………
Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica
1)dziecka
………
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Dyrektor Szkoły Podstawowej w Sieradzy
Sieradza 70 33-240 Żabno
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego
2)I. Dane osobowe dziecka i rodziców
3)1. Imię i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia dziecka
3. PESEL dziecka, w przypadku braku nr PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka
4.
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)dziecka Matki Ojca 5.
Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka
4)Kod pocztowy Miejscowość Ulica
Numer domu/ numer mieszkania
1 ) Zgodnie z art. 4 pkt 19 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148 z późn. zm.) rodzic to również opiekun prawny dziecka oraz osoby lub podmioty sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.
2) ) Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
3) ) Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek musi zawierać dane ujęte w punktach 1-5 tabeli (podać obowiązkowo), natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają (bardzo ułatwi to kontakt i sprawowanie opieki nad dzieckiem).
4) ) Zgodnie z art. 131 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
2 3 4
ŻABNO
Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego,
dla którego organem prowadzących jest Gmina Żabno
na rok szkolny 2022/2023
6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka - o ile je posiadają
Matki
Telefon do kontaktu
Ojca
Telefon do kontaktu Adres poczty
elektronicznej
Adres poczty elektronicznej
II. Deklarowany pobyt dziecka w placówce:
1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od ……….. do ……….………….
2) Posiłki*: śniadanie obiad podwieczorek
* wybrane posiłki zaznaczyć znakiem X
III. Informacja o złożonych wnioskach o przyjęcie dziecka do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne
i)Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek do więcej niż jednego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy jednostek (do których złożył wniosek) w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego ii)
2. Przedszkole drugiego wyboru
………
nazwa i adres przedszkola
3. Przedszkole trzeciego wyboru
………
nazwa i adres przedszkola
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
iii)We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium
ustawowe Dokument potwierdzający spełnianie
kryterium Tak Nie
1. Wielodzietność rodziny
iv)(co najmniej 3 dzieci)
Oświadczenie
5)o wielodzietności kandydata
Zawierające klauzulę; „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
2. Niepełnosprawność
dziecka Orzeczenie* o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka
Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1172 ze zm.).
5) Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy prawo oświatowe, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
2
4. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka
Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1172 ze zm.).
5. Niepełnosprawność
rodzeństwa dziecka Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1172 ze zm.).
6. Samotne
wychowywanie dziecka
v)Oświadczenie
6)o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem potwierdzone odpowiednio* (jeśli dotyczy);
prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającym rozwód lub separację, aktem zgonu.
7. Objęcie dziecka pieczą zastępczą
Dokument potwierdzający* objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1111 ze zm.).
*Należy złożyć kopię poświadczoną notarialnie albo urzędowo zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem przez rodzica
Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie...
V. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący
vi)We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X
L.p. Kryterium Tak Nie
a) Dziecko ma obowiązek odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego.
b) Oboje rodzice/prawni opiekunowie dziecka pracują zawodowo, prowadzą działalność gospodarczą lub gospodarstwo rolne lub pobierają naukę w systemie dziennym.
Kryterium stosuje się również w stosunku do rodzica / prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko.
c) Rodzeństwo dziecka pobiera naukę w przedszkolu, oddziale przedszkolnym lub w szkole w której funkcjonuje oddział przedszkolny.
d) Przedszkole/oddział przedszkolny znajduje się najbliżej miejsca zamieszkania dziecka
Jeżeli w którymś z punktów od a) do d) zaznaczono „Tak” należy dołączyć odpowiednie oświadczenie składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie.
6) Oświadczenie zgodne z treścią definicji podanej w pkt 8) zawierającą klauzulę; „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. 2019r., poz. 1148 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku.
Oświadczenia wnioskodawcy:
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym
vii).
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie
z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018r o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz.1000 z póź. zm.).
……….. ………
Data Czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica dziecka
4
i) Zgodnie z art. 156 ust. 1 ustawy prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania przedszkolnego, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli lub innych form wychowania przedszkolnego.
ii) Zgodnie z art. 156 ust. 2 ustawy prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
iii) Zgodnie a art131 ust. 1 i 2 ustawy prawo oświatowe , w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane są pod uwagę kryteria określone ustawowo, wymienione w tabeli. Każde kryterium ma jednakową wartość.
iv) Zgodnie z art. 4 pkt 42 wielodzietność rodziny oznacza to, że w rodzinie wychowuje się troje i więcej dzieci.
v) Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy prawo oświatowe, jest to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji lub osobę rozwiedzioną co potwierdza prawomocny wyrok sądu, chyba że osoba taka wychowuje co najmniej jedno dziecka wspólnie z jego rodzicem.
vi) Zgodnie z art. 131ust.1 ustawy prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.
vii) Zgodnie z art. 233. §1. Kodeksu karnego – „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”