Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia……..……(Nr………poz……….)
WZÓR
Sygnatura sprawozdania (wypełnia MPiPS)
Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej
Roczne sprawozdanie merytoryczne z działalności organizacji pożytku publicznego
Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami;
Sprawozdawca wypełnia tylko przeznaczone dla niego białe pola;
We wszystkich pytaniach, w których istnieje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć właściwe odpowiedzi znakiem
We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak myślnika (-); X;
Miejsce na notatki MPiPS Data wpłynięcia sprawozdania
(wypełnia MPiPS)
I.Dane organizacji pożytku publicznego
1. Nazwa organizacji Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona i ich Rodzin Słonik 2. Adres siedziby i dane
kontaktowe
Kraj POLSKA Województwo ŁÓDZKIE Powiat ŁÓDŹ
Gmina GÓRNA Ulica SIEDLECKA Nr domu 1 Nr lokalu
Miejscowość ŁÓDŹ Kod pocztowy 93-138 Poczta ŁÓDŹ Nr telefonu 506191680
Nr faxu - E-mail slonik@parkinsonowcy.pl Strona WWW.parkinsonowcy.pl
3. Data rejestracji w Krajowym Rejestrze
Sądowym 31.01.2007.
4. Data uzyskania statusu organizacji
pożytku publicznego 13.04.2007.
5. Numer REGON 100309906 6. Numer KRS 0000273267
za rok 2011____
7. Skład organu zarządzającego organizacji
(Należy wpisać imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji pełnionej przez poszczególnych członków organu zarządzającego)
Julian Tomalczyk - prezes Jolanta Tądel - z-ca prezesa Janusz Jantoń - skarbnik Jacek Norbert - sekretarz
8. Skład organu kontroli lub nadzoru organizacji
(Należy wpisać imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji pełnionej przez poszczególnych członków organu kontroli lub nadzoru)
Jolanta Farbotko - przewodnicząca Anna Kowalczyk - członek
Teresa Tim - członek
9. Cele statutowe organizacji
(Należy opisać cele na podstawie statutu organizacji)
1.Udzielanie różnorodnej pomocy i tworzenie warunków dla wydłużenia okresu aktywności zawodowej i społecznej członków stowarzyszenia i chorych cierpiących na chorobę Parkinsona.
2.Działania na rzecz integracji osób cierpiących na chorobę Parkinsona.
3.Organizowanie i prowadzenie edukacji w chorobie Parkinsona.
4.Propagowanie profilaktyki zdrowotnej i uzależnień.
5.Reprezentowanie interesów członków i chorych cierpiących na chorobę Parkinsona wobec władz państwowych i samorządowych.
6.Działalność charytatywna na rzecz chorych cierpiących na chorobę Parkinsona.
7.Prowadzenie gabinetu udzielającego porad członkom stowarzyszenia w zakresie neurologii, psychiatrii, logopedii, rehabilitacji.
10. Sposób realizacji celów statutowych organizacji
(Należy opisać sposób realizacji celów statutowych organizacji na podstawie statutu organizacji)
1.Organizowanie konferencji, szkoleń dla osób starszych, chorych, niepełnosprawnych oraz ich opiekunów w zakresie neurologii, neuro chirurgii, rehabilitacji, psychiatrii i psychologii, logopedii i profilaktyki uzależnień.
2.Prowadzenie grup wsparcia psychicznego.
3.Organizowanie opieki pielęgnacyjnej, psychologicznej, rehabilitacyjnej.
4.Organizowanie turnusów rehabilitacyjnych.
5.Organizowanie wycieczek, festynów, imprez sportowych w postaci spartakiad rodzinnych, rajdów pieszych.
6.Prowadzenie klubu osób niepełnosprawnych oraz punktu konsultacyjnego w chorobie Parkinsona.
7.Prowadzenie biblioteki, czytelni.
8.Działalność wydawniczą.
9.Organizowanie i szkolenie wolontariatu.
10.Prowadzenie wypożyczalni sprzętu rehabilitacyjnego.
11.Współdziałanie z jednostkami administracji państwowej, placówkami służby zdrowia oraz organizacjami działającymi na rzecz osób niepełnosprawnych.
12.Organizowanie doradztwa prawnego.
13.Podejmowanie starań celem pozyskania środków na działalność statutową.
14.Inne działania służące realizacji celów statutowych.
11. Najważniejsze sfery działalności pożytku publicznego
(Należy wskazać nie więcej niż trzy najważniejsze, pod względem wielkości wydatkowanych środków, sfery działalności pożytku publicznego, o których mowa w art. 4 ust.1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie(Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536), zaczynając od najważniejszej)
1. Działanie na rzecz osób niepełnosprawnych 2.Ochrona i promocja zdrowia
3. Działalność charytatywna
II.Charakterystyka działalności organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1.Opis działalności pożytku publicznego
1. Opis głównych działań podjętych przez organizację
1.Zorganizowanie wyjazdu integracyjnego nad morze dla osób niepełnosprawnych, cierpiących na chorobę Parkinsona i ich opiekunów z całej Polski.
2.Zorganizowanie integracyjnego spotkania opłatkowego dla członków stowarzyszenia chorych na chorobę Parkinsona i ich opiekunów.
3.Zorganizowanie cyklu wykładów na temat choroby Parkinsona z punktu widzenia neurologa i psychologa – słuchaczami wykładów byli chorzy na Parkinsona oraz ich opiekunowie.
4.Zorganizowanie wykładu psychoedukacyjnego dla członków stowarzyszenia oraz ich opiekunów.
2.Zasięg terytorialny prowadzonej przez organizację działalności pożytku
publicznego
(Należy wskazać np. „gmina”, „powiat”, „województwo”,
„cały kraj”, „zagranica”)
Cały kraj.
2. Informacja dotycząca prowadzonych przez organizację pożytku publicznego placówek w okresie sprawozdawczym
1.Organizacja prowadziła placówki zapewniające całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku, centra integracji społecznej, domy pomocy społecznej, placówki opiekuńczo- wychowawcze określone w przepisach o pomocy społecznej, szkoły i placówki publiczne określone w przepisach o systemie oświaty lub niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej
x
2.Informacja na temat lokalizacji i aktywności placówek, o których mowa w pkt 1
Lp Nazwa placówki Miejscowość/ci, w której/ych
placówka prowadzi działania
Liczba odbiorców działań placówki w okresie sprawozdawczym 1
2 3 4
3. Informacja dotycząca liczby odbiorców działań organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym
Liczba odbiorców działań organizacji
(Należy oszacować liczbę odbiorców działań organizacji w okresie sprawozdawczym, w podziale na osoby fizyczne i osoby prawne)
Osoby
fizyczne 115 osób Osoby
prawne -
4. Informacja dotycząca działalności nieodpłatnej pożytku publicznego organizacji w okresie sprawozdawczym
1.Opis przedmiotu nieodpłatnej działalności pożytku publicznego
(Należy podać informację na temat rodzaju działalności nieodpłatnej organizacji w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem kodu/ów PKD 2007 odpowiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja prowadzi więcej niż 3 rodzaje działalności nieodpłatnej, należy podać informację na temat trzech głównych rodzajów działalności (podanie maksymalnie 3 kodów), zaczynając od głównego przedmiotu działalności)
1.Działalność na rzecz osób niepełnosprawnych,
upowszechnianie i ochrona praw osób niepełnosprawnych, działania na rzecz ich integracji społecznej i rehabilitacji.
2.Działania w zakresie promocji i profilaktyki zdrowia.
Kod PKD: 91, 33, Z Kod PKD: 85, 14, F Kod PKD:-
2.Zasięg terytorialny prowadzonej przez organizację nieodpłatnej działalności pożytku publicznego
(Należy wskazać np. „gmina”, „powiat”, „województwo”,
„cały kraj”, „zagranica”)
Cały kraj.
5. Informacja dotycząca działalności odpłatnej pożytku publicznego i działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym
1.Organizacja prowadziła działalność odpłatną pożytku publicznego
x
2. Opis przedmiotu działalności odpłatnej pożytku publicznego
(Należy podać informację na temat rodzaju działalności odpłatnej organizacji w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem kodu/ów PKD 2007 odpowiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja prowadzi więcej niż 3 rodzaje działalności odpłatnej, należy podać informację na temat trzech głównych rodzajów działalności (podanie maksymalnie 3 kodów), zaczynając od głównego
przedmiotu działalności) Kod PKD:
Kod PKD:
Kod PKD:
3. Zasięg terytorialny prowadzonej przez organizację odpłatnej działalności pożytku publicznego
(Należy wskazać np. „gmina”, „powiat”, „województwo”,
„cały kraj”, „zagranica”)
4.Organizacja prowadziła działalność gospodarczą x
5.Opis przedmiotu działalności gospodarczej
(Należy podać informację na temat rodzaju działalności gospodarczej prowadzonej przez organizację w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem kodu/ów PKD 2007 odpowiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja prowadzi więcej niż 3 rodzaje działalności gospodarczej wg klasyfikacji PKD, należy podać informację na temat trzech głównych rodzajów działalności (podanie maksymalnie 3 kodów), zaczynając od głównego przedmiotu działalności)
Kod PKD:
Kod PKD:
Kod PKD:
6.Zasięg terytorialny prowadzonej przez organizację działalności gospodarczej
(Należy wskazać np. „gmina”, „powiat”, „województwo”,
„cały kraj”, „zagranica”)
III.Przychody i koszty organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Informacja o przychodach organizacji
1. Łączna kwota przychodów organizacji ogółem (zgodnie z rachunkiem wyników / zysków i strat)
60137,42 , zł
2. Informacja o źródłach przychodów organizacji
1.Przychody z działalności nieodpłatnej pożytku publicznego
- , zł 2. Przychody z działalności odpłatnej pożytku publicznego
-, zł 3. Przychody z działalności gospodarczej
-, zł
4. Przychody z działalności finansowej -, zł
5. Przychody z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych
23356,70 zł 6. Ze źródeł publicznych ogółem:
33435,38 zł
w tym:
a) ze środków europejskich w rozumieniu przepisów o finansach publicznych -, zł
b) ze środków budżetu państwa -, zł
c) ze środków budżetu jednostek samorządu terytorialnego 33435,38, zł
d) z dotacji z funduszy celowych -, zł
7. Ze źródeł prywatnych ogółem:
3344, zł
w tym:
a) ze składek członkowskich 3344, zł
b) z darowizn od osób fizycznych
-, zł
c) z darowizn od osób prawnych -, zł
d) z ofiarności publicznej (zbiórek publicznych, kwest) -, zł
e) ze spadków, zapisów -, zł
f) z wpływów z majątku (w szczególności sprzedaż lub wynajem składników
majątkowych) ,- zł
g) z nawiązek sądowych -, zł
h) ze świadczeń pieniężnych -, zł
8. Z innych źródeł -, zł
2. Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego lub działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym
1.Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego -, zł
2. Wynik działalności gospodarczej -, zł
w tym: wysokość środków przeznaczona na działalność statutową -, zł 3. Informacje o sposobie wydatkowania środków pochodzących z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych
1.Wysokość kwoty pochodzącej z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych niewydatkowanej
w poprzednich okresach sprawozdawczych -, zł
2.Wysokość kwoty pochodzącej z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych wydatkowanej w
okresie sprawozdawczym ogółem 23356,70,
zł
3.Działania, na które wydatkowano środki pochodzące z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych w okresie sprawozdawczym (w szczególności określone w pkt II.1.1) oraz kwoty przeznaczone na te działania
1 Wyjazd integracyjny nad morze dla osób niepełnosprawnych chorych i ich opiekunów
10610,- zł 2 Integracyjne spotkanie opłatkowe dla członków stowarzyszenia chorych i ich opiekunów 1772,68 zł 3 Psychoedukacja
500 ,- zł 4 Zakup artykułów pomocnych przy zajęciach rehabilitacyjnych
434,- zł
4. Cele szczegółowe, w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, wskazane przez podatników podatku dochodowego od osób fizycznych, na które organizacja pożytku publicznego wydatkowała najwięcej środków pochodzących z 1% podatku dochodowego w okresie sprawozdawczym wraz z kwotą
1 -, zł
2 -, zł
3 -, zł
4 -, zł
4. Informacje o poniesionych kosztach w okresie sprawozdawczym Koszty ogółem:
W tym:
wysokość kosztów finansowana z
1% podatku dochodowego
od osób fizycznych Koszty organizacji w okresie sprawozdawczym ogółem: 59116,12 zł 23356,70 zł
w tym :
a)koszty z tytułu prowadzenia nieodpłatnej działalności pożytku
publicznego 41816,68 zł 13316,68 zł
b) koszty z tytułu prowadzenia odpłatnej działalności pożytku publicznego , zł , zł c)koszty z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej , zł
d)koszty administracyjne, w tym: zużycie materiałów i energii, usługi obce, podatki i opłaty, wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne
świadczenia, amortyzacja 10073,26 zł 7522,86 zł
e)koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej z
pozyskiwaniem 1% podatku dochodowego od osób fizycznych , zł , zł
f)pozostałe koszty ogółem: 7226,18 zł 2517,16 zł
IV. Korzystanie z uprawnień w okresie sprawozdawczym
1. Organizacja korzystała z następujących zwolnień
x
x
z opłat sądowych
z innych zwolnień -> jakich?____________________________
2. Organizacja korzystała z prawa do nieodpłatnego informowania przez jednostki publicznej radiofonii i telewizji o prowadzonej działalności pożytku publicznego, zgodnie z art. 23a ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 226)
tak.
z podatku od czynności cywilnoprawnych
x
3. Organizacja korzystała z uprawnienia do nabycia na szczególnych zasadach prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego nieruchomości z zasobu Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego, lub zawarła umowy użytkowania, najmu, dzierżawy lub użyczenia i przysługuje jej w odniesieniu do tych nieruchomości następujące prawo:
własność
użytkowanie wieczyste najem
użytkowanie x
dzierżawa
V. Personel organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym
1. Pracownicy oraz osoby świadczące usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej 1. Liczba osób zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy
(W odpowiedzi należy uwzględnić wszystkie osoby zatrudnione w organizacji na podstawie stosunku pracy (etat lub część etatu) w okresie sprawozdawczym, nawet jeśli obecnie nie są już zatrudnione w organizacji)
0 osób
2. Przeciętna liczba zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy w przeliczeniu na pełne etaty
(Aby określić przeciętne zatrudnienie należy zsumować wszystkie osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy w poszczególnych miesiącach w okresie sprawozdawczym (wraz z ułamkami odpowiadającymi części etatu, np. 0,5 w przypadku osoby zatrudnionej na pół etatu), dodać do siebie sumy zatrudnionych z 12 miesięcy i podzielić przez 12.
Wynik wpisać z dokładnością do 1 miejsca po przecinku)
etatów
3. Liczba osób świadczących usługi w organizacji na podstawie umowy cywilnoprawnej
6 osób
2. Członkowie (nie dotyczy fundacji)
1. Organizacja ma członków
x
2. Liczba członków organizacji wg stanu na ostatni dzień roku obrotowego
osób fizycznych osób prawnych
55
3. Zmiana członkostwa w organizacji organizacja pozyskała……18………członków organizacja straciła………20……….członków 3. Wolontariat w okresie sprawozdawczym
1. Organizacja korzystała ze świadczeń wykonywanych przez wolontariuszy
(Zgodnie z ustawą z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wolontariuszami są osoby wykonujące nieodpłatnie i dobrowolnie pracę na rzecz organizacji, niezależnie od tego, czy są to osoby niezwiązane z organizacją, członkowie, pracownicy, osoby świadczące usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej czy przedstawiciele władz organizacji)
x
2. Liczba wolontariuszy wykonujących świadczenie na rzecz organizacji przez okres krótszy niż 30 dni
(Każdy wolontariusz powinien być liczony tylko raz, niezależnie od liczby świadczeń wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym i czasu pracy)
osób
w tym:
a) członkowie organizacji osób
b) pracownicy organizacji osób
nie nie
nie korzystała
c) osoby świadczące usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej osób
d)członkowie organu zarządzającego osób
e) inne osoby osób
3. Liczba wolontariuszy wykonujących świadczenie na rzecz organizacji przez okres dłuższy niż 30 dni
(Każdy wolontariusz powinien być liczony tylko raz, niezależnie od liczby świadczeń wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym)
4 osoby
w tym:
a) członkowie organizacji osób
b) pracownicy organizacji osób
c) osoby świadczące usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej osób
d) członkowie organu zarządzającego osób
e) inne osoby
4 osoby VI.Wynagrodzenia w okresie sprawozdawczym
1.Łączna kwota wynagrodzeń (brutto) wypłaconych przez organizację w okresie
sprawozdawczym 6051 , zł
w tym:
a) z tytułu umów o pracę -, zł
wynagrodzenie zasadnicze -, zł
nagrody -, zł
premie -, zł
inne świadczenia (np. służbowy telefon, samochód) -, zł
b) z tytułu umów cywilnoprawnych 6051 , zł
2. Łączna kwota wynagrodzeń wypłaconych przez organizację pracownikom oraz osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej, w związku z prowadzoną
działalnością pożytku publicznego 6051 , zł
w tym:
a) w związku z prowadzoną działalnością odpłatną pożytku publicznego -, zł b) w związku z prowadzoną działalnością nieodpłatną pożytku publicznego 6051 , zł 3. Łączna kwota wynagrodzeń wypłaconych przez organizację pracownikom oraz osobom
świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej w związku z prowadzoną działalnością
gospodarczą organizacji -, zł
4. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom organu zarządzającego organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne
świadczenia oraz umowy cywilnoprawne 79 , zł
5. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom innych organów organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne
-, zł 6. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego pracownikom
organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia, oraz
osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej 86 , zł
7. Wysokość najwyższego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom organu zarządzającego, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne
1000 , zł 8. Wysokość najwyższego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom innych
organów organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne
-, zł 9. Wysokość najwyższego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego pracownikom
organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia, oraz
osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej 1500 , zł 10. Dodatkowe uwagi dotyczące wynagrodzeń
(Można podzielić się z opinią publiczną dodatkowymi uwagami dotyczącymi poziomu lub konstrukcji wynagrodzeń w organizacji wówczas należy wpisać te uwagi w przygotowane pole)
-
VII.Informacja o udzielonych przez organizację pożytku publicznego pożyczkach pieniężnych w okresie sprawozdawczym
1. Organizacja udzielała pożyczek pieniężnych
2. Wysokość udzielonych pożyczek pieniężnych 0 , zł
3.Statutowa podstawa przyznania pożyczek pieniężnych
VIII.Informacja o działalności zleconej organizacji pożytku publicznego przez administrację publiczną w okresie sprawozdawczym
1. Organizacja realizowała zadania zlecone przez organy jednostek samorządu terytorialnego
x
2. Informacja na temat realizowanych zadań i kwot dotacji otrzymanych na ich realizację
Lp Nazwa zadania Kwota
1 Słonik nad morzem 2011 28000, zł
2 Z Parkinsonem na ty 5600, zł
3 , zł
4 , zł
5 , zł
3. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowała zadania zlecone przez organy administracji rządowej
4. Informacja na temat realizowanych zadań i kwot dotacji otrzymanych na ich realizację
Lp Nazwa zadania Kwota
1 , zł
2 , zł
3 , zł
4 , zł
5 , zł
nie nie nie
IX.Informacja dotycząca realizowanych przez organizację pożytku publicznego zamówień publicznych w okresie sprawozdawczym
1. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowała zamówienia publiczne
2. Informacja na temat realizowanych zamówień i kwot otrzymanych na ich realizację
Lp Nazwa zamówienia Kwota
1 , zł
2 , zł
3 , zł
4 , zł
5 , zł
X.Informacje uzupełniające
1. Wykaz spółek, w których organizacja posiada co najmniej 20% udziałów lub akcji w kapitale zakładowym lub co najmniej 20% ogólnej liczby głosów w organie stanowiącym spółki
Lp Nazwa spółki Siedziba spółki % udziałów
lub akcji w kapitale
% udziału w ogólnej liczbie głosów
1 % %
2 % %
3 % %
2. Wykaz fundacji, których organizacja jest fundatorem
1 2 3
3. Informacje o kontrolach przeprowadzonych w organizacji przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym
Lp Przedmiot kontroli Organ kontrolujący Data zakończenia
kontroli 1
2 3 4
nie tak
4. Organizacja przeprowadziła badanie sprawozdania finansowego na podstawie ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz.
1223, z późn. zm.) lub rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowiązku badania sprawozdań finansowych organizacji pożytku publicznego (Dz. U. Nr 285, poz. 2852)
5. Dodatkowe informacje
(Należy wpisać w poniższe pole inne informacje, którymi organizacja chciałaby podzielić się z opinią publiczną)
Sporządził/a Imię i nazwisko
Funkcja
Podpis Data wypełnienia
sprawozdania
Miejsce na pieczęć organizacji o ile organizacja posiada pieczęć
