WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH*

(1)

Wzór – wykaz robót budowlanych Załącznik nr 5 do specyfikacji

Nazwa Wykonawcy*: ...

Adres Wykonawcy: ...

tel. ... faks ... e-mail ...

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na „Termomodernizacja, rozbudowa i przebudowa budynku OSP w Niedyszynie wraz z zagospodarowaniem terenu”.

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH*

wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane, z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty – dla potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu opisanego w Rozdziale V, pkt 2, ppkt 3, lit. a SIWZ.

Lp.

Nazwa, zakres i rodzaj zadania

^Data

wykonania zadania

Wartość (brutto) zadania

w PLN

Miejsce wykonania zadania

Podmiot, na rzecz którego roboty zostały

wykonane

(2)

1.

2.

3.

4.

Do wykazu należy załączyć dowody określające, czy roboty te zostały wykonane należycie, w szczególności czy zostały wykonane z przepisami Prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.

... ...

(Podpisy osób/y uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) (miejscowość i data)

(3)

Wzór – Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego

Załącznik nr 6 do specyfikacji

Nazwa Wykonawcy*...

Adres Wykonawcy ...

tel. ... faks ... e-mail ...

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na „Termomodernizacja, rozbudowa i przebudowa budynku OSP w Niedyszynie wraz z zagospodarowaniem terenu”.

WYKAZ OSÓB

skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia*

- dla potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu opisanego w Rozdziale V, pkt 2, ppkt 3, lit. b SIWZ.

Imię i nazwisko oraz informacja

o podstawie do dysponowania

Funkcja Uprawnienia/Wykształcenie/

Kwalifikacje zawodowe

Doświadczenia niezbędne do wykonania zamówienia

KIEROWNIK BUDOWY

Kierownik budowy branża konstrukcyjno-

budowlana

1) Informacje dotyczące uprawnień:

…...

(4)

Imię i nazwisko oraz informacja

o podstawie do dysponowania

Funkcja Uprawnienia/Wykształcenie/

Kwalifikacje zawodowe

Doświadczenia niezbędne do wykonania zamówienia

…...

2) Informacje dotyczące wykształcenia:

…...

3) Informacje dotyczące kwalifikacji zawodowych:

…...

KIEROWNIK ROBÓT

Kierownik robót branża wodno-

kanalizacyjna

…...

(5)

…...

Kierownik robót branża elektryczna i elektroenergetyczna

…...

(6)

…...

……… ……...

(miejscowość i data) (Podpisy osób/y uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

* w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, dokument jest dokumentem wspólnym.