OPCJE LECZENIA
Opisane metody leczenia są bezpieczne i skuteczne, a także potwierdzone danymi klinicznymi i wynikami badań naukowych.
Możliwe jest wdrożenie jednej z omawianych metod leczenia lub skojarzenie – połączenie –
kilku metod.
Radioterapia
Radioterapia (napromienianie promieniowaniem jonizującym) stanowi ten rodzaj leczenia, w którym komórki nowotworowe szpiczaka są niszczone przez napromienianie. Niszczenie komórek zapobiega ich rozprzestrzenianiu się i powodowaniu możliwych uszkodzeń. Radioterapia jest stosowana
głównie do leczenia zagrażających i bolesnych nieprawidłowości w układzie kostnym, złamań kości oraz tam, gdzie występują większe nacieki szpiczaka poza szpikiem kostnym lub w przypadku wzrostu narastania guza na tkance kostnej. Napromienianie jest obowiązkowe w przypadkach, kiedy wywołane szpiczakiem nacieki uciskają rdzeń kręgowy, powodując problemy kliniczne, mogące skutkować paraliżem kończyn.
Chemioterapia
Leczenie środkami cytotoksycznymi, które niszczą komórki nowotworowe i hamują podziały komórkowe, jest określone terminem chemioterapii. U pacjentów ze szpiczakiem mnogim chemioterapia jest jedną z najbardziej skutecznych metod zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby zarówno w szpiku kostnym, jak i poza nim. Pacjenci otrzymują określone leki
chemioterapeutyczne (cytotoksyczne) w postaci tabletek, inne są podawane dożylnie. Te dwie metody są zwykle kojarzone ze stosowanie
kortykosteroidów, jak również z lekami nowej generacji, co czyni przebieg terapii bardziej skutecznym.
Chociaż chemioterapia niszczy komórki nowotworowe w sposób gwałtowny, wpływa również na komórki normalne i zdrowe. Efekt działania chemioterapii jest bardziej wydatny w przypadku komórek o gwałtownym charakterze podziału, np. komórek krwiotwórczych, bądź komórek w wyściółce układu pokarmowego i dróg oddechowych. Może to prowadzić do działań
niepożądanych, np. do zahamowania czynności szpiku kostnego (anemii, podwyższonego ryzyka zakażeń i skłonności do krwawień), zakażeń w
wyściółce dróg oddechowych i układu pokarmowego, biegunek, wymiotów i utraty apetytu).
Do działań niepożądanych chemioterapii należą też nudności i tymczasowa utrata włosów. Niezależnie od ciężkości działań niepożądanych należy mieć świadomość ich przejściowego charakteru i występowania wyłącznie w pierwszej lub drugiej serii leczenia, a także fakt, że są one w większości przypadków nieuniknione, jeżeli oczekiwane jest kompletne i skuteczne leczenie. Nie należy nigdy wahać się z zadawaniem lekarzowi prowadzącemu pytań dotyczących wszelkich efektów niepożądanych, jakie mogą wystąpić podczas chemioterapii. Jeżeli w trakcie jakiegokolwiek etapu chemioterapii pacjent zaczyna odczuwać obawy i zaniepokojenie, powinien o tym
natychmiast powiadomić lekarza lub personel medyczny. Możliwe jest też, że zastosowana metoda leczenia przestanie być z czasem skuteczna (określenie ram czasowych jest w tym przypadku niemożliwe). Komórki szpiczaka
przestają reagować i stają się oporne na leczenie zarówno środkami chemicznymi, jak i innymi.
Kortykosteroidy
Leki te są w swoim składzie bardzo podobne do kortyzonu. Kortyzon jest naturalnym hormonem wydzielanym przez nadnercza. Kortykosteroidy są często stosowane do leczenia stanów zapalnych o różnej etiologii. W
przypadkach szpiczaka mnogiego najczęściej stosowanymi kortykosteroidami są prednizon i deksametazon. Leki te są przyjmowane oddzielnie i w
większości przypadków w skojarzeniu z innymi lekami. Leczeniu
kortykosteroidami towarzyszą określone działania niepożądane, takie jak bezsenność, zwiększony apetyt, niepokój, wahania nastroju, owrzodzenia w obrębie wyściółki żołądka i dwunastnicy, zmętnienie soczewek oczu oraz zaburzenia w regulacji poziomów glukozy we krwi.
Przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych i
wysokodawkowa chemioterapia
W ramach przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych (ang.
hematopoietic stem cell transplantation – HSCT) wysokodawkowa chemioterapia niszczy o wiele więcej komórek szpiczaka w porównaniu z chemioterapią klasyczną, obniżając w ten sposób obciążenie nowotworem.
Wysokodawkowa chemioterapia niszczy również duży procent
krwiotwórczych komórek macierzystych w szpiku kostnym, które są niezbędnie dla życia. I właśnie dlatego po wysokodawkowej chemioterapii stosuje się HSCT. Podane komórki macierzyste zastępują zniszczone komórki krwiotwórcze. Przed przeszczepieniem komórki te muszą zostać zebrane, co jest wykonalne u 90% pacjentów. W odniesieniu do szeregu nowych leków wysokodawkowa chemioterapia z ich użyciem często przynosi bardzo pozytywne wyniki leczenia.
Jeżeli do HSCT zostaną użyte krwiotwórcze komórki macierzyste pacjenta, mówimy wówczas o autologicznym przeszczepieniu komórek macierzystych.
Przed rozpoczęciem chemioterapii niszczącej szpik kostny komórki te zostają wyizolowane z krwi pacjenta i przechowane w stanie zamrożenia poza jego organizmem. Z reguły komórki są izolowane i zachowywane dla większej liczby autologicznych przeszczepień szpiku kostnego. W niektórych
przypadkach korzysta się z macierzystych komórek krwiotwórczych dawców,
zarówno spokrewnionych, jak i niespokrewnionych z pacjentem. Metodę taką określa się terminem przeszczepienia allogenicznego.
Transplantacja własnych komórek
macierzystych (przeszczepienie autologiczne)
Jest to przeszczepienie najczęściej stosowane. Charakteryzuje się ono
mniejszą liczbą powikłań w porównaniu z przeszczepieniami allogenicznymi.
Przeszczepienie autologiczne umożliwia pacjentowi otrzymanie jego
własnych, uprzednio pobranych krwiotwórczych komórek macierzystych po zakończeniu chemioterapii.
Po wprowadzeniu własnych krwiotwórczych komórek macierzystych szpik kostny nadal wymaga dwutygodniowego okresu regeneracji.
W okresie tym pacjenci otrzymują antybiotyki dla uniknięcia możliwych zakażeń, a także leki przeciwgrzybicze. Stosowane są też przetoczenia produktów krwiopochodnych.
Pacjent wymaga hospitalizacji przez 3 do 4 tygodni, aby krew mogła powrócić do normalnego stanu. W tym czasie możliwe jest odczuwanie dyskomfortu.
Pacjent może być przeniesiony do izolowanego, sterylnego pomieszczenia z ograniczeniem ruchu, co jest wymagane dla zminimalizowania ryzyka zakażeń.
W niektórych przypadkach przeprowadza się dwa kolejne przeszczepienia komórek macierzystych w dwumiesięcznym przedziale czasowym. Jeżeli stan pacjenta jest dostatecznie stabilny dla przeprowadzenia przeszczepień
komórek macierzystych w tandemie, uzyskane wyniki mogą być dużo lepsze niż w przypadku pojedynczego przeszczepienia.
Przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych pochodzących od dawcy (przeszczepienie allogeniczne)
W tym rodzaju przeszczepienia stosowane są krwiotwórcze komórki macierzyste pochodzące od innych osób. Czasami, jeżeli jest to możliwe, dawcą jest krewny pacjenta. Najbardziej odpowiednimi dawcami są zwykle bliźniaki. Jeżeli nie ma odpowiedniego dawcy w rodzinie, należy poszukać komórek macierzystych u innych osób. Dawcy szpiku są rejestrowani w specjalnych bankach w różnych krajach. Transplantacja krwiotwórczych komórek macierzystych od zewnętrznego dawcy charakteryzuje się dwoma
kluczowymi zaletami: komórki od dawcy zewnętrznego nie są
zanieczyszczone nowotworowymi komórkami plazmatycznymi (tak jak w przypadku przeszczepienia autologicznego), a dodatkowo układ
odpornościowy dawcy może rozpoznać i zniszczyć pozostałe w organizmie pacjenta nowotworowe komórki plazmatyczne (odpowiedź przeszczepu na komórki nowotworowe).
Z drugiej strony ta metoda przeszczepienia ma również swoje ciemne strony.
Istnieje zawsze ryzyko wystąpienia zagrażającej życiu reakcji na przeszczep (przeszczep przeciwko gospodarzowi – ang. Graft Versus Host Disease – GVHD). Jest to stan, w którym narządy i tkanki pacjenta zostają zaatakowane przez krwiotwórcze komórki macierzyste i limfocyty dawcy zewnętrznego.
Zaatakowane mogą zostać wszystkie narządy, ale najczęściej są to narządy przewodu pokarmowego, wątroba i skóra. Pacjent musi przyjmować leki immunosupresyjne, co zwiększa z kolei ryzyko infekcji. Z tego względu śmiertelność wśród pacjentów z tym rodzajem przeszczepu jest wyższa w porównaniu ze śmiertelnością przy przeszczepieniach autologicznych.
Istnieje również możliwość znaczącego ograniczenia jakości życia. Transplantacje allogeniczne są w większości przypadków
przeprowadzane u pacjentów młodszych, z obecnością niekorzystnych cytogenetycznych czynników ryzyka.
Transplantacja własnych krwiotwórczych komórek macierzystych, po którym następuje przeszczepienie komórek od dawcy zewnętrznego. Ta metoda leczenia polega na przeszczepieniu własnych krwiotwórczych komórek macierzystych, po którym realizuje się mini-przeszczep allogeniczny. Na początku pacjent otrzymuje wysokodawkową chemioterapię, która znacząco ogranicza obciążenie nowotworem ze strony klonalnych komórek
plazmatycznych. Następnie realizowany jest autologiczny HSTC z
wykorzystaniem własnych krwiotwórczych komórek macierzystych pacjenta.
Jeżeli osiągnięte obciążenie nowotworowe jest dostatecznie małe, można przystąpić do drugiego etapu leczenia. Pacjent otrzymuje przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych od dawcy zewnętrznego.
Umożliwia to atakowanie przez komórki od dawcy zewnętrznego pozostałych w organizmie pacjenta nowotworowych komórek
plazmatycznych – określa się to terminem odpowiedzi immunologicznej na atak nowotworowy.
Niezależnie od trybu HSCT, działania niepożądane są o wiele silniejsze w porównaniu z klasyczną chemioterapią, ale ich charakter jest mniej więcej taki sam: wymioty, nudności, biegunki, ogólne zmęczenie i poczucie bezsilności.
W dłuższej perspektywie czasowej w związku z przeprowadzonym
przeszczepem można się spodziewać ryzyka uszkodzeń serca, nerek lub wątroby. Ryzyko zakażeń u pacjentów z niedoborem odporności jest również bardzo prawdopodobne.
Terapia wspomagająca
Terapia wspomagająca jest przeznaczona dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim, stanowiąc integralną i ważną część powrotu do zdrowia. Obejmuje ona podawanie leków ograniczających objawy i powikłania. Terapia
wspomagająca obejmuje między innymi przetoczenie produktów krwiopochodnych, leczenie bisfosfonianami, czynnikami wzrostu, antybiotykami, dożylne uzupełnianie płynów i karmienie w kroplówce, diuretyki i dożylne podawanie immunoglobulin.
Bisfosfoniany są to leki mające na celu ograniczanie i zapobieganie
uszkodzeniom kości powodowanym przez szpiczaka mnogiego. Ta grupa leków zapobiega powodowanemu chorobą rozkładowi tkanki kostnej.
Niektóre leki zapewniają nawet wydłużenie życia pacjentów. Bisfosfoniany są przyjmowane w trybie dawkowania codziennego lub comiesięcznego przez wszystkich pacjentów ze szpiczakiem mnogim, u których wystąpią zmiany w układzie kostnym. Leczenie bisfosfonianami jest ograniczone czasowo do 12–
24 miesięcy z powodu działań niepożądanych.
W trakcie leczenia lekarz prowadzący powinien monitorować czynności nerek pacjenta. Stosowanie bisfosfonianów może powodować częściowe niszczenie tkanki kostnej, szczególnie w obrębie szczęki (osteonekroza szczęki). Jest to powszechne u pacjentów z niewyleczonymi problemami uzębienia. Uzasadnia to wizytę u dentysty przed rozpoczęciem leczenia. Dla uzyskania bliższych informacji dotyczących wpływu bisfosfonianów na uzębienie należy się skonsultować z hematologiem.
Czasami jest wymagany zabieg ortopedyczny dla złagodzenia bólu lub
zapewnienia bezpiecznej elastyczności dla kręgosłupa. W przypadku złamania kręgu zastosowanie może mieć procedura zwana wertebroplastyką lub
kyfoplastyką. Wertebroplastyka jest to procedura polegająca na
nastrzyknięciu igłą cementu kostnego do uszkodzonego kręgu, co zapewnia stabilizację dla złamanych fragmentów. Kifoplastyka zakłada wprowadzenie specjalnego balonika, który jest następnie nadmuchiwany. Ucisk balonika sprowadza krążek międzykręgowy z powrotem we właściwe położenie, a wolna przestrzeń, jaka powstała po przesunięciu krążka, zostaje nastrzyknięta cementem kostnym.
PHPL/DAR/0917/0006
