KWESTIONARIUSZ WYWIADU DLA RODZICÓW DZIECI W WIEKU 0-3 LAT
Oddajemy w Państwa ręce listę kontrolną przedstawiającą ocenę trudności związanych z integracją sensoryczną oraz jej zaburzeniami u dzieci w wieku od 0 do 3 roku życia na podstawie ich zachowań, reakcji i umiejętności.
Jeśli dziecko prezentuje trudności w którejś z kategorii:
- dotyk - wzroki - słuch
- węch, smak, jedzenie
- ruch, równowaga, koordynacja - zachowanie, emocje, zabawa, relacje
lub dotyczą go różne pola w kilku kategoriach, może oznaczać to, że dziecko wykazuje zaburzenia integracji sensorycznej. Należy wtedy skonsultować się z terapeutą integracji sensorycznej, który wykona szczegółową diagnozę i wyda zalecenia.
Instrukcja:
1. Przeczytaj zdania i zaznacz krzyżykiem odpowiedź TAK lub NIE.
2. Jeśli dziecko jest zbyt małe na daną umiejętność (np. chodzenie po schodach) postaw poziomą kreskę.
3. Jeśli dziecko nie opanowało jeszcze danej umiejętności, a sądzisz, że już powinno, możesz napisać to w UWAGACH.
4. Zaznaczona odpowiedź tak oznacza trudności.
Samodzielnie uzupełniony kwestionariusz nie jest narzędziem diagnostycznym. Pomaga na wczesnym etapie wyłapać niepokojące objawy i skonsultować się ze specjalistą z zakresu integracji sensorycznej.
Lp. TAK NIE UWAGI DOTYK
1. Niespodziewanie dotknięte reaguje negatywnie.
2. Nie lubi lekkiego dotyku.
3. Nie lubi czynności pielęgnacyjnych (mycie twarzy, ciała, włosów, zębów).
4. Nie lubi obcinania włosów, paznokci.
5. Denerwuje się, kiedy pieluszka jest pełna lub podczas jej zmiany.
6. Nie lubi/unika brudzenia twarzy, rąk.
7. Preferuje określone ubrania, tkaniny.
8. Drażnią je/denerwują metki, szwy.
9. Protestuje podczas przytulania (odpycha, wygina się w łuk, płacze).
10. Unika fizycznego kontaktu.
11. Preferuje określone konsystencje pokarmu (bez grudek, śliskie).
12. Zbyt często wkłada do buzi niejadalne rzeczy dłonie, przedmioty (dzieci powyżej 1,5 r. ż.).
13. Jest wrażliwe na zmiany temperatury.
14. Przesadnie reaguje nawet na niewielki ból.
15. Denerwuje się, kiedy nie jest ubrane.
16. Unika brania w dłonie różnych przedmiotów/faktur.
17. Nalega na natychmiastowe mycie brudnych rąk.
18. Chodzi na palcach.
19. Poszukuje (zbyt) mocnego kontaktu fizycznego (wpada na ludzi, ściany, rzuca się na podłogę, celowo spada z krzesła/huśtawki).
20. Zbyt mocno ściska (nie kontroluje swojej siły).
21. Nie reaguje na ból po upadku, zranienia, zastrzyki.
22. Pojawiają się u niego nietypowe, powtarzające się zachowania dotykowe (np. stukanie, ściskanie, uderzanie).
23. Lubi aktywności związane z brudzeniem się.
24. Siada na dłoniach /stopach.
25. Siada w siadzie „W”.
26. Woli zabawę ciężkimi przedmiotami.
27. Wykazuje zachowania autoagresywne (ciągnie się za włosy, gryzie się, uderza głową, szczypie się, drapie się).
WZROK 1. Przejawia nadmierną wrażliwość na światło.
2. Preferuje półmrok, przyciemnione światło.
3. Ma trudność ze znalezieniem/wybraniem zabawki w pudełku z zabawkami, podjęciem wyboru, gdy ma więcej rzeczy do zabawy/jedzenia.
4. Ma trudności z utrzymaniem kontaktu wzrokowego.
5. Ma trudności ze skupieniem wzroku, śledzeniem ruchu, podążaniem wzrokiem za przedmiotem, osobą.
6. Jest nadmiernie pobudzone, gdy ma dużo bodźców wzrokowych.
7. Reaguje lękiem na ograniczenie pola widzenia.
8. Nie lubi układać układanek.
SŁUCH 1. Niepokoją go dźwięki otoczenia (odkurzacz,
mikser, suszarka, spłukiwanie wody).
2. Denerwuje się w hałaśliwym, zatłoczonym otoczeniu (plac zabaw, sklep, restauracja).
3. Denerwuje je pozornie niesłyszalne dźwięki (tykanie zegara, dźwięk lodówki), ładowarki, lampy).
4. Ma problem ze skupieniem uwagi w hałaśliwych miejscach.
5. Łatwo się rozprasza, słysząc dźwięki zza okna, drzwi.
6. Ma problemy z zasypianiem nawet przy niewielkim hałasie.
7. Zatyka uszy słysząc pewne dźwięki.
8. Boi się/unika zabawek, które wydają dźwięki.
9. Zbyt głośno ogląda telewizję, słucha muzyki.
10. Wydaje się, że nie słyszy, co się do niego mówi.
11. Nie reaguje na swoje imię (dzieci powyżej 8 miesiąca życia).
12. Zdaje się, że nie rozumie prostych poleceń.
13. Wydaje nietypowe dźwięki.
14. Pojawiają się u niego nietypowe, powtarzające się zachowania słuchowe (stukanie, nucenie).
15. Preferuje pewne dźwięki, lubi je powtarzać.
WĘCH, SMAK, JEDZENIE 1. Jest wrażliwe na zapachy, nadmiernie na nie
reaguje.
2. Poszukuje intensywnych zapachów (wącha ludzi, rzeczy).
3. Wącha pokarm przed zjedzeniem.
4. Ma silne preferencje żywieniowe.
5. Niektóre zapachy lub pokarmy wywołują odruch wymiotny, mdłości.
6. Nie lubi próbować nowych potraw.
7. Unika określonych konsystencji jedzenia.
8. Przy karmieniu piersią ma (miało) problem ze znalezieniem sutka.
9. Nadmiernie się ślini.
10. Ma trudności ze ssaniem, połykaniem, gryzieniem, żuciem.
RUCH, RÓWNOWAGA, KOORDYNACJA 1. Unika zmian położenia głowy.
2. Nie lubi jazdy samochodem, kręcenia, huśtania.
3. Boi się być podrzucane.
4. W porównaniu z rówieśnikami wydaje się niezdarne, wpada na przedmioty, przewraca się, potyka, upuszcza przedmioty.
5. Nie lubi zmian podłoża (chodnik, trawnik, piasek).
6. Wydaje się być ospałe.
7. Przejawia nadmierną ostrożność przy wchodzeniu po schodach, schodzeniu z krawężnika, na
drabinkach.
8. Ma lęk wysokości, nie lubi się wspinać.
9. Nie lubi wyjść na plac zabaw.
10. Cierpi na chorobę lokomocyjną.
11. Unika nowych zadań ruchowych.
12. Preferuje zabawy ruchowe, które samo proponuje.
13. Zbyt szybko się męczy.
14. Ciągle jest w ruchu (biega, kołysze się, skacze).
15. Ma problem podczas wykonywania różnych czynności, wierci się.
16. Lubi huśtanie, wieszanie do góry nogami.
17. Preferuje szybki ruch.
18. Nie raczkuje w ogóle lub raczkowało bardzo krótko (dzieci powyżej roku).
19. Pojawiają się u niego nietypowe, powtarzające się zachowania ruchowe (stukanie, nucenie).
20. Nie posługuje się samodzielnie sztućcami (łyżką lub widelcem).
21. Ma trudności z samodzielnym ubieraniem się (około 3 roku życia).
22. Zgrzyta zębami, zaciska zęby.
ZACHOWANIE, EMOCJE, ZABAWA, RELACJE 1. Ma problemy z naśladowaniem (dzieci powyżej
10 miesiąca życia).
2. Nie umie samodzielnie się bawić, kręci się bez celu (dzieci powyżej 15 miesiąca życia).
3. Czuje się źle w nieznanym otoczeniu.
4. Preferuje przewidywalne, znajome sytuacje.
5. Musi być przygotowywane na nieznane sytuacje, osoby.
6. Preferuje zabawy bez udziału innych osób.
7. Bywa agresywne wobec innych (bije, gryzie, szczypie).
8. Nie utrzymuje kontaktu wzrokowego ze znanymi mu osobami.
9. Ma trudności z nawiązaniem relacji ze znanymi mu osobami.
10. Często ma obniżony nastrój.
11. Ma trudności z uspokojeniem, długo zanosi się płaczem.
12. Ma trudności z zasypianiem.
13. Ma trudności z koncentracją uwagi.
14. Ma problem ze zmianą aktywności.
15. Odreagowuje, miewa napady złości.
16. Jest niestabilne emocjonalnie (łatwo przechodzi od płaczu do śmiech, od złości do radości).
17. Przejawia zachowania autostymulujące (macha rękami blisko oczu, podskakuje, buja się, przebiera nogami, kołysze się).
