Deklaracja udziału w projekcie oraz oświadczenia do projektu Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej w ramach PO KL Działanie 9.

Pełen tekst

(1)

ZAŁĄCZNIK NR1

Deklaracja udziału w projekcie oraz oświadczenia do projektu „Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej” w ramach PO KL Działanie 9.5

I. Wypełnia Uczestnik projektu

Ja, niżej podpisana(y),

...

(Imię i nazwisko składającego oświadczenie)

Zamieszkała(y)...

...

...

Telefon kontaktowy: ...

Nr PESEL: ...

Część pierwsza: Deklaracja udziału w projekcie „Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej

Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie „Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej” zwanym dalej Projektem, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX Rozwój Wykształcenia i kompetencji w regionie, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich realizowanym przez Centrum Kultury Czytelnictwa i Sportu w Szczurowej zwaną dalej Realizatorem działań.

Wyrażam chęć i w razie zakwalifikowania deklaruję udział w zajęciach nauki gry w szachy odbywającym się przez 6 miesięcy od 1 stycznia 2010 – 30 czerwca 2011

Oświadczam, że:

Zostałam/em poinformowana/y, iż Projekt współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego.

……….. ………

miejscowość, data czytelny podpis kandydata do projektu

(2)

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2 Część druga: Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na1:

1. Przetwarzanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wrażliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Realizatora do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Centrum Kultury i Czytelnictwa i Sportu w Szczurowej z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Krakowie) wynikających z umowy nr ………... Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.

2. Przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie lub podmiot przez niego upoważniony zgodnie z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do celów sprawozdawczych z realizacji form wsparcia, w których brałam/em udział oraz monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

Oświadczam, że:

1. Zostałam/em poinformowana/y o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Realizatora projektu

„Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej” oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie.

2. Zostałam/em poinformowana/y iż Administratorem bazy danych PEFS jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego w Warszawie.

……….. ………

miejscowość, data czytelny podpis kandydata do projektu

………

miejscowość, data czytelny podpis opiekuna kandydata

1 wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest warunkiem koniecznym uczestnictwa w projekcie.

(3)

Część trzecia: Oświadczenie o niepobieraniu profesjonalnych lekcji gry w szachy:

Oświadczam, że nie pobierałem/am profesjonalnych lekcji gry w szachy

……….. ………

miejscowość, data czytelny podpis kandydata do projektu

(4)

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 4 Część czwarta: Oświadczenie rodzica potwierdzające miejsce zamieszkania

dziecka:

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że moja córka/syn ………

………zamieszkuje na terenie Gminy Szczurowa.

Imię i nazwisko dziecka

……….. ………

miejscowość, data czytelny podpis opiekuna do projektu

(5)

Część piąta: Zgoda rodziców na udział dziecka w projekcie:

Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na udział mojej córki/syna

(imię i nazwisko dziecka) ...

W projekcie „Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej” realizowanym przez:

Centrum Kultury Sportu i Czytelnictwa w Szczurowej z siedzibą w ul. Rynek 4, 32-820 Szczurowa.

……….. ………

miejscowość, data czytelny podpis opiekuna do projektu

Obraz

Updating...

Cytaty

  1. Centrum
Powiązane tematy :