stanach inanicyjnych ( S e n a t o r ) , w cholerze swojskiej i azyatyckiej ( H e n n i n g e ) , S a l k o w s k i 4) zaś znalazł jego wzmo
żenie się u psów karm ionych obficie mięsem, to zdaje się, że brak powiększenia indykanu w stanach przew lekłego zaparcia, wcale teoryi ptom ainow ej nie wyklucza. Zatrzym anie się kału odbyw a się tu bowiem w kiszce grubej a zwiększenie się ilości indjdranu pojawia się tylko w spraw ach dotyczących kiszek cienkich. Mimowmli też nasuwa się przypuszczenie, ż e d o p o w s t a w a n i a z w i ę k s z o n e j i l o ś c i i n d y k a n u n i e k o n i e c z n e m j e s t g n i c i e , a l e że m o ż e w y s t a r c z a j u ż z n a c z n y n i e g n i l n y r o z p a d b i a ł k a l u b o s t r a s p r a w a z a p a l n a u m i e j s c o w i o n a w k i s z k a c h c i e n k i c h . Przynajm niej za tern przem aw iałoby wzmożenie się ilości indykanu w cholerze, w stanach inanicyjnych i u psów prze
ważnie m ięsem karm ionych, w którychto razach nie m a powodu ani do znaczniejszego gnicia, ani też do dłuższego przebyw ania m iazgi w przewodzie pokarmowym. Bądź co bądź, spotykam y się w prze
‘) Centralblatt für die medie. Wissenschaften 1872 pag. 2.
2) Tamże 1877 pag. 357.
3) Deutsches Archiv für klin. Medizin X.IIL p. 271.
4) Berichte der deutschen chemischen Gesellschaft. IX. p. 138.
biegu zaparcia nieraz z lakierni objawami ogólnemi. k tóre li tylko wessaniem isto t gnilnych kału w ytłum aczyć można. Cięższe przy
padki takiego s a m o z a t r u c i a , opisują między innym i E m m i n g - h a u s i S e n a t o r . D awniej posądzano kwas siarkowodowy głów nie 0 przyczynę, zatrucia, gdy jednak w nowszych czasach gaz ten wprowadzano przez odbytnicę jako środek leczniczy w znacznych naw et ilościach bez szkody dla chorych, trudno przypuścić, aby on sam., w tej ilości, w jakiej go w kiszkach spotykamy, m ógł być powodem zatrucia. Jakkolw iek zatem nie wykazano dotychczas jeszcze ptom ainów in vivo, to jednak przyjąć należy, że one są źródłem ciężkich zaburzeń ogólnych, które tak często w znaczniejszych za- tkaniach występują. J e s t też w wysokim stopniu prawdopodobnem , że przewłoczne zatrucie w ytw oram i rozkładow em i gnijącego kału, wywołuje, podobnie jak składniki moczu powstrzym ane we krw i, ból głow y, szum i zawroty a wreszcie owo przygnębione usposobienie, z jakiem się tak często u naszych chorych spotykamy.
Trapiony wyż opisanem i dolegliwościami, dla których zazwy
czaj nie może znaleść dostatecznego w ytłum aczenia, a wypróbowawszy już bezskutecznie cały zasób środków domowych, zagłębia się chory odtąd w studyach nad swem cierpieniem , przerzuca encyklopedye 1 dzieła popularne, stosuje wszelkie zachw alane „krew czyszczące“
środki a objawy na sobie spostrzegane odnosi do chorób przeróżnych narządów i popada coraz to bardziej w hypochondryę. Oddawanie stolca uważa niemal za najważniejszą czynność dnia, szczegółowo bada odchody szukając w nich zwykle śluzu, który częstokroć uważa za pasorzyty; nieraz przedstaw ia też k a ł do obejrzenia lekarzowi a naw et przynosi mu go do domu, na co się H e n o c h w swem dziele użala. U mężczyzn w pływ a na pow staw anie hypochondryi i ta okoliczność, że przew lekłe zaparcie żywota wywołuje niekiedy po
m azania nocne a w każdym razie przy istniejącej skłonności czyni je częstem i. N iektórzy ( P i c k f o r d , D a w y , L e w i n ) 1) uważają parcie na stolec przy istniejącem zatw ardzeniu za dostateczny powód do upływ u nasienia, C u r s c h m a n n 2) jednak tem u przeczy. N a żą
danie kolegów, uskuteczniałem kilkakrotnie badanie drobnowidowe rzekom ej wydzieliny nasiennej, oddawanej przy parciu na stolec,
*) Klinik der Unterleibskrankheiten. Berlin 1853. p. 481.
2) Die functionellen Störungen der männlichen Genitalien. Ziemssen’s Handb. Bd. IX.
nigdy jednak nie udało m i się wykazać w niej plenników i zdaje się, że ciecz w ty c h razach bywa tylko w ydzieliną gruczołu krokowego.
W zm agająca się z dniem każdym hypochondrya chorych po
garsza jeszcze istniejące głów ne cierpienie a nieżyt żołądka, wytwo
rzony częściowo przez samo przew lekłe zaparcie, częściowo zaś przez długotrw ałe i niew łaściw e lekowanie, w yw ołuje niedokrewność i ogólne w ychudnienie. Chorzy niezadowoleni z lekarzy, których poleceń najczę
ściej sum iennie nie w ykonywają, szukają zbawienia w środkach u n i
w ersalnych, hom eopatyi lub u partaczy. W takichto razach w yle
czenie następuje zazwyczaj dopiero wówczas, kiedy chorzy poddają się rygorowi zakładów leczniczych, w których znajdują potrzebny w pływ psychiczny i zm uszeni są stosować się do ścisłych przepisów dyetetycznych.
Gdy w początkach cierpienia już słabsze środki czyszczące wyw ołują stolce, to przy dłuższem trw aniu przytępia się wrażliwość je lit do tego stopnia, że chorzy zmuszeni są ciągle powiększać dawkę lekpw, dochodząc nieraz do ogrom nych ilości. Znam leśniczego z Galicyi wschodniej, który długiem lokowaniem doprow adził do tego, że chcąc wywołać stolec, zażywa garść pigułek Morisona.
W innych zaś razach przez ciągłe zażywanie środków drażniących wywołany i podtrzym yw any przyostry nieżyt kiszek, utrzym uje je w takiem przedrażnieniu, że już po użyciu m ałych ilości czyśćców, pojaw iają się liczne a zwykle skąpe wypróżnienia, połączone ze zna- cznemi bólami i uciążliwem parciem . Nierzadko też spotykam y się z przypadkam i, w których w ystępuje kilkodniowe zaparcie, naprze- m ian z kilkodniowem rozwolnieniem połączonem z bólam i, uczuciem pieczenia w rzyci i cuchnącemi w iatram i. Zazwyczaj towarzyszący nieżyt kiszki grubej byw a powodem do tw orzenia się znacznych ilości śluzu, który od czasu do czasu byw a wśród morzyska wydzie
lanym . N o t h n a g e l (1. c.) odróżnia stan ten odrębną nazwą Colica mucosa i opisuje wspom niane wydzieliny, przybierające niekiedy postać taśm ow atą, walcowatą, lub cewkową. P odług M a r c h a n d a i N o t h n a g l a , pochodzi postać ich od długiego przebywania w fałdach kiszki grubej.
W skutek ucisku, jaki zbite masy kałowe w ywierają na naczynia, niekiedy jednak i równorzędnie w następstw ie tych samych powodów, które zaparcie wyw ołały, pow stają rozdęcia żył krw aw nicow ych i guzy krwawnicowe, które zarówno ja k w ypryski dookoła rzyci i przetoki, m ogą w wysokich stopniach utrudniać oddaw anie kału i należą do przykrych pow ikłań.
S ie rzadko zdarza się, że chory oddaje codziennie stolec, ale w niewystarczającej ilości. W tych razach chorzy zazwyczaj nie odnoszą swych dolegliwości do zastoin kałow ych, o których istnieniu badanie świadczy. F i e l d 1) określa te n rodzaj zaparcia m ianem za
parcia kum ulatyw nego i odróżnia dwie postacie, m ianow icie z roz
wolnieniem i bez rozwolnienia.
Obok nieżytu kiszek, a w szczególności kiszki grubej, który jak to już wyżej w spom niałem , byw a stałym towarzyszem choroby, n a
staje przy dłuższem trw aniu, w skutek znacznych ilości nagrom adzo
nego kału, rozdęcie dolnych części kiszki grubej, którem u przede- w szystkiem ulega część leżąca pom iędzy zwieraczem zewnętrznym a zwieraczem Nelatona. W tej części (ampoule rectale) grom adzą się znaczne ilości kału, który, zagęściwszy się, daje nieraz powód do ciężkich przypadów. D u n i n (1. c.) podaje przypadek z praktyki pryw atnej, dotyczący starszej kobiety, której służąca m usi codziennie łyżeczką wygrzebyw ać kał z odbytnicy, inaczej bowiem nigdy nie byłaby w stanie oddać stolca. N iekiedy zażyte silne środki rozwal- niające wyw ołują gwałtowne ruchy robaczkowe, które jednak nie są w stanie uwolnić kiszki od nagrom adzonego k a ł u ; chory doznaje ustawicznego parcia, wymiotów, bólu i ginie nieraz wśród objawów zapadu, jeżeli się ręczną pomocą nie uda kału wydalić. Przypadki takie, znane pod nazwą ileus pa ra lyticu s, nie należą do rzadkości.
Spotykam y się z niem i najczęściej u łudzi starych, u których już dłuższy czas istn iał niedow ład dolnych części przewodu pokarmowego, u kobiet ze znacznem zwiotczeniem m ięśni brzusznych po porodach, ale też i u ludzi m łodych, którzy od dłuższego czasu cierpieli na nawykowe zaparcie żywota. L iteratu ra podaje cały szereg podobnych przypadków : L i t t l e i C a l l a w a y 2) opisują przypadek dotyczący żarłocznego idyjoty, który zm arł wśród objawów ileus a u którego sekcya w ykazała, że jelito poprzeczne było rozdęte do 6 cali średnicy. Podobne przypadki opisują E a m p o l d 3), , T i l i a u x 4) i T h i e b e r g e 5), B r i g h t 6) 'i S i e b e r t 7).
‘) Cumulative Constipation, Boston-Journal. E. 28.
2) Transact, of Lond. path. Soc. III. p. 106.
3) Gaz. med. de Paris. 1847. p. 831.
4) Jahresberichte v. Yirchow-Hirsch Y. Jahrg.
5) Tamże. Jahrg. III. p. 196.
6) Guy’s Hosp. Eep. V. pag. 302.
7) Diagnostik der Krankheiten des Unterleibs. Erlangen 1855.
W następstw ie długo trw ającego zastoju k ału . przychodzi nieraz do wytworzenia większych guzów kałow ych, dających się w y
czuć przez pow łoki brzuszne. Guzy takie dały już nieraz powód do m ylnego rozpoznaw ania w ędrujących nerek, otorbionych ropni, no
wotworów, i t. p. N ajłatw iej dają się one zazwyczaj wyczuć w ów czas, jeżeli są um iejscowione w jelicie zstępującem lub w okolicy kiszki ślepej. Byw ają rozm aitej wielkości i zbitości i częstokroć nie dają się ugnieść przy badaniu ani też przesunąć; nie należy zatem sądzić, że na mocy braku plastyczności guzy kałow e przy rozpoznaniu różniczkowem można wykluczyć. N iekiedy są one paciorkow ato uło
żone i robią wrażenie różańca. — N agrom adzony k a ł może przeby
wać bardzo długo, nieraz i kilka m iesięcy. Ciekawe a czasem naw et niepraw dopodobne ilości zatrzym anego stolca opisują L e m a z u r i e r '), L i e u t a u d 2), M e c k e l 3), S i e b e r t 4), B r i g h t 5) i inni. Bozumie się, że d ługotrw ały ucisk, jak i wywiera k a ł w te n sposób nagro
madzony, może dać powód do rozm aitych następstw a mianowicie do owrzodzeń lub odleżyny jelita, następow ego zapalenia otrzewny, ropnia kałowego lub zwężenia św iatła jelit. Choroby te sprowadzają najczęściej śm ierć lub d ługotrw ałe charłactw o.
Mówiąc o skutkach nawykowego zaparcia żywota, wspom nieć jeszcze należy o enterolitach czyli kam ykach kiszkowych, o których już przedtem uczyniłem wzmiankę. T ą nazwą obejm ujem y ciała skła
dające się głów nie z części m ineralnych, których najczęstszą siedzibą bywa kiszka ślepa, uchyłki kiszki grubej i kiszka odchodowa, a zatem miejsca, w których k ał najczęściej zalega. K am yki złożone są zwykle z fosforanu m agnowego, magnowo-am onowego, soli wapniowych i ciał organicznych, okazują budowę w arstw ow ą a we wnętrzu swem kryją częstokroć ciała obce, dookoła których kamyk się w ytw orzył. Znacznie rzadziej napotykam y kamyki, w których składzie przew ażają istoty organiczne, m ianow icie niestraw ione części pokarmów roślinnych, otoczone solam i w apniow em i. K am yki te są lżejsze i m ają budowę gąbczastą. W reszcie mogą się jeszcze tworzyć kam yki z leków dłuższy czas podawanych, jak to opisują C l o q u e t 6), H e n r y 7) i inni.
’) Arch. gen. de med. Ser. I. pag. 410.
2) H ist. anat. med. T. I. obs. 291, 293.
3) Path. anat. II. czgść 1. 1816. Leipzig.
4) 1. c.
5) 1. c.
6) Bulletin de 1’Academie de sciences 1850.
7) U Monra (Morbi anat. 25).
Jakkolw iek r o z p o z n a n i e przew lekłego zaparcia opiera się głów nie na wyw iadach, to zwykle je st ono łatw e. B adanie przed
m iotow e wykazuje brzuch m iernie w zdęty, niekiedy bolesny, wypuk stłum iony nad tem i częściami kiszki grubej, które są kałem zatkane.
W m iernych stopniach zaparcia daje wypuk najczęściej odgłos bę
benkowy ponad częścią w stępującą kiszki grubej, ponad częścią po
przeczną zaś i zstępującą, odgłos stłu m io n y ; nie przedstaw ia zatem - nic charakterystycznego, gdyż i w stanach praw idłow ych to samo stw ierdzam y wypukiem , jak świadczą doświadczenia G ö d i c k e g o k tó ry wykazał, że w ypuk ponad lew ą stroną brzucha, naw et tuż po obfitym stolcu, daje odgłos stłum iony. Obmacywaniem da się stw ier- dzió w ypełnienie kiszki grubej, którą wyczuć można jako ciało walcowate, niekiedy w postaci różańca. Jeżeli choroba trw a już czas dłuższy, uderza nas zazwyczaj w ychudnienie i niedokrew ność, nadto objawy pochodzące od w spółtowarzyszącego nieżytu żołądka i kiszek.
N iekiedy stw ierdzić można znaczny ruch robaczkowy kiszek cienkich i kał zupełnie p łynny w jelicie w stępującem , objaw zwykle n apo
tykany w znaczniejszem zwiotczeniu odbytnicy.
Badanie kału może dać czasem cenne wskazówki rozpoznawcze.
Przedew szystkiem uderza zwykle postać zew nętrzna kału, różniąca się od fizyologicznej. P rzedstaw ia on zazwyczaj m ałe grudki ciemno zabarwione, zbite i śluzem a niekiedy i krw ią pokryte. W innych przypadkach spotykam y się z wypróżnieniam i półpłynnem i, zawie- rającem i znaczną ilość domięszanego śluzu. Baczyć też należy na barwę śluzu, k tóra zależy od tego, czy siedzibą nieżytu je s t tylko kiszka gruba, czy też i kiszki cienkie. W pierw szym razie śluz przedstaw ia pasm a, kłęby łub tw ory walcowate, bezbarwne lub bia
ła w e ; w drugim przypadku strzępy zabarwione żółto lub pom arań
czowo, dokładniej z kałem pomięszane. Ilość wydzielanego śluzu bywa czasem ogromną.
Drobnowidowe badanie kału wykazuje zazwyczaj obok znacznej ilości śluzu zmięszanego dokładnie z kałem , jeszcze niestraw ionę części mięsne i roślinne, jako wyraz towarzyszącej dyspepsyi.
Mocz cierpiących na nawykowe zaparcie, w ykazuje praw ie stale większą ilość fosforanów alkaliów.
Przechodząc do l e c z e n i a , zdaje m i się, że nie potrzebuję przypom inać, iż należy ono do najcięższych zadań terapeutycznych
l) Jahresberichte Yirchow-Hirsch. XVIII. Jahrg. p. 200.
i wym aga w ielkiej cierpliwości ze strony chorego i lekarza. W zglę
dnie najłatw iejszem przedstaw i się ono tam , gdzie jako powód cho
roby da się wykazać szkodliwość usunąć się dająca ; będziem y się zatem zawsze starali o usuwanie ty ch czynników, o których już wspom niałem , mówiąc o powodach choroby. Osoby, które prowadzą życie siedzące nakłonim y, aby w wolnych chw ilach odbyw ały dłuższe przechadzki, upraw iały gim nastykę i pracę um ysłow ą przegradzały pracą lizyczną. Polecim y rozrzedzać pokarm y dostateczną ilością wody a zabronim y używania pokarmów i pożywek, o których wiemy że spraw iają zaparcie. Jeżeli nieżyt żołądka i kiszek s ta ł się powodem przew lekłego zaparcia, starać się będziemy o usunięcie go, co się nam uda najlepiej przez leczenie zdrojowe w K arlsbadzie, M aryen- badzie, K issingen i t. d. Szczególniejszą uw agę poświęcimy dyecie, która w leczeniu bardzo ważną odgrywa rolę. Już na w stępie za
znaczyłem , że nieodpow iednia n. p. zbyt łatw o straw na lub zbyt ciężka dyeta. sama przez się, łatw o stać się może powodem zaparcia a wiadomo, że nieco trudniej straw na dyeta, zawierająca zupełnie niestraw ne części roślinne, najbardziej sprzyja m echanizm owi wy
próżnienia. N a tej zasadzie pobudzania kiszek przez podniety m e
chaniczne polega leczenie chlebem Graham a i żwirem ')• N iestety tę najodpow iedniejszą dyetę nie zawsze będziemy mogli stosować ze względu n a istniejącą zwykle dyspepsyę lub nieżyt żołądka i prze
konamy się ostatecznie, że największa liczba chorych najlepiej m ieć się będzie, jeżeli zalecimy im d y etę' łatw o straw ną, składającą się głów nie z m ięsa, łatw o straw nych potraw m ącznych i lekkich jarzyn, a ubytek części m echanicznie drażniących, w ynagrodzim y podawaniem owoców świeżych, kom potów i t. p. Przyzw alając na używanie m ier
nych ilości lżejszych win i dobrego piwa, wzbronim y napojów w y
skokowych o większem stężeniu, cięższych legum in, jarzyn i korzeni.
Od wieków, przeciw nawykowemu zaparciu, byw a zalecaną i stosowaną niezm ierna ilość środków aptecznych. W szystkie te środki w ypełniają przez czas pew ien swe zadanie niezawmdnie, ale po dłuższem używaniu przestają działać. N ie pozostaje nic innego, jak przepisyw ać nowe, silniej działające i w większej dawce. N ie chcąc wyliczać całego, znanego zresztą, szeregu środków czyszczących, podaw anych jużto pojedynczo, jużteż w kombinac3d, ograniczę się do w ym ienienia tych, jakie najczęściej byw ają używane. Pierw sze m iejsce m iędzy innem i zajm uje słusznie aloes. Je st on składnikiem
*) Kaczorowski. Przegląd Lekarski. 1886. 15.
praw ie w szystkich „krew czyszczących p ig u łek “ i przewyższa wszystkie środki tem , że może być podaw any przez czas dłuższy bez szkodli
w ych następstw . L e i c h t e n s t e r n (1. c.) pisze, że zapomocą niego osiągnął wyleczenie w kilku przypadkach nawykowego zaparcia i hypochondryi. N ieco już rzadziej podawany byw a k o r z e ń r z e w n i o wy , praw dopodobnie z powodu swej wyższej ceny. Często też wchodzą w użycie ta m a r indien, senes, ja la p a , colocynthides, g u tti, w Ameryce używane apocynium i podophijllinum , a ze środków m i
neralnych: s i a r k a n s o d o w y , f o s f o r a n s o d o w y i c h l o r e k m a g n o w y , same dla siebie, lub też w połączeniu z w ęglanem sodowym i chlorkiem sodu jako głów ne składniki w ó d m i n e r a l n y c h . O statnim należy przyznać, że m niej drażnią przew ód pokar
mowy niż wyż wyliczone środki roślinne, że nadto, z powodu roz
tw arzającego działania, jakie na śluz wywierają, mogą dodatnio w pływ ać na leczenie istniejącego nieżytu; przy dłuższem jednak stosowaniu w yw ołują stale brak łaknienia i znaczny ubytek ciała, nadają się przeto łacniej do stosowania u osób zażywnych, w y
strzegać się zaś należy dłuższego ich podaw ania u osób w ątłych i osłabionych, dla których wśród rów nych zresztą warunków odpo
wiedniejsze są środki roślinne.
Oprócz wyż w spom nianych środków rozwalniających, z których niejedne bezsprzecznie działają i na układ nerwowy, starano się leczyć nawTykowe zaparcie stolca za pomocą pew nych środków, k tó ry ch wpływ n a nerw y je st znanym, chcąc pośrednią drogą drażnienia nerwów, wprowadzać kiszki w stan czynny. T e i s s i e r 1) już w r.
1845 zalecał m ałe dawki s t r y c h n i n y w atonii je lit grubych, podając kilka przypadków leczonych z skutkiem pomyślnym. Tu za
liczyć też należy f i z o s t y g m i n ę , która wprowadzona do ustroju, po
dobnie jak m uskaryna i pilokarpina, w yw ołuje bardzo znaczne wzmo
żenie się ruchu robaczkowego żołądka i jelit. Zam iast daw niej ofi- cynalnego, obecnie w skutek badań H a r n a c k a i W i t k o w s k i e g o 2) zarzuconego extr. fa b a e calabar., podawano w nowszych czasach p h yso styg m in u m salicylicum , lek ten nie je st jednak jeszcze o tyle wypróbowanym , aby go polecić można -do szerszego stosowania. Do rzędu ty ch środków należy też zalecane przez ' B r e t o n n e a u a i T r o u s s e a u a extr. belladonnae.
*) Journal de med. de Lyon. Sept. 1845.
2) Pharmakologische Untersuchungen über Physostygmin und Calabarin.
Arch. f. exp. Path. u. Pharm. 1876. V. p. 401.
Z aowszych środków wspomnieć należy o wyciągu z kory R h a m n u s P urshiana, t. zw. extr. Cascarae sagradae, które, acz
kolwiek działa mniej pew nie i częstokroć wywołuje przykre parcie, jak to w innem miejscu o p isa łe m '), to jednak zarówno jak aloes i p o d ophyllinum '1), względnie jeszcze najdłużej, bez w yw oływ ania szkodliwych, następstw , może być stosowane. Istniejące guzy krwa- wnicowe lub znaczna do nich skłonność, stanowią przeciwwskazanie do podaw ania tych środków, jak wogóle czyśćców.
Ju ż poprzednio starałem się wykazać jak zgubny w pływ w y
w iera ciągłe stosowanie środków czyszczących na cały przewód pokarm owy i pew nie nieraz pouczyło doświadczenie, że podawanie ich w przeważnej części przypadków, ani na krok leczenia naprzód nie posuwa; chcąc zatem skutecznie działać przeciw tej chorobie, musimy w szystkie te środki jako wręcz szkodliwe a nieskuteczne wykluczyć a stosować inne, zm ierzające do usunięcia powodów cier
pienia. Jakkolw iek ścisłe przestrzeganie tej reguły je st nader trudne a to tein bardziej, że chory po zażyciu w spom nianych środków, zwykle doznaje chwilowej ulgi, to jednak przy usilnej woli ze strony cho
rego a głów nie lekarza i środkach, jakiem i nowsza terapia rozpo
rządza, nie będziemy zmuszeni zbyt często odbiegać od raz powziętej zasady. Przedewszystkiem zalecimy chorem u, aby się starał codziennie zawsze o jednej i tej samej godzinie w ypróżnienia załatw iać, co niem ało ułatw i zadanie innym środkom jak ie zastosujemy. W yklu
czywszy używanie środków rozwalniających jako w przeważnej części do leczenia przewlekłego zaparcia żywota nieodpowiednich, posiłkować się głów nie będziemy środkam i fizycznemi, do rzędu których należy gim nastyka, m ięsienie, elektro- i hydroterapia.
G i m n a s t y k a , szczególnie metodycznie przeprow adzana, od
daje w leczeniu nawykowego zaparcia bardzo dobre usługi przez zwiększanie siły m ięśni brzusznych, usuwanie zastoju żylnego z dol
nej części ciała i przez wpływ , jak i wywiera na ruch robaczkowy jelit. N ie można jej też odmówić działania na istniejącą zwykle neurastenię. Ponieważ opisywanie metodycznej gim nastyki prze
kraczałoby ram y niniejszej pracy, zmuszony jestem odesłać czy
telników do dzieł sp ecy aln y ch 3), tu tylko nadm ieniam , że E u l e n -
‘) Przegląd Lekarski 1889.
s) Paul Virch. Arełi. Bd. VIII. p. 157.
3) Schreiber: Aerztliche Zimmergymnastik. Leipzig. — Augersteitt u, Eckler: Hausgymnastik. Berlin. 1889.
R o z p r a w y . 15
b u r g 1) tak wielkie w niej pokłada zaufanie, że zalecając stosowanie jej w nawykowem zaparciu, każe zaprzestać zupełnie używania leków czyszczących i zachować się wyczekująco. Jakkolw iek ten sposób leczenia dałby się w praktyce rzadko tylko przeprowadzić, nie należy nigdy zaniedbywać gim nastyki jako potężnego czynnika leczniczego.
Odrębną gim nastykę m ięśni czynnych przy wypróżnieniu, polecił P h o e b u s 2). Polega ona na system atycznem wykonywaniu skurczów kiszki odchodowej i m ięśni brzusznych, z początku przez 15 do 20 m inut, później coraz k ró cej; w następstw ie tego m ają występować wypróżnienia bez poprzedniego ćwiczenia m ięśni. Po 4 — 8 tygodniach m ają wszyscy chorzy doprow adzać do takiego panowania nad kiszką grubą, że są w stanie oddawać stolec o każdej porze.
Jeszcze lepszym środkiem i w każdym, razie pew niej działa
jącym niż szwedzka gim nastyka je st m i ę s i e n i e , które stosowane albo samo albo w połączeniu z elektryzow aniem , oddaje w leczeniu nawykowego zaparcia żywota znakom ite usługi. Działanie m ięsienia je s t dw ojakie: usuwa ono m echanicznie w kiszkach nagrom adzony k a ł a nadto zwiększa napięcie mięśni je lit i pow łok brzusznych.
Chcąc m ieć dodatnie w yniki należy stosować energiczne m ięsienie, k tóre wykonywać można n. p. w ten sposób: ułożywszy chorego w pozycyi leżącej, z m iernie podniesioną głow ą a przyciągniętem i do brzucha kolanam i tak , aby lekarz sta ł po jego prawej stronie, rozpoczynamy m ięsienie od t. zw. iffleu ra g e i tapottem ent. N astępnie układa się palce obu rąk na kościach biodrow ych chorego (lewa ręka na lewej, praw a na praw ej), z w yjątkiem palców dużych i za
czyna w łaściw e m ięsienie przez ruchy m iernie ugniatające kiszkę grubą, postępując przy tern tak, ja k gdybyśm y chcieli zapomocą obu wolnych dużych palców, przesunąć treść kiszki w kierunku odbytnicy. M ięsienie takie najlepiej wykonywać najprzód na części zstępującej, potem zaś dopiero na całej kiszce grubej. Ukończywszy t. zw. effleurage ( 1 — 2 m inut), tapottem ent ( l/2 do 1 m inuty) i w ła
ściwe massage (3 — 5 m inut), przystępujem y do ugniatania kiszki grubej, chw ytając ją m iejscam i przez pow łoki brzuszne pomiędzy duże palce (1 — 2 m.). Bozumie się, że nasilenie m ięsienia tylko powoli stopniować można, że m ięsienie takie tylko lekarz jako do
kładnie obeznany ze stosunkam i topograficznem i ja m y brzusznej
’) Die Heilung der chroń. Unterleibskrankheiten durch schwedische Heilgymnastik. Berlin. 1856.
“) Prager Viertel) ahrsehrift, 1856. IV.
ność takiego m ięsienia nie powinna trw ać dłużej nad 10 m inut a dla mniej w prawnego będzie się i ten czas zbyt długim w ydawał.
.N ajlepiej je st odbywać mięsienie przed godziną zwykłego wypróż
nienia, w każdym razie co najm niej w 2 '/ s do 3 godzin po jedzeniu.
Za pomocą w ten sposób wykonywanego m ięsienia, które sto
sowałem raz na dzień przez 1— 3 m iesięcy, udało mi się w ielo
krotnie sprowadzić w ypróżnienia tara, gdzie ich nie można było w yw ołać naw et zapomocą silnych środków drastycznych, m ogę zatem tylko w zupełności potwierdzić spostrzeżenia Z i e m s s e n a '), który zachwalając ten sposób leczenia w swym V w ykładzie klinicznym z r. 1888, przytacza dwa przypadki leczone w zakładzie pryw atnym Dra H ö s s l i n a . N adm ienić jeszcze wypada, że do m ięsienia używać należy oliwy lub innego tłuszczu, bez którego wykonywanie w spom nianych rękoczynów byłoby bardzo trudnem a dla chorego nieprzy- jem nera, nadto, że m ięsienie je st daleko łatw iejsze u osób chudych lub m iernie odżywionych, gdy u osób z bardzo obfitą podściółką tłuszczową je s t bardzo trudne a czasem i niewykonalne.
Inny sposób m ięsienia zapomocą 3 — 5 funtowej kuli żelaznej podał S a h li. M ięsienie w ykonywa sam chory w ten sposób, że leżąc n a grzbiecie tacza kulę po pow łokach brzusznych.
W spom niałem już, że jeszcze lepsze wyniki otrzymać można łącząc m ięsienie ze s t o s o w a n i e m e l e k t r y c z n o ś c i . Używanie prądu elektrycznego w leczeniu nawykowego zaparcia, nie je st zdo
byczą najnow szych czasów, gdyż posługiw ał się nim już G u m m i n g 2), A b e i l l e 3), C l e m e n s 4) i M a y e r 5); w nowszych czasach zestawili dokładnie dodatnie w yniki otrzym ane zapomocą prądu elektrycznego w tej chorobie Z i e m m s s e n 6), B e n e d i c t 7), C u r c i 8),
>) Über die physicalische Behandlung chroń. Magen- und Darmkrank
heiten. Klinische Vorträge V. 1888.
2) Lond. med. Gaz. 1849.
3) Journ. de Brux. 1856.
') Deutsche Klinik. 1858 i 1859.
6) Die Elektricität und ihre Anwendung auf practisehe Medicin. 2 Aufl.
Berlin. 1861.
6) Die Eleetricität in der Medicin. 1857. 4 Aufl. i 1. e.
’) Allg. Wiener med. Zeitung. 1870. Nr. 33.
8) II Kaccogl. med. 1877.
S t e i n ' ) , E r b 2), S c h i l l b a c h 3). T a i prąd stały jak i indukcyjny znalazł swych zwolenników, wogóle jednak częściej używano prądu indukcyjnego, za którym przem aw ia E r b 4), podczas gdy S c h i l l - b a c h 5) lepsze skutki w idział po prądzie galwanicznym , co też po
przeć usiłuje doświadczeniami flzyologicznemi. Z i e m s s e n używa jednego i drugiego prądu a K u s s m a u l widzi najlepsze skutki wtedy, gdy rozpocząwszy elektryzowanie od prądu indukcyjnego, kończy się stosowaniem prądu stałego. Doświadczenia wyż wymienionych, które ponownie stw ierdza P u b i n i 6), S t e i n 1) i L ü d e r i t z 8) udow a
dniają. że prąd stały jakoteż i przerywany, stosowany na powłoki brzuszne, działa podniecająco na ruch robaczkowy jelit, prąd zaś faradyezny wywołuje ponadto częste skurcze m ięśni brzusznych.
Sposób użycia obu prądów je st prosty. Zazwyczaj przykłada się jednę dużą elektrodę w okolicy kręgów lędźwiowych, drugą zaś m niejszą robi się ruchy okrężne po pow łokach brzusznych a ponad kiszką grubą. W okolicy kiszki ślepej i ponad zakrętem esowatym w tłacza się elektrodę nieco głębiej a utrzym ując ją tam przez czas dłuższy, wzmaga się równocześnie siłę prądu. W ogólności powinna być siła prądu tak dobraną, aby przy zamknięciu lub otwarciu prądu pow staw ał skurcz m ięśni brzusznych, czy jednak przy elektryzowaniu brzucha starać się o to m am y, aby skurcze m ięśni wywoływać czy zaś w ystrzegać się ich starannie, je st jeszcze kw estyą sporną. E r b przem aw ia za omijaniem skurczów, K u s s m a u l zaś radzi drażnić system atycznie m ięśnie brzucha. N ie od rzeczy będzie wspomnieć, że przy stosowaniu prądu faradycznego zupełne om ijanie skurczu mięśni brzusznych je s t praw ie niem ożliwem , nadto że wywoływanie ty c h , skurczów będzie zawsze korzystnem tam , gdzie do nawykowego zaparcia przyczynia się wiotkośó ścian brzusznych, trzeba jednak i to m ieć na uwadze, że skurczone m ięśnie brzuszne stw arzają bardzo znaczny opór dla prądu elektrycznego. Przez K u s s m a u l a zalecony sposób a polegający na wprow adzaniu jednej elektrody do kiszki
') Centrallblatt für Nervenheilkunde. 1882. p. 201.
5) Handbuch der Elektroterapie. 1882. (Ziemssens Handbuch III.)
■
’) Studien über den Einfluss der Elektricität auf den Darm. Virchows Archiv. Bd. 109. pag. 278.
4) I- c.
») 1. c.
6) Centralblatt für die medizin. Wissenschaften 1882 p. 581,
’) Centralblatt für Nervenheilkunde. 1882. p. 201.
8) Virchows Archiv. Bd. 119. pag. 168 und Bd. 122.
odehodowej lub też zapomocą sondy do żołądka, je st bardzo przy
krym dla chorego i dlatego w praktyce rzadko tylko wykonywać sifj daje.
Z własnego doświadczenia poleciłbym bardziej elektryzowanie prądem indukcyjnym w sposób wyżej podany, t. j. za pomocą jednej większej elektrody ułożonej w okolicy lędźwi i drugiej mniejszej, którą należy ustaw iać na m iejscach odpowiadających topograficznemu położeniu kiszki grubej. Skurczów m ięśni nie należy omijać, gdyż przy silniejszym prądzie je stto . i tak rzeczą praw ie niemożliwą, z wyjątkiem okolicy kiszki ślepej i ponad zagięciem esowatem, gdzie się rzeczywiście udaje pogłębienie elektrody naw et przy silnym prądzie bez wywoływania skurczów' m ięśni. W tych miejscach należy ją czas dłuższy utrzym yw ać a prąd wzmagać. U osób bardzo wrażli
wych używać można za radą Z i e m s s e n a dwu dużych elektrod układając jednę na okolicę lędźwi, drugą zaś odpowiednio ukształto
waną. pokrywmjąc cały brzuch. Elektryzow anie powinno trw ać 5 do 10 m inut i może być dziennie 2 — 3 razy powtarzane. Samo przez się albo lepiej jeszcze w połączeniu z mięsieniem , daje bardzo dobre wyniki, szczególnie u neurasteników.
Omówiliśmy z działu środków fizycznych gim nastykę, mięsienie i elektroterapię, które w leczeniu nawykowego zaparcia gorąco po
lecić należy, pozostaje nam jeszcze czwarty czynnik leczniczy, nale
żący również do środków fizycznych, a mianowicie woda, która znaj
duje rozległe zastosowanie w leczeniu tego cierpienia i jem u tow a
rzyszącej neurastenii, a to tak ogólne, w postaci rozm aitych p r o c e d u r h y d r o p a t y c z n y c h , jak i miejscowe w postaci wlewań do kiszki grubej. Za dalekoby m ię doprowadziło, gdybym chciał opisywać wszystkie procedury hydropatyezne, których stosowanie daje dobre wyniki w leczeniu tej choroby, wspomnę tylko, że wszystkie zabiegi wodolecznicze, które w pływ ają na zwykle istniejącą neu
rastenię, mogą też być w wysokim stopniu pomocnemi i w leczeniu przew lekłego zaparcia, ja k również, że na wzmożenie ruchu robaczko
wego jelit, w ybitnie wpływ ają natryski zimne i szkockie.
M iejscowe stosowanie wody w postaci wlewań do kiszki grubej bardzo często bywa używane i nadużywane. Środek ten w każdym razie mniej szkodliwy od innych, nadzwyczaj rozpowszechniony jako środek domowy i stosowany pospolicie przez lekarzy, działa przez m echaniczno-term iczne podrażnienie kiszek, nadto zaś woda na mocy swej własności rozpuszczania pewnych ciał stałych, przyczynia się do roztw arzania kału nagrom adzonego w kiszce, co znacznie ułatw ia
je £0 wydalenie. Przy dłngotrw ającem stosowaniu wlewań do kiszki grubej, w ystępuje ostatecznie to samo, co przy podawaniu środków rozwadniających, — skuteczność zabiegu maleje, z powodu przyzwy
czajenia się kiszek. N ie je st też obojętną ani ilość wlew anej wody, ani też jej ciepłota, zbyt wielka bowiem ilość często stosowanej wody może przyczynić się do rozstrzeni dolnych części kiszki grubej, a zbyt zimna woda sama przez się je st już w stanie w yw ołać jej nieżyt.
Należy zatem zawsze polecić chorem u, aby ściśle m ierzył tak ilość stosowanej wody jak i jej ciepłotę a równocześnie używać należy wyżej przytoczonych sposobów leczenia, po sam ych bowiem wlewa- niach nie należy oczekiwać wyleczenia nawykowego zaparcia.
Jakkolw iek w ciągu leczenia niekiedy uciekać się m usim y do stosow ania znaczniejszych ilości wody w postaci wlewań do kiszki grubej, to jednak nie należy ich używać bez koniecznej potrzeby a to tern bardziej, że doświadczenia, jakie ro b ił M a d e r '), wykazuja, iż niespełna dwa litry wody w ystarczają w zupełności do w ypełnienia całej kiszki grubej a naw et do przekroczenia zastaw ki B auhiniego.
W lew ań, w położeniu kolanowo-łokciowem. za radą H e g a r a 2) nie należy używać, z w yjątkiem groźnych przypadków zatkania, gdyż sposób ten. jak to wykazują doświadczenia B o s e n b l a t t a 3), w y
konane pod kierunkiem Prof. K o r c z y ń s k i e g o w Krakowie i M o s i e r a 4), sprowadza naw et u zdrowych duszność, ból i zawroty głowy, nudności a niekiedy i wym ioty. Najodpowiedniejszem je st położenie na wznak lub na boku praw ym , zalecane szczególnie przez L i c h t e n s t e r n a 6). W lew ania o ciepłocie um iarkowanej i średniej ilości płynu (1 0 0 0 — 1500 grm .) należy również, o ile to możliwe, ograniczać, jakkolw iek w początkowym okresie leczenia zarówno bez nich, jak bez lekkich środków czyszczących obejść się nie można.
W końcu w spom nieć należy jeszcze o pew nych, dotychczas jeszcze nieom ów ionych, środkach z dziedziny te ra p ii miejscowej.
Tu należą w .pierwszym rzędzie l e w a t y w y z d o d a t k i e m ś r o d k ó w r o z w a l n i a j ą c y c h ja k : 1 — 2 łyżek m iodu, cukru, soli k u chennej lub soli źródeł słonych (15— 40 gr.), m ydła ( 5 —10 gr.),
') Pester med. ehir. Presse. 1877. 11.
Über Einführung von Flüssigkeiten in die Harnblase u. Mastdarm.
Deutsche Klinik. 1873. Nr, 8.
3) Pamiętnik Tow. lek. warsz. II.
') Über den Nutzen der Einführung grösserer Mengen von Flüssigkeiten in den Darmkanal. Beri. klin. Wochenschrift. 1873. Nr. 45.
6) 1. c.
oleju rącznikowego (3 0 — 50 gr.), wreszcie silniej działających środ
ków drastycznych j a k : I n f. sennae, aloesu (0,5— 1.0 gr.), extr. fabae calabar. (0 ,0 5 — 0 ,1 0 !) i t. d.
Podobnie działają tak zwane c z o p k i , w skład których wchodzi tłuszcz, jako objem iec i w łaściw e środki działające jak miód, mydło, aloes, extr. belladonnas i t. p. Od czasu jak M a y e r 1) wykazał, że wprowadzenie gliceryny do odbytnicy wywołuje wypróżnienie, mocą drażnienia, k tóre się znam ionuje początkową niedokrewnością i na- stępowem przekrw ieniem błony śluzowej, nabrały znacznego rozgłosu czopki glicerynowe, które jednak często tak samo zawodzą ja k w strzy
kiw ania 2 —4 grm . gliceryny, zalecane przez A n a c k e r a .
N a tem wyczerpałem cały zasób bardziej używanych środków leczniczych i wykazałem jak i sposób leczenia nawykowego zaparcia je s t najodpow iedniejszym . Gdy już na w stępie udowodniłem jak w ielki w pływ m a system nerwowy na powstawanie nawykowego zaparcia, praw ie zbytecznem je st nadm ieniać, że w leczeniu tej cho
roby należy na stan nerwowy chorego szczególniejszą zwracać uwagę.
Silna wola, w ytrw ałość i zaufanie ze strony chorego, przyczyni się zarówno do ułatw ienia leczenia jak współczucie i stanowczość ze strony lekarza. Odwrócenie uwagi chorego od trapiących go dolegliwości przez zajęcia zaprzątające myśl w sposób m iły i nienużący jak to warzyską gim nastyką, wiosłow aniem , jazdą konną lub podróżowaniem, zarówno jak ścisły try b zakładów leczniczych, najpom yślniej w pły
wać będą ilekroć używać się ich będzie obok równoczesnego racyo- nalnego leczenia, jak ie powyżej naszkicowałem, a które głów nie polega na usuwaniu owej choroby będącej źródłem zaparcia a po
tę p ia owo niestety praktykow ane ciągłe podaw anie leków czyszczą
cych, do którego tak chorzy jak i lekarze okazują najczęściej zbyt wielką skłonność.
') Glycerine enemata in intestinal obstruction. American medical news.
zaw ierają:
