• Nie Znaleziono Wyników

Adres zameldowania dziecka (pominąć, jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Adres zameldowania dziecka (pominąć, jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania)"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

DANE WYCHOWANKA NAZWA GRUPY………

Imię (imiona) Nazwisko

PESEL: Data i miejsce urodzenia:

Adres zamieszkania dziecka

Adres zameldowania dziecka (pominąć, jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania)

DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane matki/opiekunki prawnej

Imię (imiona) Nazwisko

Telefon kontaktowy e-mail:

Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej

Adres zameldowania matki/prawnej opiekunki (pominąć, jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania):

Dane ojca/opiekuna prawnego

Imię (imiona) Nazwisko

Telefon kontaktowy e-mail:

Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego

Adres zameldowania ojca/prawnego opiekuna (pominąć, jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania):

Rodzeństwo dziecka (imię i nazwisko, rok urodzenia)

………

………

………

Czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jeśli tak, to jakiej?

………

………

………

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? TAK / NIE

……….…………..

(jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności oryginał orzeczenia rodzic ma obowiązek przedstawić w przedszkolu)

Czy dziecko posiada opinię psychologiczno-pedagogiczną? TAK / NIE ………..

Oświadczam, że w/w dane są zgodne ze stanem faktycznym

…... …...

/data, podpis mamy dziecka/ /data, podpis taty dziecka/

(2)

Klauzula informacyjna Informuję, że:

1. Administratorem danych wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych wyrażonej powyżej/poniżej jest Przedszkole Miejskie nr 15 z siedzibą przy ul. Bażyńskich 22 w Toruniu, 87-100 Toruń reprezentowane przez Dyrektora Przedszkola – Jadwigę Lamparską, tel. 56 623 01 73, adres email: pm15@torun.home.pl

2. Celem zbierania danych jest : Realizacja działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej przedszkola.

3. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj.: Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych.

4. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji zadań statutowych, w zakresie działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej przedszkola. Jednocześnie informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbierania danych oraz uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.

Administrator dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.

5. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.

6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.

7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim.

Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.

8. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.

9. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

10. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku 2021, w którym została wyrażona zgoda na przetwarzanie danych osobowych.

11. Administrator danych zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana dziecka i członków jego rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie działalności wychowawczej,

opiekuńczej i dydaktycznej szkoły. Jednocześnie informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbierania danych oraz uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Administrator dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH:

Zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, uczęszczającego do Przedszkola Miejskiego nr 15 w Toruniu w zakresie działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej przedszkola. Poinformowano mnie, że administratorem danych osobowych jest Przedszkole Miejskie nr 15 w Toruniu i że dane są przetwarzane tylko w w/w zakresie oraz o dobrowolności podawania danych osobowych i prawie wglądu do nich, jak również ich poprawiania.

Toruń, data ... ...

(Podpis rodziców/opiekunów prawnych)

(3)

Rok szkolny 2022/2023 Nazwisko i imię dziecka:

…... Grupa………

1. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o możliwości zapoznania się z treścią Statutu Przedszkola Miejskiego nr 15 w Toruniu, Procedur postepowania w sytuacjach kryzysowego z udziałem dzieci w Przedszkolu Miejskim nr 15 w Toruniu oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania, a także do uaktualniania danych w razie jakichkolwiek zmian. W pkt .1 prosimy o podpisy obojga rodziców.

…... …...

/data, podpis mamy dziecka/ /data, podpis taty dziecka/

2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią „Klauzuli informacyjnej dla rodziców dziecka uczęszczającego do Przedszkola Miejskiego nr 15 w Toruniu”. W pkt .2 prosimy o podpisy obojga rodziców.

…... …...

/data, podpis mamy dziecka/ /data, podpis taty dziecka/

3. Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wyjścia mojego dziecka poza teren przedszkola w celu odbycia spacerów, wycieczek pieszych, autokarowych, zajęć dodatkowych oraz innych form zajęć realizowanych w ramach programu wychowawczo- dydaktycznych .

…...

/data, podpis mamy/taty dziecka/

4. Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka w Przedszkolu Miejskim nr 15 z siedzibą w Toruniu oraz na publikowanie jego wizerunku do celów informacyjnych i promujących pracę przedszkola w kronice przedszkolnej, gazetce przedszkolnej, na tablicach ściennych w przedszkolu, na stronie internetowej, podczas prezentacji fotograficznych wyświetlanych podczas wydarzeń przedszkolnych na materiałach promocyjnych takich jak: foldery, ulotki itp., w artykułach prasowych, wydawnictwach okolicznościowych.

Wyrażam także zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, w tym jego/jej wizerunku w związku z realizowanymi ponadprogramowo projektami edukacyjnymi i udziałem w konkursach, zawodach, wycieczkach przedszkolnych i innych uroczystościach.

W ramach realizacji takich projektów dane w postaci list obecności czy też dokumentacji fotograficznej, filmowej, mogą być przekazywane organizatorom oraz grantodawcom danych programów, imprez, projektów.

…...

/data, podpis mamy/taty dziecka/

5. Pkt.5 przeznaczony jest dla mamy dziecka - Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na fotografowanie mnie /proszę o podanie swojego imienia i

nazwiska/……… w Przedszkolu Miejskim nr 15 z siedzibą w Toruniu oraz na publikowanie mojego wizerunku do celów informacyjnych i promujących pracę przedszkola w kronice

przedszkolnej, gazetce przedszkolnej, na tablicach ściennych w przedszkolu, na stronie internetowej przedszkola, podczas prezentacji fotograficznych wyświetlanych podczas wydarzeń przedszkolnych,

…...

/data, podpis mamy dziecka/

6. Pkt.6 przeznaczony jest dla taty dziecka.- Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na

fotografowanie mnie /proszę o podanie swojego imienia i

nazwiska/……… w Przedszkolu Miejskim nr 15 z siedzibą w Toruniu oraz na publikowanie mojego wizerunku do celów informacyjnych i promujących pracę przedszkola w kronice przedszkolnej, gazetce przedszkolnej, na tablicach ściennych w przedszkolu, na stronie internetowej przedszkola, podczas prezentacji fotograficznych wyświetlanych podczas wydarzeń przedszkolnych .

…...

/data, podpis taty dziecka/

(4)

7. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na umieszczanie i publikowanie prac plastycznych wykonanych przez moje dziecko w zakresie działalności Przedszkola Miejskiego nr 15 z siedzibą w Toruniu .

…...

/data, podpis mamy/taty dziecka/

8. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na badanie mojego dziecka przez logopedę – badanie mowy i aparatu mowy.

…...

/data, podpis mamy/taty dziecka/

9. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przegląd czystości głowy mojego dziecka przez wyznaczonego pracownika przedszkola w celu wyeliminowania zarażeń wszawicą.

…...

/data, podpis mamy/taty dziecka/

10. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na obserwację psychologiczną mojego dziecka przez psychologa.

…...

/data, podpis mamy/taty dziecka/

11. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przekazywanie informacji o rozwoju mojego dziecka do szkoły.

/dotyczy dzieci 5,6 letnich/.

…...

/data, podpis mamy/taty dziecka/

12. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych organizowanych na terenie Przedszkola Miejskiego nr 15 w Toruniu (j. angielski, tańce towarzyskie, zajęcia sportowe itp.).

……….

data, podpis mamy/taty dziecka/

*niewłaściwe skreślić

ZGODA NA KOMUNIKACJĘ MAILOWĄ I TELEFONICZNĄ

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres e-mail i telefon informacji dotyczących działalności Przedszkola Miejskiego Nr 15 w Toruniu oraz spraw organizacyjnych grupy mego dziecka :

………

Jednocześnie informuję, iż wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*, by adresy e-mail w przesyłanych wiadomościach nie zostały ukryte.

e-mail do kontaktu : ………..

………..

Telefon kom. matki: ………..

Telefon kom. ojca : ………

*Odpowiednie skreślić

Toruń, dnia

……….…… ………

(podpis rodziców/opiekunów prawnych)

(5)

DEKLARACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

DZIECKA ………./ z grupy ………

(dotyczy 5 i 6 latków)

Na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 983) wyrażamy zgodę na uczestniczenie naszego dziecka w lekcjach religii:

TAK NIE

……….………

Podpis rodziców/opiekunów prawnych

(6)

DEKLARACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA

PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 15 IM. CZESŁAWA JANCZARSKIEGO W TORUNIU

………..………..

(imię i nazwisko dziecka)

Upoważniamy do odbioru z Przedszkola Miejskiego nr 15 im. Czesława Janczarskiego w Toruniu naszego dziecka wymienione poniżej pełnoletnie osoby (poza rodzicami/opiekunami prawnymi).

Imiona i nazwiska osób upoważnionych:

1. ……….……….…….………

2. ………..………

3. ……….……….

4. ……….…….………

Toruń, dnia

……….. ………

(podpis rodziców/opiekunów prawnych) KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informujemy, że:

Administratorem danych osobowych przetwarzającym Pani/Pana dane osobowe jest:

Przedszkole Miejskie nr 15 w Toruniu z siedzibą przy ul. Bażyńskich 22, 87-100 Toruń 1. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu możliwości identyfikacji osoby,

która została wskazana, jako uprawniona do odbioru dziecka, przez jego rodziców/opiekunów prawnych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

2. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być wyłącznie podmioty upoważnione do ich otrzymywania na podstawie przepisów prawa.

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez czas uczęszczania dziecka do przedszkola.

4. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

5. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie;

powyższe nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody przed jej cofnięciem.

6. Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom.

7. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez administratora.

9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne lecz ich niepodanie będzie skutkowało brakiem możliwości odbioru dziecka.

10. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email: rodo1@tcuw.torun.pl; 56 611 89 92.

Cytaty

Powiązane dokumenty

Prawo oświatowe (Dz. 4) Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 149 i 150 ustawy Prawo oświatowe, w zakresie informacji niezbędnych we wniosku o przyjęcie do przedszkola,

dnia 27 kwietnia 2016 r.), prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed

Poniższe oświadczenie należy wypełnić w sytuacji, gdy dziecko będzie samodzielnie opuszczało świetlicę szkolną. samodzielnie wychodziło ze świetlicy

Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikowanie na stronie internetowej Kuratorium Oświaty imienia i nazwiska oraz nazwy szkoły mojego dziecka na liście zakwalifikowanych

Prawnym opiekunom kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych dziecka (kandydata) przysługuje prawo dostępu do treści danych, otrzymywania ich kopii oraz z

Dane osobowe rodziców i dziecka, zebrane podczas procesu rekrutacji przetwarzane będą w celu realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych na podstawie art.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w konkursie przedmiotowym organizowanym przez Zachodniopomorskiego Kuratora Oświaty oraz wyrażam

Państwa dane osobowe, dane osobowe opiekunów prawnych, dane osobowe dzieci oraz rodzeństwa dziecka, będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania