współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Uwaga !!!
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
INFORMACJE PODSTAWOWE:
Imię (imiona) Nazwisko
PESEL Płeć
K M
Miejsce urodzenia Data urodzenia
Wiek1 Telefon
kontaktowy Miejsce zamieszkania2
Miejscowość Ulica
Nr domu: Nr lokalu:
Kod pocztowy Gmina
Powiat Województwo
Adres e-mail
Obszar
zamieszkania
obszar miejski obszar wiejski
Adres korespondencyjny(należy wpisać jeżeli inny niż zamieszkania)
Miejscowość Ulica
Nr domu: Nr lokalu:
Wykształcenie
BRAK (brak formalnego wykształcenia)
PODSTAWOWE POZIOM ISCED 1(kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
GIMNAZJALNE POZIOM ISCED 2(kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
PONADGIMNAZJALNE POZIOM ISCED 3 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej albo zasadniczej szkoły zawodowej)
POLICEALNE POZIOM ISCED 4 (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym szkoły policealnej)1
Wiek uczestników określony zostanie na podstawie daty urodzenia i ustalony w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie
2
Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta
przebywa z zamiarem stałego pobytu.
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 2
WYŻSZE KRÓTKIEGO CYKLU POZIOM ISCED 5 (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim)
WYŻSZE LICENCJACKIE POZIOM ISCED 6 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich)
WYŻSZE MAGISTERSKIE POZIOM ISCED 7 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich)
WYŻSZE DOKTORANCKIE POZIOM ISCED 8 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich)STATUS NA RYNKU PRACY (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą) Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym/Miejskim Urzędzie Pracy (należy dołączyć zaświadczenie z danego Urzędu Pracy)
Za osobę bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym / Miejskim Urzędzie Pracy rozumie się osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, która jest zarejestrowana w Powiatowym / Miejskim Urzędzie Pracy.
TAK
NIE
Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną czyli pozostaję bez zatrudnienia (należy dołączyć zaświadczenie z danego Urzędu Pracy).
Za osobę długotrwale bezrobotną rozumie się osobę, która w zależności od wieku : - młodzież (do 25 lat) – pozostaje osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy; dorośli (25 lat lub więcej) – pozostaje osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy
.
TAK
NIE
Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo, tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany/-a
w Powiatowym/Miejskim Urzędzie Pracy i nie poszukuję pracy
TAK NIE Oświadczam, że jestem osobą pracującą. Wykonywany zawód to:
……….
TAK
NIE
Nazwa zakładu pracy: ……….
Branża:
administracja rządowa
administracja samorządowa
MMŚP (mikro, małe i średnie przedsiębiorstwo)
organizacja pozarządowa
prowadzę działalność na własny rachunek
pracuję w dużym przedsiębiorstwie
inna (jaka?)
……….…
INNE DANE MONITORUJĄCE (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą) Oświadczam, że jestem osobą z niepełnosprawnością (należy dołączyć orzeczenie)
Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dn. 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.) a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowa psychicznego (Dz. U. z 2011 r., Nr 231 poz. 1375) tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia
TAK
NIE
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących.
Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje, tj. wszyscy członkowie
TAK
NIE
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 3 gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu.
Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem.
TAK
NIE
Żyję w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat.
TAK
NIE
Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem lub osobą obcego pochodzenia
TAK
NIE
Jestem osobą bezdomną lub jestem dotknięta/-y wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach), 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane), 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą), 4.
Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do na mieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).
TAK
NIE
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
Dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.). TAK
NIE
INFORMACJE DODATKOWE
Źródło informacji o projekcie
plakat
ulotka
informacja e-mail
strona internetowainne (jakie?)………
Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności:
(jeśli dotyczy – proszę w odpowiednim miejscu wpisać jakie)
Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych
Alternatywne formy materiałów
Inne
Nie dotyczy
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 4 Proszę zaznaczyć szkolenie, którym jest Pan/i zainteresowany/a
angielski na poziomie A1+A2 z egzaminem TOEIC
angielski na poziomie A2 z egzaminem TOEIC
angielski na poziomie B1+B2 z egzaminem TOEIC
niemiecki na poziomie A1+A2 z egzaminem WiDaF
Osoba deklarująca poziom znajomości języka jest zobowiązana do wypełnienia testu plasującego przy wypełnianiu dokumentów rekrutacyjnych – test decyduje o zakwalifikowaniu na dany poziom szkolenia.
Ponadto deklaruje Pan/i chęć przystąpienia do zewnętrznego egzaminu językowego
TOEIC lub WiDaF
TAK NIEOŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA UCZESTNIKA/UCZESTNICZKĘ PROJEKTU Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu „Akademia kluczowych kompetencji”
i zgodnie z jego wymogami jestem uprawiona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu.
2. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego.
3. Z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem, uzupełnieniem lub podwyższeniem umiejętności i kompetencji w obszarze znajomości języków obcych.
4. Zobowiązuję się do zaakceptowania ustaleń Komisji Rekrutacyjnej dotyczących zakwalifikowania mnie do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Polskiej Giełdy Pracy Sp. z o.o.
z siedzibą w Lublinie, przy ul. Poznańskiej 29.
5. Zobowiązuję się do udzielania informacji związanych z realizacją Projektu i wypełnienia ankiet ewaluacyjnych. Dane te będą wykorzystane do sporządzenia sprawozdania z realizacji usługi oraz do oceny rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy.
6. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej, oraz nie jestem zarejestrowany/a w PUP jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy.
7. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020, Oś 10 Edukacja Działanie 10.3 Poprawa dostępności i wspieranie uczenia się przez całe życie.
8. Mam świadomość, że usługi mogą odbywać się w miejscowości innej niż moje miejsce zamieszkania.
9. Zostałem/am poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia.
10. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy oraz egzaminach zewnętrznych oraz innych formach monitoringu realizowanych na potrzeby projektu.
11. Mam świadomość, że złożenie Formularza zgłoszeniowego do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
12. Mam świadomość, że wszystkie dokumenty przekazane PGP Sp. z o.o. , stają się własnością firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu.
13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz.926 z późn. zm.)
14. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej).
15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora Projektu – Polską Giełdę Pracy Sp. z o. o., Siedziba: ul.
Poznańska 29, 20-731 Lublin na potrzeby rekrutacji.
16. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane w niniejszym formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
(data) (czytelny podpis Kandydatki/Kandydata)
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ Dane osobowe:
Imię Nazwisko
PESEL
Oświadczam, że zamieszkuję (zgodnie z Kodeksem Cywilnym) na terenie województwa dolnośląskiego na obszarach powiatów lwóweckiego, jaworskiego, jeleniogórskiego ziemskiego, lubańskiego, złotoryjskiego,
legnickiego ziemskiego, dzierżoniowskiego oraz wałbrzyskiego ziemskiego.
Proszę o zaznaczenie krzyżykiem informacji dotyczących Pana/Pani sytuacji na rynku pracy
Jestem osobą w wieku 18 lat i więcej
Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej
Jestem osobą pracującą
*wymagane zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie
Jestem osobą o niskich kwalifikacjach, czyli osobą posiadającą wykształcenie na poziomie podstawowym, gimnazjalnym lub ponadgimnazjalnym
Zamieszkuję obszary wiejskie
Jestem osobą niepełnosprawną* w świetle przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 1997 nr 123 poz. 776) lub ustawy z dnia 19.08.1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994 nr 111, poz. 535), tj.
posiadam odpowiednie orzeczeniem lub inny dokument poświadczający stan zdrowia.
*wymagana kserokopia ww. orzeczenia lub innego dokumentu potwierdzającego status osoby niepełnosprawnej
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą.
data czytelny podpis
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 6
ANKIETA REKRUTACYJNA BADAJĄCA MOTYWACJĘ I STATUS NA RYNKU PRACYProszę o zaznaczenie krzyżykiem informacji dotyczących Pana/Pani
Lp. TAK NIE
1. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ chcę zdobyć nowe kwalifikacje.
2. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ uważam, że pozwoli mi to lepiej wypełniać obowiązki w pracy.
3. Chcę wziąć udział w projekcie, ponieważ lubię nowe wyzwania.
4. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, bo chcę zadbać o swoją przyszłość.
5. Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, bo wierzę, że udział w nim pomoże zmienić coś w moim życiu.
6. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, bo uważam, że pozwoli mi on uwierzyć w swoje możliwości i podnieść samoocenę.
7. Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, w celu nauki języka obcego, czyli rozwoju kompetencji kluczowych.
8. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ znajomość języka obcego poszerzy moje perspektywy.
9. Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, gdyż znajomość języka obcego zwiększy moje szanse na wyższe zarobki.
10. Jestem przekonany/a, że ukończę cały cykl szkoleń językowych.
11. Jestem kobietą.
12. Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej.
13. Jestem osobą niepełnosprawną.
14. Jestem osobą o niskich kwalifikacjach, czyli osobą posiadającą wykształcenie na poziomie podstawowym, gimnazjalnym lub ponadgimnazjalnym.
15.
Jestem osobą z ograniczonym dostępem do usług szkoleniowo-edukacyjnych np. ze względu na miejsce zamieszkana (obszar wiejski/trudna sytuacja materialna/brak możliwości korzystania z kształcenia formalnego lub pozaformalnego)
16. Miałem/łam już możliwość uczestnictwa w szkoleniach w tym językowych.
17. Miałem/łam już możliwość podnoszenia lub uzupełniania kompetencji kluczowych.