Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XXXI/349/20 Rady Miejskiej Karpacza z dnia 25 listopada 2020 r.



PESEL/NIP (niepotrzebne skreślić)

DO-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy

Podstawa prawna:

Składający:

Miejsce składania deklaracji:

ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2020 r. poz. 1439)

Formularz przeznaczony jest dla właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, położonej na terenie gminy Karpacz

Urząd Miejski, ul. Konstytucji 3 Maja 54, 58-540 Karpacz, w kancelarii, pocztą na wskazany adres lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

deklaracja na rok ...

deklaracja zmieniająca (data...) uzasadnienie przyczyny zmiany...

korekta deklaracji: data ...

śmierć mieszkańca informacja lub korekta faktury, uzyskana

z Miejskiego Zakładu Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o.

B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

właściciel nieruchomości współwłaściciel użytkownik wieczysty wspólnota/ spółdzielnia jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca inny podmiot władający nieruchomością

nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLRACJĘ C.1. Dane identyfikacyjne

* w przypadku braku nr PESEL

**dane nieobowiązkowe

1. Nazwisko / Nazwa 2. Imię

3. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)* 4. Numer telefonu / adres e-mail**

C.2. Dane nieruchomości, na której powstają odpady komunalne

5. Ulica 6. Nr domu/ nr działki

(w przypadku nienadania nr domu)

7. Nr lokalu

8. Kod pocztowy 58-540

9. Miejscowość KARPACZ C.3. Adres zamieszkania/siedziby*

*niewłaściwe skreślić

10. Kraj 11. Miejscowość 12. Kod pocztowy

13. Poczta 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu

C.4. Adres do korespondencji

(jeżeli inny niż w części C.3)

17. Kraj 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy

20. Poczta 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XXXI/349/20 Rady Miejskiej Karpacza

z dnia 25 listopada 2020 r.

D. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI

D.1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.2. niniejszej deklaracji posiadam kompostownik przydomowy, na którym kompostuje bioodpady*

^{tak nie}

*dotyczy nieruchomości zabudowanej budynkiem jednorodzinnym (obniżona stawka nie dotyczy nieruchomości wielolokalowych - w których wydzielone są więcej niż dwa lokale mieszkalne)

D.2. Na nieruchomości wskazanej w części C.2. opomiarowano ilość zużytej wody:

tak nie D.3. W przypadku, gdy

¹⁾

:

dochód gospodarstwa domowego nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1876) należy dołączyć załącznik D.3.A

na nieruchomości zamieszkuje członek rodziny wielodzietnej w rozumieniu art. 4 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 5.12.2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1348) należy dołączyć załącznik D.3.B

D.4. Na nieruchomości wskazanej w części C.2. powstaje odpad komunalny w postaci popiołu:

przez cały rok od 1.11 do 31.03* nie

*okres grzewczy może ulec zmianie w zależności od warunków atmosferycznych

E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI E.1. Opłata za odpady na podstawie ilości zużytej wody

24. Średniomiesięczne zużycie wody

²⁾

w m

³

(wartość należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

25. Stawka opłaty

³⁾

w zł 26. Miesięczna opłata w zł

(poz. 24 x poz. 25)

E.1.1 Opłata za odpady na podstawie ilości zużytej wody w przypadku wypełnienia poz. D.3.

27. Kwota zniżki w zł

⁴⁾

(wynosząca 25% lub 50% kwoty z poz. 28 w przypadku wypełnienia poz.

D.3.)

28. Ilość zużytej wody z lokalu/ lokali, o których mowa w D.3 x poz. 25

29. Miesięczna opłata po zniżce w zł

( poz. 26 - poz. 27)

E.2. Opłata dla nieruchomości, dla której nie można ustalić ilości zużytej wody (brak wodomierza) lub dla nieruchomości nowo zamieszkałej

30. Liczba osób

zamieszkujących nieruchomość 31. Przeciętna norma zużycia wody w m

³

na osobę

3

32. Stawka opłaty

³⁾

w zł 33. Miesięczna opłata w zł

(poz. 30 x poz. 31 x poz. 32)

E.2.1 Opłata dla nieruchomości, dla której nie można ustalić ilości zużytej wody (brak wodomierza) lub dla nieruchomości nowo zamieszkałej w przypadku wypełnienia poz. D.3.

34. Kwota zniżki w zł

⁴⁾

(wynosząca 25% lub 50% kwoty z poz. 35 w przypadku wypełnienia poz. D.3.)

35. Ilość osób, o których mowa w D.3.

zamieszkująca nieruchomość/lokal x poz. 31 x poz. 32

36. Miesięczna opłata po zniżce w zł

( poz. 33 - poz. 34)

F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA CAŁEJ NIERUCHOMOŚCI

(suma poz. 26, poz. 29, poz. 33, poz. 36)

37.

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym

Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać z góry do 10 dnia każdego miesiąca (zgodnie z uchwałą nr Vll /44 /15 Rady Miejskiej Karpacza w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ze zmianami), na indywidualne konta bankowe, z wyjątkiem stycznia każdego roku, gdzie opłatę należy uiścić z dołu do 10 lutego każdego roku.

Objaśnienia:

1) dotyczy wyłącznie osób uprawnionych do zwolnienia na podstawie §1 uchwały nr XX/223/20 Rady Miejskiej Karpacza w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami z późń zm.

2) do wyliczenia średniomiesięcznego zużycia wody bierze się pod uwagę liczbę miesięcy faktycznego zamieszkiwania na nieruchomości w roku ubiegłym;

3)stawka podstawowa lub obniżona w przypadku zaznaczenia w pozycji D.1 „tak"

4)zgodnie z §2 uchwały Nr XX/223/20 Rady Miejskiej Karpacza w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami.

POUCZENIE

•

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 2 § 1 pkt 5 oraz art. 3 § 1, art. 3a § 1 pkt 1 i § 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020r. poz. 1427 ze zm.).

•

Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Karpacza deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

•

W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Karpacza w terminie do 1O dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

•

W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie określonym, albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz Karpacza określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku -uzasadnione szacunki.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Wypełniając obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 2 7 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodneg o przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Karpacza z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Karpaczu przy ulicy Konstytucji 3 Maja 54; 58-540 Karpacz. Z administratorem mogą się Państwo skontaktować przez adres

e-mail: kancelaria@karpacz.eu bądź pod wskazanym adresem siedziby.

2. Administrator wyznaczył Inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez adres e-mail: umk-iod@karpacz.eu.

3. Administrator będzie przetwarzał Pani/Pana dane osobowe w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w r amach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) wynikającego z art. 6m ustawy z dnia 1 3 września 1996 r.

o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w celu określenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

4. Podanie danych jest wymogiem ustawowym, a osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Konsekwencją niepodania wymaganych danych jest brak możliwości prawidłowego obliczenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

5. Dane osobowe mogą być ujawnione jedynie właściwie upoważnionym osobom fizycznym, prawnym lub innym odbiorcom posiadającym podstawę prawną żądania dostępu do danych osobowych oraz odbiorcom, którym muszą zostać ujawnione dane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

6. Administrator będzie przechowywać Państwa dane osobowe do chwili załatwienia sprawy, a następie przez okres wynikający z zasad określonych w Rozporządzeniu z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

7. W uzasadnionych przypadkach przysługują następujące prawa:

-

prawo dostępu,

-

prawo do sprostowania,

-

prawo do ograniczenia,

-

prawo do wniesienia sprzeciwu,

-

prawo do usunięcia,

-

prawo do przenoszenia,

-

prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Załącznik D.3.A - do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - dla właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy

Oświadczam, że dochód gospodarstwa domowego nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12.03.2020 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1876).

Zniżka za opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi dotyczy nieruchomości znajdującej się przy ul...…... nr domu ... nr lokalu*..., na nieruchomości zamieszkuje... osób.

*

w przypadku budynków wielolokalowych

... ...

miejscowość i data czytelny podpis

Załącznik D.3.B - do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - dla właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy

Oświadczam, że jestem członkiem rodziny wielodzietnej w rozumieniu art. 4 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 5.12.2014 r. o Karcie Dużej Rodziny. Na nieruchomości znajdującej się przy ul. ... nr domu... nr lokalu*..., zamieszkuje ... osób.

*w przypadku budynków wielolokalowych

... ...

miejscowość i data czytelny podpis