Załącznik nr 3 do Zasad
WNIOSEK
o dofinansowanie udziału polskich podmiotów w realizacji projektu międzynarodowego w ramach konkursu na wspólne polsko-
południowoafrykańskie projekty badawcze
Wypełnia NCBR
Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia wniosku:
A. INFORMACJE OGÓLNE 1. Tytuł projektu w
języku polskim 2. Tytuł projektu w
języku angielskim 3. Akronim projektu
4.
Partnerzy konsorcjum międzynarodowego (nazwy podmiotów i kraje)
5. Planowany okres realizacji projektu (w miesiącach) 6. Całkowity koszt
realizacji projektu z uwzględnieniem partnerów zagranicznych (w PLN)1
7. Planowany koszt realizacji projektu przez polskiego Wnioskodawcę (w PLN)
7a. Wnioskowana kwota
dofinansowania przez polskiego Wnioskodawcę (w PLN) 8. Klasyfikacja OECD
2007 projektu (trójstopniowa) Klasyfikacja PKD projektu
(trójstopniowa) Klasyfikacja NABS projektu
Klasyfikacja MAE2
Klasyfikacja KIS3
Słowa kluczowe (max.5)
9. Streszczenie projektu
Do 1000 znaków. Streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji zadania.
1 Należy przeliczyć ZAR na PLN według kursu NBP z dnia ogłoszenia konkursu.
2 Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii
3 Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektu
B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 10.
Status organizacyjny Wnioskodawcy4
11.
Nazwa i adres Wnioskodawcy, telefon, fax, e-mail, www
12. Skrócona nazwa Wnioskodawcy
13.
Osoba/y
upoważniona/e do reprezentowania Wnioskodawcy 14. REGON, NIP
15.
Osoba do kontaktu (imię nazwisko, telefon, e-mail )
B1. WNIOSKODAWCA WIELOPODMIOTOWY
16.
Skład Konsorcjum naukowego
Status Nazwa Nazwa skrócona
Lider Partner 1 Partner 2
…
…
…
B2. INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY – odrębnie dla każdego podmiotu
17. Nazwa i adres podmiotu,telefon, fax, e-mail, www
18. Status organizacyjny podmiotu4
19. Nazwa i adres podmiotu, telefon, fax, e-mail, www 20. Skrócona nazwa podmiotu 21. Osoba/y upoważniona/e do
reprezentowania podmiotu 22. Osoba do kontaktu (imię
nazwisko, telefon, e-mail )
4
Należy wpisać : jednostka naukowa zgodnie z „Zasadami udziału…”, p. II.1C. OPIS PROJEKTU5
23.
Zgodność z obszarem tematycznym konkursu – należy uzasadnić, jak projekt wpisuje się w obszar tematyczny konkursu – maks. ½ str. A4
24.
Ogólny opis projektu - cele projektu, zadania planowane do realizacji w ramach projektu z uwzględnieniem podziału na zadania realizowane przez polskiego i południowoafrykańskiego partnera, z wyszczególnieniem oczekiwanyche wyników projektu, innowacyjność i oryginalność projektu, znaczenie międzynarodowe – maks. 3 str. A4
25.
Aktualny stan wiedzy na świecie w obszarze dotyczącym projektu - maks. 1 str. A4
26.
Wpływ projektu:
Podniesienie kompetencji i kwalifikacji wykonawców projektu, stworzenie perspektyw długotrwałej współpracy, szanse na wykorzystanie nabytych doświadczeń w przyszłych projektach;
Efekty krótkoterminowe – uzyskane tytuły doktorskie i/lub habilitacje, faktyczne wyniki badań, publikacje, zaangażowanie studentów, upowszechnianie wyników projektu w środowisku naukowym i poza nim;
Efekty długoterminowe – zaplanowane strategie upowszechniania wyników projektu w trakcie jego trwania i po zakończeniu. Planowane sposoby wykorzystania wyników projektu w przyszłości, np.
poprzez patenty i prawa autorskie, przedsięwzięcia spin-off, komercyjne zastosowanie uzyskanych wyników, pozytywny wpływ ekonomiczny i społeczny.
Praktyczne wykorzystywanie wytworzonej własności intelektualnej, innowacji technicznych, możliwości komercjalizacji wyników projektu, a także inne praktyczne wykorzystanie wyników projektu przez potencjalnych beneficjentów np. poprawa jakości życia, oddziaływanie na środowisko i społeczeństwo.
– maks. 2 str. A4
27.
Współpraca pomiędzy partnerami; wartość dodana projektu wynikająca ze współpracy bilateralnej – maks. 1 str. A4
D. PLAN PROJEKTU - MERYTORYCZNY OPIS ZADAŃ planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej i uzasadnieniem kosztów realizacji – odrębnie dla każdego zadania
badawczego; maks. 10 zadań w projekcie 28
.
ZADANIE 1
………..
………
Tytuł zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej (maks. 1/2 strony A4):
5
Wszystkie części opisowe wniosku, gdzie podane jest ograniczenie ilościowe tekstu (np. maks. 1 str. A4, maks ½ str. A4, etc.), pola należy wypełnić używając czcionki Arial rozmiar 9Cel zadania (maks. 1/2 strony A4):
Planowane rezultaty realizacji zadania (maks. 1/2 strony A4):
Kamienie milowe:
Koszt realizacji zadania w PLN
ZADANIE ….
………..
………
Tytuł zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej (maks. 1/2 strony A4):
Cel zadania (maks. 1/2 strony A4):
Planowane rezultaty realizacji zadania (maks. 1/2 strony A4):
Kamienie milowe:
Koszt realizacji zadania w PLN
E. UZASADNIENIE KOSZTÓW REALIZACJI POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ6
ZADANIE 1
Tytuł zadania
29.
Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zamieszczonymi poniżej, jeśli jedna z poniższych kategorii nie występuje w zadaniu – w uzasadnieniu wpisać nie dotyczy oraz 0 jako kwota:
W
Uzasadnienie:
kwota
A
Uzasadnienie:
kwota
G
Uzasadnienie:
kwota
E
Uzasadnienie:
kwota
Op
Uzasadnienie:
kwota
O
Uzasadnienie:
kwota
ZADANI Tytuł zadania
Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zamieszczonymi
6
Należy uzupełnić zgodnie z Przewodnikiem kwalifikowalności kosztów (Załącznik nr 1 do Zasad) dla konkursu;W szczególności Wnioskodawca powinien zamieścić następujące informacje w danych kategoriach kosztów:
W: wynagrodzenie kierownika, ilość i orientacyjny/średni koszt 1 osobomiesiąca (PM) w każdym zadaniu, z podaną strukturą (jeśli różnice wynagrodzeń są znaczne);
A: ilość, rodzaj, orientacyjna cena, uzasadnienie merytoryczne zakupu;
Op: podróże – ilość, orientacyjny koszt, cel, ilość osób;
O: materiały – jakie, w jakim celu, orientacyjna cena.
Kwoty zawarte w uzasadnieniu kosztów muszą być spójne z kosztorysem.
E ….
poniżej, jeśli jedna z poniższych kategorii nie występuje w zadaniu – w uzasadnieniu wpisać nie dotyczy oraz 0 jako kwota:
W
Uzasadnienie:
kwota
A
Uzasadnienie:
kwota
G
Uzasadnienie:
kwota
E
Uzasadnienie:
kwota
Op
Uzasadnienie:
kwota
O
Uzasadnienie:
kwota
F. WZAJEMNE WIZYTY
30. Wizyty naukowców z RPA
Proszę podać liczbę osób i czasu trwania wizyt, a także cel i miejsce każdej wizyty.
Liczba uczestników
wizyt
Okres trwania Miejsce wizyt Cel wizyt
1 rok realizacji projektu 2 rok realizacji projektu 3 rok realizacji projektu
31. Wizyty naukowców z Polski
Proszę podać liczbę osób i czasu trwania wizyt a także cel i miejsce każdej wizyty.
Liczba uczestników
wizyt
Okres trwania Miejsce wizyt Cel wizyt
1 rok realizacji projektu 2 rok realizacji projektu 3 rok realizacji projektu
G. POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY (ZASOBY MATERIALNE I LUDZKIE)
32.
Opis potencjału pod kątem możliwości realizacji projektu w proponowanym zakresie i zgodnie z opisaną metodologią (do 1 strony A4):
- potencjał organizacyjny - posiadane doświadczenie w realizacji i zarządzaniu projektami badawczymi, pracami rozwojowymi, wdrożeniami innowacyjnych technologii;
- zasoby ludzkie - liczba pracowników naukowo-badawczych, technicznych, administracyjnych, liczba doktorantów;
- zasoby materialne - warunki techniczne oraz posiadana infrastruktura badawcza konieczna do realizacji projektu.
G1. INFORMACJE O KIEROWNIKU I NAJWAŻNIEJSZYCH CZŁONKACH ZESPOŁU (na odrębnych kartkach dla każdej z osób, maksymalnie 1 str. A4 na osobę; maks. 5 osób włączając kierownika)
33. Imię i nazwisko 34. telefon, fax, e-mail 35. Miejsca zatrudnienia
i zajmowane stanowisko 36. Charakter udziału
(kierownik lub członek zespołu)
37.
Informacja o przebiegu pracy, doświadczeniu naukowym zdobytym w kraju i za granicą, najważniejsze osiągnięcia w okresie ostatnich 4 lat (najważniejsze publikacje – maks. 5 pozycji, opracowane nowe technologie, wdrożenia oraz inne osiągnięcia – maks. 10 pozycji, po 3 zdania/pozycje). Wykaz najważniejszych projektów realizowanych aktualnie oraz wykonanych w okresie ostatnich 4 lat i finansowanych z krajowych środków finansowych na naukę (maks. 5 projektów: numer, tytuł, okres realizacji, wielkość dofinansowania, charakter udziału w projekcie) oraz ze środków zagranicznych (maks. 5 projektów, opis jak wyżej).
Oświadczenie:
Przyjmuję warunki udziału w realizacji zadania oraz wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych Centrum oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1182)
………
Miejscowość i data
……….
Podpis osoby, której dotyczy oświadczenie
H. ZAŁĄCZNIKI
38.
Składane przez Wnioskodawcę
Harmonogram wykonania projektu (Załącznik nr 1 do wniosku)
Kosztorys projektu (Załącznik nr 2 do wniosku)
Harmonogram płatności (Załącznik nr 3 do wniosku)
Oświadczenie woli (składane w wersji papierowej w terminie 7 dni od daty przesłania skanu wniosku)
Pełnomocnictwo (nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)
I. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REZPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY
39.
Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że:
a. zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;
b. Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;
c. iInformacje zawarte we wniosku oraz w dokumentach do niego załączonych są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
40 .
Oświadczam, że projekt obejmuje badania:
– wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2011 nr 277 poz. 1634 t.j.);
- wymagające doświadczeń na zwierzętach;
- nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną;
- nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów.
Proszę zaznaczyć właściwe pole (X):
TAK NIE
41 .
Imię i
nazwisko oraz stanowisko:
………
. Podpis
Imię i
nazwisko oraz stanowisko:
………
. Podpis
Miejscowość i data
Pieczęć wnioskodawc y
J. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU
42.
Imię i nazwisko
Instytucja, stanowisko Adres
Telefon, Fax, E- mail