• Nie Znaleziono Wyników

na rok szkolny 2022/2023

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "na rok szkolny 2022/2023"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

………

Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica

1)

dziecka

………

Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Dyrektor Szkoły Podstawowej w Sieradzy

Sieradza 70 33-240 Żabno

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego

2)

I. Dane osobowe dziecka i rodziców

3)

1. Imię i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia dziecka

3. PESEL dziecka, w przypadku braku nr PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka

4.

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)dziecka Matki Ojca 5.

Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka

4)

Kod pocztowy Miejscowość Ulica

Numer domu/ numer mieszkania

1 ) Zgodnie z art. 4 pkt 19 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148 z późn. zm.) rodzic to również opiekun prawny dziecka oraz osoby lub podmioty sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

2) ) Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

3) ) Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek musi zawierać dane ujęte w punktach 1-5 tabeli (podać obowiązkowo), natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają (bardzo ułatwi to kontakt i sprawowanie opieki nad dzieckiem).

4) ) Zgodnie z art. 131 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 3 4

ŻABNO

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego,

dla którego organem prowadzących jest Gmina Żabno

na rok szkolny 2022/2023

(2)

6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka - o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

Ojca

Telefon do kontaktu Adres poczty

elektronicznej

Adres poczty elektronicznej

II. Deklarowany pobyt dziecka w placówce:

1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od ……….. do ……….………….

2) Posiłki*: śniadanie obiad podwieczorek

* wybrane posiłki zaznaczyć znakiem X

III. Informacja o złożonych wnioskach o przyjęcie dziecka do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne

i)

Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek do więcej niż jednego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy jednostek (do których złożył wniosek) w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego ii)

2. Przedszkole drugiego wyboru

………

nazwa i adres przedszkola

3. Przedszkole trzeciego wyboru

………

nazwa i adres przedszkola

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie

iii)

We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium

ustawowe Dokument potwierdzający spełnianie

kryterium Tak Nie

1. Wielodzietność rodziny

iv)

(co najmniej 3 dzieci)

Oświadczenie

5)

o wielodzietności kandydata

Zawierające klauzulę; „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

2. Niepełnosprawność

dziecka Orzeczenie* o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka

Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1172 ze zm.).

5) Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy prawo oświatowe, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

2

(3)

4. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka

Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1172 ze zm.).

5. Niepełnosprawność

rodzeństwa dziecka Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1172 ze zm.).

6. Samotne

wychowywanie dziecka

v)

Oświadczenie

6)

o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem potwierdzone odpowiednio* (jeśli dotyczy);

prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającym rozwód lub separację, aktem zgonu.

7. Objęcie dziecka pieczą zastępczą

Dokument potwierdzający* objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1111 ze zm.).

*Należy złożyć kopię poświadczoną notarialnie albo urzędowo zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem przez rodzica

Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie...

V. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący

vi)

We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X

L.p. Kryterium Tak Nie

a) Dziecko ma obowiązek odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego.

b) Oboje rodzice/prawni opiekunowie dziecka pracują zawodowo, prowadzą działalność gospodarczą lub gospodarstwo rolne lub pobierają naukę w systemie dziennym.

Kryterium stosuje się również w stosunku do rodzica / prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko.

c) Rodzeństwo dziecka pobiera naukę w przedszkolu, oddziale przedszkolnym lub w szkole w której funkcjonuje oddział przedszkolny.

d) Przedszkole/oddział przedszkolny znajduje się najbliżej miejsca zamieszkania dziecka

Jeżeli w którymś z punktów od a) do d) zaznaczono „Tak” należy dołączyć odpowiednie oświadczenie składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie.

6) Oświadczenie zgodne z treścią definicji podanej w pkt 8) zawierającą klauzulę; „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

(4)

Pouczenie

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. 2019r., poz. 1148 z późn. zm.).

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku.

Oświadczenia wnioskodawcy:

1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym

vii)

.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie

z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018r o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz.1000 z póź. zm.).

……….. ………

Data Czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica dziecka

4

(5)

i) Zgodnie z art. 156 ust. 1 ustawy prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania przedszkolnego, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli lub innych form wychowania przedszkolnego.

ii) Zgodnie z art. 156 ust. 2 ustawy prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

iii) Zgodnie a art131 ust. 1 i 2 ustawy prawo oświatowe , w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane są pod uwagę kryteria określone ustawowo, wymienione w tabeli. Każde kryterium ma jednakową wartość.

iv) Zgodnie z art. 4 pkt 42 wielodzietność rodziny oznacza to, że w rodzinie wychowuje się troje i więcej dzieci.

v) Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy prawo oświatowe, jest to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji lub osobę rozwiedzioną co potwierdza prawomocny wyrok sądu, chyba że osoba taka wychowuje co najmniej jedno dziecka wspólnie z jego rodzicem.

vi) Zgodnie z art. 131ust.1 ustawy prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.

vii) Zgodnie z art. 233. §1. Kodeksu karnego – „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

Cytaty

Powiązane dokumenty

Mają Państwo prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie przez Administratora

„Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania

ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału zamiejscowego publicznego przedszkola, punktu przedszkolnego oraz oddziału przedszkolnego w

Dane osobowe kandydata i rodziców kandydata zawarte w niniejszym zgłoszeniu są wykorzystywane wyłącznie na potrzeby procesu przyjęcia kandydata do szkoły i podlegają ochronie

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych dziecka i powiązanych z nimi danych rodzica/prawnego opiekuna oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania,

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie

Dziecko sześcioletnie objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym oraz dziecko pięcioletnie i dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym, ubiegające się o przyjęcie

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia orzeczenia o niepełnosprawności