CMHCP/1/03/2017
Załącznik nr 2
FORMULARZ OFERTOWY
Doposażenie SOR w sprzęt medyczny w ramach realizacji projektu nr: POIŚ.09.01.00-00-0099/16, pn: Rozbudowa Infrastruktury Ratownictwa Medycznego Centrum Medycznego HCP w Poznaniu poprzez budowę budynku z lądowiskiem na dachu dla helikopterów LPR oraz modernizację SOR.
1. ZAMAWIAJĄCY
Centrum Medyczne HCP Sp. z o. o.
ul. 28 Czerwca 1956 194 61-485 Poznań
Tel. (61) 22 74 102 Fax. (61) 22 74 103
2. WYKONAWCA
Nazwa: ………
Siedziba ………
Nr telefonu/faks ………
e-mail ………
strona www ………
nr NIP ………
nr REGON ………
Oznaczenie banku i numer
konta ………
Osoba wyznaczona do kontaktu w sprawie treści oferty
... tel. ...
Osoba wyznaczona do kontaktu w sprawie realizacji zamówienia
... tel. ...
Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie zadania pt: „Doposażenie SOR w sprzęt medyczny w ramach realizacji projektu nr:
POIŚ.09.01.00-00-0099/16, pn: Rozbudowa Infrastruktury Ratownictwa Medycznego Centrum Medycznego HCP w Poznaniu poprzez budowę budynku z lądowiskiem na dachu dla helikopterów LPR oraz modernizację SOR.”, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i wzorem umowy.
Oferujemy wykonanie zamówienia, w tym dostarczenie następującego sprzętu:
LP. Rodzaj sprzętu Ilość Producent Typ Model
Kwota jednostkowa
netto
Kwota netto
zamówienia VAT Kwota netto zamówienia
1 Kardiomonitor stacjonarny 10
2 Kardiomonitor transportowy 2
3 Stacja Centralna 2
4 Respiratory 4
5 Aparat do znieczulenia z
kardiomonitorem 1
6 Aparat EKG z wózkiem
jezdnym 2
7 Ramię C 1
8 USG 1
za łączną kwotę w sumie:
Kwota netto ………..
Stawka VAT ………..
Kwota brutto ………..
Zobowiązujemy się przekazać wskazany z Formularzu Ofertowym Sprzęt do dnia 31.05.2017r. oraz wykonać szkolenie personelu .
Zobowiązujemy się uzyskać w tym terminie, w imieniu Zamawiającego wszystkie wymagane prawem decyzje i pozwolenia na użytkowanie urządzeń, zakończone podpisaniem końcowego protokołu odbioru, za wyjątkiem aparatu RTG, w przypadku którego dostarczymy niezbędne dokumenty w maksymalnym terminie 40 dni od daty instalacji.
Zapewniamy, że oferowany przez nas przedmiot zamówienia posiada odpowiednią jakość i właściwości użytkowe dopuszczające do stosowania w placówkach ochrony zdrowia.
Oświadczamy, że zaoferowany asortyment Posiada aktualne pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów w Polsce zgodnie z dyrektywami unijnymi i ustawodawstwem polskim tj. deklaracje zgodności, certyfikat CE.
Ponadto zobowiązujemy się do przekazania na każde wezwanie Zamawiającego na etapie badania i oceny ofert wszystkich dokumentów dopuszczających do obrotu zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych oraz dokumentów (opisy, katalogi, foldery, ulotki) jednoznacznie potwierdzających parametry oferowanego asortymentu.
Termin gwarancji oferowanych urządzeń medycznych, objętych niniejszym postępowaniem wynosi 24 miesiące i liczony jest od momentu oddania urządzeń do użytku.
Akceptujemy następujące warunki płatności: Zapłata za wykonanie przedmiotu zamówienia nastąpi w terminie 30 dni od daty przekazania urządzeń.
Jednocześnie oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami realizacji zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej żadnych uwag. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie wymagania i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz, że otrzymaliśmy wszystkie niezbędne informacje potrzebne do przygotowania oferty .
Oświadczamy, że wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym ze świadomością odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych (zamówienia publicznego).
Oświadczamy, iż jesteśmy upoważnieni do reprezentowania firmy na zewnątrz i zaciągania zobowiązań finansowych w wysokości odpowiadającej łącznej cenie oferty.
W przypadku przyznania nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i czasie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczamy ze złożyliśmy wadium w wysokości ………PLN w formie……….
Oświadczamy, iż wykonanie przedmiotowego zamówienia powierzymy/nie powierzymy*
podwykonawcom.
Wykaz podwykonawców wraz z wymaganymi informacjami (w przypadku powierzenia zamówienia podwykonawcom prosimy o podanie nazwy podwykonawcy, adresu i zakresu prac jakie obejmuje
...
...
...
...
(opuszczenie tej części, niewypełnienie jej lub postawienie kreski oznacza, iż wykonawca nie będzie korzystał przy realizacji przedmiotu zamówienia z podwykonawców)
...
/data, podpis osoby upoważnionej/
* Niewłaściwe skreślić.
Tajemnica przedsiębiorstwa Niniejsza oferta:
a) nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa*
b) zawiera na stronach nr od ____ do ____ informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane. Na okoliczność tego wykazuję skuteczność takiego zastrzeżenia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) w oparciu o następujące uzasadnienie (Wykonawca zobowiązany jest do uzasadnienia okoliczności zastrzeżenie części oferty jako tajemnicy przedsiębiorstwa w sposób obiektywny i wyczerpujący w oparciu o przesłanki wskazane w art. 11 ust. 4 ustawy wskazanej powyżej):
...
...
...
...
...
...
/data, podpis osoby upoważnionej/