FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Uwaga!!! FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X

Pełen tekst

(1)

współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Strona | 1

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Uwaga !!!

FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”

INFORMACJE PODSTAWOWE:

Imię (imiona) Nazwisko

PESEL Płeć

 K  M

Miejsce urodzenia Data urodzenia

Wiek1 Telefon

kontaktowy Miejsce zamieszkania2

Miejscowość Ulica

Nr domu: Nr lokalu:

Kod pocztowy Gmina

Powiat Województwo

Adres e-mail

Obszar

zamieszkania

 obszar miejski  obszar wiejski

Adres korespondencyjny(należy wpisać jeżeli inny niż zamieszkania)

Miejscowość Ulica

Nr domu: Nr lokalu:

Wykształcenie

BRAK (brak formalnego wykształcenia)

PODSTAWOWE POZIOM ISCED 1

(kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)

GIMNAZJALNE POZIOM ISCED 2

(kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)

PONADGIMNAZJALNE POZIOM ISCED 3 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej albo zasadniczej szkoły zawodowej)

POLICEALNE POZIOM ISCED 4 (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym szkoły policealnej)

1

Wiek uczestników określony zostanie na podstawie daty urodzenia i ustalony w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie

2

Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta

przebywa z zamiarem stałego pobytu.

(2)

współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Strona | 2

WYŻSZE KRÓTKIEGO CYKLU POZIOM ISCED 5 (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim)

WYŻSZE LICENCJACKIE POZIOM ISCED 6 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich)

WYŻSZE MAGISTERSKIE POZIOM ISCED 7 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich)

WYŻSZE DOKTORANCKIE POZIOM ISCED 8 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich)

STATUS NA RYNKU PRACY (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą) Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym/Miejskim Urzędzie Pracy (należy dołączyć zaświadczenie z danego Urzędu Pracy)

Za osobę bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym / Miejskim Urzędzie Pracy rozumie się osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, która jest zarejestrowana w Powiatowym / Miejskim Urzędzie Pracy.

 TAK

 NIE

Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną czyli pozostaję bez zatrudnienia (należy dołączyć zaświadczenie z danego Urzędu Pracy).

Za osobę długotrwale bezrobotną rozumie się osobę, która w zależności od wieku : - młodzież (do 25 lat) – pozostaje osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy; dorośli (25 lat lub więcej) – pozostaje osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy

.

 TAK

 NIE

Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo, tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany/-a

w Powiatowym/Miejskim Urzędzie Pracy i nie poszukuję pracy

TAK NIE

Oświadczam, że jestem osobą pracującą. Wykonywany zawód to:

……….

 TAK

 NIE

Nazwa zakładu pracy: ……….

Branża:

 administracja rządowa

 administracja samorządowa

 MMŚP (mikro, małe i średnie przedsiębiorstwo)

 organizacja pozarządowa

 prowadzę działalność na własny rachunek

 pracuję w dużym przedsiębiorstwie

 inna (jaka?)

……….…

INNE DANE MONITORUJĄCE (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą) Oświadczam, że jestem osobą z niepełnosprawnością (należy dołączyć orzeczenie)

Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dn. 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.) a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowa psychicznego (Dz. U. z 2011 r., Nr 231 poz. 1375) tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia

 TAK

 NIE

Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących.

Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje, tj. wszyscy członkowie

 TAK

 NIE

(3)

współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Strona | 3 gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.

Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu.

Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem.

 TAK

 NIE

Żyję w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat.

 TAK

 NIE

Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem lub osobą obcego pochodzenia

 TAK

 NIE

Jestem osobą bezdomną lub jestem dotknięta/-y wykluczeniem z dostępu do mieszkań

Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach), 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane), 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą), 4.

Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do na mieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).

 TAK

 NIE

Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

Dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.).

 TAK

 NIE

INFORMACJE DODATKOWE

Źródło informacji o projekcie

plakat

ulotka

informacja e-mail

strona internetowa

inne (jakie?)………

Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności:

(jeśli dotyczy – proszę w odpowiednim miejscu wpisać jakie)

Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych

Alternatywne formy materiałów

Inne

Nie dotyczy

(4)

współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Strona | 4 Proszę zaznaczyć szkolenie, którym jest Pan/i zainteresowany/a

 angielski na poziomie A1+A2 z egzaminem TOEIC

 angielski na poziomie A2 z egzaminem TOEIC

 angielski na poziomie B1+B2 z egzaminem TOEIC

 niemiecki na poziomie A1+A2 z egzaminem WiDaF

Osoba deklarująca poziom znajomości języka jest zobowiązana do wypełnienia testu plasującego przy wypełnianiu dokumentów rekrutacyjnych – test decyduje o zakwalifikowaniu na dany poziom szkolenia.

Ponadto deklaruje Pan/i chęć przystąpienia do zewnętrznego egzaminu językowego

TOEIC lub WiDaF

 TAK  NIE

OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA UCZESTNIKA/UCZESTNICZKĘ PROJEKTU Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

1. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu „Akademia kluczowych kompetencji”

i zgodnie z jego wymogami jestem uprawiona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu.

2. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego.

3. Z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem, uzupełnieniem lub podwyższeniem umiejętności i kompetencji w obszarze znajomości języków obcych.

4. Zobowiązuję się do zaakceptowania ustaleń Komisji Rekrutacyjnej dotyczących zakwalifikowania mnie do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Polskiej Giełdy Pracy Sp. z o.o.

z siedzibą w Lublinie, przy ul. Poznańskiej 29.

5. Zobowiązuję się do udzielania informacji związanych z realizacją Projektu i wypełnienia ankiet ewaluacyjnych. Dane te będą wykorzystane do sporządzenia sprawozdania z realizacji usługi oraz do oceny rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy.

6. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej, oraz nie jestem zarejestrowany/a w PUP jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy.

7. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020, Oś 10 Edukacja Działanie 10.3 Poprawa dostępności i wspieranie uczenia się przez całe życie.

8. Mam świadomość, że usługi mogą odbywać się w miejscowości innej niż moje miejsce zamieszkania.

9. Zostałem/am poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia.

10. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy oraz egzaminach zewnętrznych oraz innych formach monitoringu realizowanych na potrzeby projektu.

11. Mam świadomość, że złożenie Formularza zgłoszeniowego do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.

12. Mam świadomość, że wszystkie dokumenty przekazane PGP Sp. z o.o. , stają się własnością firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu.

13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz.926 z późn. zm.)

14. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej).

15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora Projektu – Polską Giełdę Pracy Sp. z o. o., Siedziba: ul.

Poznańska 29, 20-731 Lublin na potrzeby rekrutacji.

16. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane w niniejszym formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.

(data) (czytelny podpis Kandydatki/Kandydata)

(5)

współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Strona | 5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ Dane osobowe:

Imię Nazwisko

PESEL 

Oświadczam, że zamieszkuję (zgodnie z Kodeksem Cywilnym) na terenie województwa dolnośląskiego na obszarach powiatów lwóweckiego, jaworskiego, jeleniogórskiego ziemskiego, lubańskiego, złotoryjskiego,

legnickiego ziemskiego, dzierżoniowskiego oraz wałbrzyskiego ziemskiego.

Proszę o zaznaczenie krzyżykiem informacji dotyczących Pana/Pani sytuacji na rynku pracy

Jestem osobą w wieku 18 lat i więcej

Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej

Jestem osobą pracującą

*wymagane zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie

Jestem osobą o niskich kwalifikacjach, czyli osobą posiadającą wykształcenie na poziomie podstawowym, gimnazjalnym lub ponadgimnazjalnym

Zamieszkuję obszary wiejskie

Jestem osobą niepełnosprawną* w świetle przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 1997 nr 123 poz. 776) lub ustawy z dnia 19.08.1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994 nr 111, poz. 535), tj.

posiadam odpowiednie orzeczeniem lub inny dokument poświadczający stan zdrowia.

*wymagana kserokopia ww. orzeczenia lub innego dokumentu potwierdzającego status osoby niepełnosprawnej

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą.

data czytelny podpis

(6)

współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Strona | 6

ANKIETA REKRUTACYJNA BADAJĄCA MOTYWACJĘ I STATUS NA RYNKU PRACY

Proszę o zaznaczenie krzyżykiem informacji dotyczących Pana/Pani

Lp. TAK NIE

1. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ chcę zdobyć nowe kwalifikacje.

2. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ uważam, że pozwoli mi to lepiej wypełniać obowiązki w pracy.

3. Chcę wziąć udział w projekcie, ponieważ lubię nowe wyzwania.

4. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, bo chcę zadbać o swoją przyszłość.

5. Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, bo wierzę, że udział w nim pomoże zmienić coś w moim życiu.

6. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, bo uważam, że pozwoli mi on uwierzyć w swoje możliwości i podnieść samoocenę.

7. Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, w celu nauki języka obcego, czyli rozwoju kompetencji kluczowych.

8. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ znajomość języka obcego poszerzy moje perspektywy.

9. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, gdyż znajomość języka obcego zwiększy moje szanse na wyższe zarobki.

10. Jestem przekonany/a, że ukończę cały cykl szkoleń językowych.

11. Jestem kobietą.

12. Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej.

13. Jestem osobą niepełnosprawną.

14. Jestem osobą o niskich kwalifikacjach, czyli osobą posiadającą wykształcenie na poziomie podstawowym, gimnazjalnym lub ponadgimnazjalnym.

15.

Jestem osobą z ograniczonym dostępem do usług szkoleniowo-edukacyjnych np. ze względu na miejsce zamieszkana (obszar wiejski/trudna sytuacja materialna/brak możliwości korzystania z kształcenia formalnego lub pozaformalnego)

16. Miałem/łam już możliwość uczestnictwa w szkoleniach w tym językowych.

17. Miałem/łam już możliwość podnoszenia lub uzupełniania kompetencji kluczowych.

data czytelny podpis

Obraz

Updating...

Cytaty

Updating...

Powiązane tematy :