PRACA POGLĄDOWA
Alergia w stomatologii
Allergy in dentistry
Izabela Stwora, Radosáaw GawlikSTRESZCZENIE
Katedra i Klinika Chorób WewnĊtrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wydziaáu Lekarskiego z Oddziaáem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu
ĝląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i :
Dr hab. n. med. Radosáaw Gawlik Katedra i Klinika Chorób WewnĊtrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wydziaáu Lekarskiego z Oddziaáem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu
ĝląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Ceglana 35 40-952 Katowice tel. +48 32 358 12 00 e-mail: rgawlik@sum.edu.pl Ann. Acad. Med. Siles. 2013, 67, 1, – Copyright © ĝląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach ISSN 0208-5607
W artykule zostaáy opisane reakcje alergiczne na materiaáy stosowane w stomatologii i protetyce. Autorzy przedstawili moĪliwoĞci diagnostyczne tych alergii oraz sposoby ich leczenia.
S à O W A K L U C Z O W E
alergia, akryl, testy páatkowe
ABSTRACT
This article describes allergic reactions to materials applied in dentistry and pros-thodontics. The authors present the diagnostic possibilities of these allergies and how to treat them.
K E Y W O R D S
allergy, acrylic, epidermic tests
WSTĉP
PojĊcie „alergia” zostaáo wprowadzone po raz pierw-szy sto lat temu przez austriackiego lekarza Clemensa von Pirqueta. Oznacza ono reakcje obronne organi-zmu na obce bodĨce, takie jak hapteny lub proteiny. Podczas pierwszego kontaktu z alergenem ukáad od-pornoĞciowy wytwarza przeciwciaáa, nie dochodzi wówczas do reakcji alergicznej. Rozpoznanie alerge-nu przez receptor swoistego limfocytu zapoczątkowu-je tĊ reakcjĊ, konieczne zapoczątkowu-jest zapoczątkowu-jednak zaprezentowanie alergenu limfocytowi przez komórkĊ z antygenem [1]. Uczulenia w stomatologii zaczynają stanowiü ogrom-ny problem, bowiem alergie zarówno u dzieci i
máo-dzieĪy, jak i osób dorosáych pojawiają siĊ coraz czĊ-Ğciej. AlergiĊ kontaktową stwierdza siĊ u 40% doro-sáych oraz u 20–30% dzieci i máodzieĪy [1]. W zastra-szającym tempie roĞnie równieĪ liczba osób uczulo-nych na alergeny związane z miejscem pracy.
Uczulenia coraz czĊĞciej obserwuje siĊ nie tylko u pacjentów, ale równieĪ u lekarzy stomatologów oraz techników dentystycznych. Reakcje te spowodowane są materiaáami stosowanymi powszechnie w gabine-tach stomatologicznych i laboratoriach.
Charakterystyka alergenów
Dotychczas najbardziej uczulające dziaáanie wykazy-waá metakrylan metylu zawarty w akrylach
stywanych do wyrobu protez zĊbowych. Niestety, obserwuje siĊ takĪe alergie na metale, cementy, kom-pozyty, materiaáy stosowane do czasowego wypeánia-nia kanaáów (Biopulp, Dexadent, jodoform), materia-áy zawierające eugenol oraz materiamateria-áy do ostatecznego wypeániania kanaáów korzeniowych. WĞród alergii zawodowych coraz czĊĞciej spotyka siĊ uczulenie na lateks.
W 1952 r. Irlandczyk Stoy jako pierwszy opisaá wy-prysk na rĊkach u technika dentystycznego, wywoáa-ny kontaktem z metakrylanem metylu [2,3,4].
WĞród 79 lekarzy stomatologów (w tym 72 kobiet i 7 mĊĪczyzn) diagnozowanych w latach 1990–2000 w Instytucie Medycyny Pracy w àodzi, 25% byáo uczulonych na akrylany, uczulenie na ten materiaá wykazywaá takĪe co drugi technik.
Jony metali i monomer zawarte w tworzywach wiąĪąc siĊ z biaákami, tworzą kompleksy rozpoznawane przez organizm jako „obce” [2,5,6]. JuĪ niewielkie iloĞci monomów stanowiących podstawowy skáadnik związków wielocząsteczkowych, uwalniające siĊ ze spolimeryzowanych produktów, mogą wywoáywaü reakcjĊ alergiczną [7,8]. NajwyĪszą zawartoĞü mo-nomeru, rzĊdu 1–4%, obserwuje siĊ w chemicznie polimeryzowanym metakrylanie metylu, wartoĞü rzĊdu 1–3% w akrylanie szybko polimeryzowanym na ciepáo, zaĞ 0,4% w akrylanie polimeryzowanym ter-micznie w temperaturze 70° przez 7 godzin, a nastĊp-nie gotowanym przez 3 godziny.
Uczulenia na akryl polimeryzowany na ciepáo są stosunkowo rzadkie, poniewaĪ juĪ po 17 godzinach monomer pozostawiony na powierzchni uzupeánieĔ protetycznych ulega wypáukaniu. Dlatego tak istotna w protetyce jest polimeryzacja tworzywa akrylano-wego [9].
Do monomerów mogących wywoáywaü alergiĊ zali-czamy:
akrylany: metylu, etylu, butylu, heksylu, izobutylu, metakrylany: metylu, butylu, laurylu,
oligomery: diakrylany, dimetakrylany, triakrylany, kopolimery: epoksyakrylany, akrylany uretanowe. Poza monomerami do alergii kontaktowej przyczynia-ją siĊ takĪe skáadniki dodatkowe, jak [3]:
inicjatory: nadtlenek benzoilu, chinon kamforowy, aktywatory: trzeciorzĊdowe aminy np.
N,N-dime-tylo-p-toluidyna,
plastyfikatory: ftalany di butylu, ftalany di metylu, salol,
stabilizatory: para hydrochinon, pirogalol, b-naftol, fotostabilizatory: 2-hydroksy-4 metoksybenzofenon, inhibitory: BHT-butylowy, hydroksytoluol,
euge-nol, pigmenty.
NajczĊĞciej stosowanymi tworzywami akrylowymi zawierającymi potencjalne alergeny są Verte, Stellon oraz Futura Self. Coraz czĊĞciej uczulające są epoksy-akrylany, akrylany uretanowe, zwáaszcza metakrylan
2-hydroksyetylu i dimetakrylan etylenoglikolu [2, 4,10].
Aby wykonaü uzupeánienie w pracowni naleĪy odwzo-rowaü pole protetyczne. Do tego celu sáuĪą masy wy-ciskowe. Istnieją doniesienia o reakcji alergicznej na te materiaáy. Masy wyciskowe – elastomery skáadają siĊ z bazy i katalizatora. Baza zawiera niskocząsteczkowy polimer organiczny i 20% czynnik wzmacniający, w skáad którego wchodzą dwutlenek tytanu, siarczan cynku, miedĨ, wĊglany lub krzemiany. W skáad katali-zatora wchodzą dwutlenek oáowiu i nieaktywny olej. Reakcja uczuleniowa moĪe byü skutkiem pozostawie-nia masy wyciskowej w kieszonce dziąsáowej [9]. Reakcje alergiczne obserwuje siĊ równieĪ u lekarzy stomatologów. WiąĪą siĊ one ze stosowaniem Ğwia-táoutwardzalnych akrylanów do wypeániania ubytków próchnicowych (Kerr-Herculit, Heilmolar, Isomolar, Degufill, Ultra-Blend) [3]. Kompozyty skáadają siĊ najczĊĞciej z bazy metakrylanu oraz dimetakrylanu. Metakrylan bisfenolu A (Bis-GMA) i metakrylan uretanu (UDMA) są podstawowymi metakrylanami stosowanymi w produkcji materiaáów záoĪonych [11]. Kompozyty zawierają równieĪ wypeániacze, substan-cje inicjujące proces polimeryzacji, substansubstan-cje akty-wujące oraz inhibitory. Caákowita polimeryzacja mate-riaáu nie jest moĪliwa, poniewaĪ podczas reakcji twardnienia zmniejsza siĊ zdolnoĞü inicjatorów do zapoczątkowania reakcji chemicznej. UwaĪa siĊ, Īe 25–50% grup metakrylanowych nie ulega reakcji, z czego 1/10 pozostaje jako wolny monomer [2,11]. Uwalniane monomery penetrują nabáonek jamy ustnej i miazgĊ [11]. RĊkawiczki lateksowe nie stanowią juĪ bariery ochronnej, gdyĪ akrylany mogą przez nie pe-netrowaü [4,11]. AlergiĊ na lateks stwierdza siĊ u 8– –20% pracowników sáuĪby zdrowia [12,13].
Kolejną grupą związków mogących wywoáywaü reak-cje alergiczne są metale [7,15,16]. NajczĊĞciej uczule-nie wywoáuje nikiel. Stopy podatne na korozjĊ uwal-niają duĪe iloĞci niklu, a przez to są silnie alergizujące. W Europie Zachodniej uczulenie na ten pierwiastek dotyczy 10% kobiet i tylko 2% mĊĪczyzn. UwaĪa siĊ, Īe do wywoáania reakcji alergicznej wystarcza zawar-toĞü niklu rzĊdu 30 ppm. Istnieją równieĪ doniesienia, z których wynika, Īe u nieuczulonych pacjentów nikiel moĪe spowodowaü tolerancjĊ. Wystąpieniu alergii sprzyjają uszkodzenia báon Ğluzowych i skóry. Jakie-kolwiek objawy Ğwiadczące o uczuleniu pacjenta na nikiel potwierdzone testami przemawiają za zastoso-waniem – w przypadku konstrukcji na bazie stopów – – stopu chromowo-kobaltowego lub stopu na bazie metali szlachetnych [9].
Obserwuje siĊ równieĪ uczulenie na stopy kobaltu, chromu, záota, rtĊci, palladu i srebra [16]. Uczulenie na pallad zdarza siĊ tylko 3 razy rzadziej niĪ na nikiel. Wykazano, Īe u osób wraĪliwych na pallad wystĊpuje równieĪ nadwraĪliwoĞü na nikiel, brak natomiast
reak-$/(5*,$:6720$72/2*,,
cji odwrotnej [9]. Zdarzają siĊ uczulenia na platynĊ oraz tytan [5,10].
Alternatywą dla pacjentów uczulonych na metale, z których wykonywane są protezy staáe, jest tlenek cyrkonu. Konstrukcje protetyczne wykonywane są bez podbudowy metalowej [17].
Poza wymienionymi związkami, wáaĞciwoĞci uczula-jące mają równieĪ leki. Do najczĊĞciej uczulających zaliczamy penicylinĊ, pochodne kwasu salicylowego, sulfonamidy, związki jodu i szczepionki (mertiolat). Objawy kliniczne
Reakcja alergiczna moĪe mieü charakter miejscowy lub uogólniony. Do objawów miejscowych zalicza-my: zapalenie jamy ustnej, liszaje páaskie,
periodonti-tis, gingivitis. CzĊsto pacjenci podają takie objawy,
jak pieczenie jĊzyka, bóle zĊbów, dolegliwoĞci w trakcie przeĪuwania pokarmów. WĞród objawów ogólnych moĪna spotkaü bóle gáowy, miĊĞni, stawów, parestezje, zmĊczenie, depresje [5,6].
W alergii kontaktowej moĪemy wyróĪniü 5 kolejnych faz [1,18]:
rumieniowo-obrzĊkową (faza naczyniowa), wysiĊkową (pĊkanie pĊcherzyków), strupienia,
záuszczania,
gojenia (rumieĔ resztkowy). Diagnostyka
Podstawą leczenia alergii kontaktowej jest odpowied-nia diagnoza, oparta na wywiadzie lekarskim i bada-niu przedmiotowym. W wywiadzie bardzo istotny jest przebieg choroby, okolicznoĞci pojawienia siĊ zmian, uzupeánienia protetyczne oraz czas ich uĪyt-kowania [1].
Kolejnym etapem diagnostycznym są testy páatkowe (ECT, NTP), zwane naskórkowymi. Po raz pierwszy wprowadziá je w 1895 r. Jadassohn. Po publikacji Blocha w 1924 r. zostaáy one powszechnie zaakcep-towane w Ğwiecie nauki i pod nazwą testów Jadassohna--Blocha znalazáy szerokie zastosowanie w diagnosty-ce reakcji alergicznych [18].
Testy te sáuĪą do wywoáania miejscowej nadwraĪli-woĞci w wyniku reakcji miĊdzy alergenem a limfocy-tami uczulonymi na ten alergen. Badanie oparte jest na IV typie reakcji immunologicznej [18], a jego zastosowanie w alergologii zwiĊksza szansĊ prawi-dáowego rozpoznania reakcji alergicznej, prawie 20-krotnie skraca czas oczekiwania na rozpoznanie, zmniejsza koszty leczenia, zwiĊksza szansĊ powodze-nia leczepowodze-nia, a przez to podnosi jakoĞü Īycia chorych. Nazwa „testy páatkowe” pochodzi z okresu, gdy na skórĊ chorego nakáadano páatki bibuáy nasączone roztworami alergenów. Obecnie alergeny umieszcza
siĊ na skórze w specjalnych komorach. WyróĪniamy 3 rodzaje komór:
kwadratowe komory IQ wykonane z polietylenu, komory fiĔskie,
system TRUE test.
Test TRUE zawiera hapteny zawieszone w Īelu, pod-czas gdy w pozostaáych testach alergeny wprowadza siĊ przed naklejeniem testów na skórĊ. Komory fiĔskie wykonane są z aluminium. Materiaá ten moĪe wcho-dziü w reakcje z haptenem, moĪe równieĪ wywoáywaü uczulenie u osób na niego wraĪliwych, a przez to da-waü wynik faászywie dodatni. Komory IQ i TRUE mają kwadratowy ksztaát, co uáatwia róĪnicowanie miĊdzy uczuleniem a podraĪnieniem.
Hapteny rozcieĔcza siĊ w wazelinie lub wodzie i wprowadza do komór w iloĞci 20 μl, dziĊki czemu moĪliwe jest powtórzenie testu z taką samą iloĞcią czynnika alergizującego. Wykonanie testów páatko-wych polega na aplikacji na skórĊ, gáównie pleców w okolicy miĊdzyáopatkowej i nadáopatkowej (ze wzglĊdu na wygodĊ) haptenów i pozostawieniu ich na 48 godzin. Odczyny skórne obserwuje siĊ po 2, 3, 4 dniach. Dodatkowa obserwacja po 7 dniach moĪe ujawniü odczyty, które pierwotnie byáy ujemne. Testy naskórkowe naleĪy wykonaü u osób, u których podej-rzewamy alergiĊ kontaktową. U osób uczulonych na daną substancjĊ obserwuje siĊ reakcjĊ zapalną w miej-scu testowanego alergenu. Jednak dodatni test páatko-wy nie oznacza, Īe dana osoba jest uczulona na aler-gen [1,18].
Poza testami páatkowymi wykonywane są równieĪ punktowe testy skórne (PTS), Ğródskórne i testy pro-wokacji doustnej [18]. Stosuje siĊ je wówczas, gdy testy naskórkowe nie dają jednoznacznego wyniku [12]. Test prowokacji doustnej przeprowadza siĊ z metalami (jak nikiel, záoto, chrom i kobalt) oraz z lekami. Obecnie testy páatkowe są metodą z wyboru w diagnozowaniu alergii kontaktowej.
W stomatologii wykorzystywany jest takĪe test trans-formacji limfocytów (LTT, MELISA). Testy páatkowe oraz testy transformacji limfocytów są metodami uzu-peániającymi siĊ. Test LTT stosuje siĊ w przypadku podejrzenia nadwraĪliwoĞci na zastosowany materiaá oraz w celu wykluczenia nadwraĪliwoĞci typu IV. Do przeprowadzenia testu potrzebne jest 20 ml krwi po-branej na heparynĊ lub 3 ml krwi peánej w celu uzy-skania surowicy. Materiaá naleĪy przekazaü do labora-torium w ciągu 24 godzin. Wyniki otrzymuje siĊ do 14 dni [5,6].
Obiecujący wydaje siĊ test ELISpot, który umoĪliwia wykrycie jednego limfocytu wĞród leukocytów [1]. Leczenie alergii opiera siĊ na wczesnej identyfikacji haptenów, unikaniu ich, a takĪe na edukacji pacjen-tów, w ostatecznoĞci zaĞ na farmakoterapii. W przy-padku uczulenia na dany materiaá naleĪy niezwáocznie usunąü go z jamy ustnej pacjenta.
$11$/(6$&$'(0,$(0(',&$(6,/(6,(16,6
W alergii kontaktowej obiecujący wydaje siĊ test ELISPOT, który podobnie jak ELISA, opiera siĊ na stosowaniu par przeciwciaá wiąĪących oraz detekcyj-nych. Test ten pozwala uniknąü wielu problemów metodycznych techniki ELISA oraz zapewnia wysoką czuáoĞü, umoĪliwiając wykrycie wĞród 1 000 000 komórek pojedynczej komórki wydzielającej dane biaáko (cytokinĊ, biaáko efektorowe, receptor, marker powierzchniowy lub przeciwciaáo) [1].
Leczenie alergii opiera siĊ na wczesnej identyfikacji uczulającego materiaáu w postaci peánego alergenu
lub haptenów, unikaniu ich, a takĪe na szerokiej edu-kacji pacjentów. W przypadku uczulenia na dany ma-teriaá naleĪy niezwáocznie usunąü go z jamy ustnej pacjenta. JeĪeli to nie przynosi poprawy, stosujemy farmakoterapiĊ gáównie lekami antyhistaminowymi lub glikokortykosterydami.
Reakcje alergiczne na materiaáy stomatologiczne, które dziĊki nowoczesnym technologiom zdarzają siĊ, na szczĊĞcie, rzadko, powinny byü zawsze dokáadnie diagnozowane i leczone.
P I ĝ M I E N N I C T W O
1. ĝpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postĊpowanie. Alerg. Astma Immunol. 2007; 12: 109–127.
2. Zaremba J., Kieü-ĝwierczyĔska M., KrĊcisz B., ĝwirczyĔska-Machura D. Tworzywa akrylowe jako istotne Ĩródáa alergii kontaktowej pochodzenia zawodowego i pozazawodowego. Med. Pr. 2004; 55: 357–361.
3. Spiechowicz E. Stomatopatie protetyczne. PZWL Warszawa 1993. 4. Cyl M., Janas A., Grzesiak-Janas G. Zawodowe alergie lekarzy stoma-tologów. Twój Prz. Stomatol. 2010; 12: 85–87.
5. Diagnostyka genetyczna w stomatologii i protetyce. Nucleagena Labolato-rium Genetyki Molekularnej. www.nucleagena.pl.
6. Nowoczesna diagnostyka w stomatologii i protetyce. Nucleagena Labora-torium Genetyki Molekularnej. www.nucleagena.pl.
7. KrĊcisz B., Kieü-ĝwierczyĔska M. Reakcje o charakterze alergii kontak-towej u pracowników i pacjentów zakáadów opieki zdrowotnej (cz. II). ZakaĪenia 2004; 2: 76–78.
8. Drucker A.M., Pratt M.D. Acrylate contact allergy: patient characteristics and evaluation of screening allergens. Dermatitis 2011; 22(2): 98–101. 9. PryliĔski M. Mosty adhezyjne oparte na wkáadach koronowych. Wydaw-nictwo Elamed Katowice 2010.
10. Kieü-ĝwierczyĔska M. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Alerg. Astma Immunol. 1998; 3(2): 61–65.
11. Pawáowska E., Loba K., Báasiak J., SzczepaĔska J. WáaĞciwoĞci i ryzyko stosowania metakrylanu bisfenolu A i dimetakrylanu uretanu – – podstawowych monomerów kompozytów stomatologicznych. Dent. Med. Prob. 2009; 46(4): 477–485.
12. Kowalewski M., Kowalski M.L. Alergia na lateks. Alerg. Astma Immu-nol. 1997; 2: 78–86.
13. Agrawal A., Bhatt N., Kk S., Singh K., Chaudhary H., Asawa K. Preva-lence of allergy to latex gloves among dental professionals in Udaipur, Rajasthan, India. Oral Health Prev. Dent. 2010; 8: 345–350.
14. Wittczak T., PaáczyĔski C. Alergia dróg oddechowych wywoáana przez akrylany. Alergia 2007; 2: 35–58.
15. ĝwierczyĔska-Machura D., Kieü-ĝwierczyĔska M., KrĊcisz B., PaáczyĔ-ski C. Alergia na skáadowe implantów. Alerg. Astma Immunol. 2004; 9, 128–132. 16. Mehuliü M., Mehuliü K., Kos P., Komar D., Katunariü M. Expression of contact allergy in undergoing prosthodontic therapy patients with oral diseas-es. Minerva Stomatol. 2005; 54: 303–309.
17. Gokcen- Rohlig B., Saruhanoglu A., Cifter ED., Evlioglu G. Applicabil-ity of zirconia dental prostheses for metal allergy patients. Int. J. Prosthodont. 2010; 23: 562–565.
18. Kruszewski J., Silny W., Mazurek H., Czarnecka-Operacz M. Standardy w alergologii, czĊĞü I. Testy skórne. Prz. Alergol. 2003; vol: 51–55.
$/(5*,$:6720$72/2*,,
