Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

Załącznik nr 6 do SIWZ OŚWIADCZENIE

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

wykonanie robót budowlanych i uzyskanie pozwolenia na użytkowanie dla modernizacji i przebudowy Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci w ramach projektu pn. „Modernizacja Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii

dla Noworodków i Dzieci wraz z wyposażeniem w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II

w Sosnowcu” dofinansowanego przy wsparciu Unii Europejskiej ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020,

dla osi priorytetowej 10. „Rewitalizacja oraz infrastruktura społeczna i zdrowotna”

dla działania: 10.1. „Infrastruktura ochrony zdrowia”.

w imieniu Wykonawcy:

………

………...

przedkładam

WYKAZ REALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ

w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie.

Lp.

Odbiorca- Zamawiający (nazwa, adres,

telefon)

Nazwa i adres obiektu oraz nazwa i adres

Wykonawcy przedmiotowych robót budowlanych

Zakres realizacji potwierdzający zgodność wykazywanego

doświadczenia

z wymaganiami dotyczącymi przedmiotowego postępowania

Wartość brutto robót budowlanych

Termin

Rozpoczęcia Zakończenia data, m-c, rok data, m-c, rok

1

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rozwoju w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy, w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U. 2016, poz. 1126) do niniejszego Wykazu należy załączyć dowody określające czy wskazane roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

... ...

miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy

2