Andrzej BUDZYŃSKI Tomasz STACHURA Monika OSTROWSKA Jakub ZASADA
ElżbietaGROCHOWSKA*
Nowotwór stromalny żołądka u 14-letniej dziewczynki
Stromal tumor of the stornach a in 14 year old girl
IIKatedraChirurgiiOgólnej CollegiumMedicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego wKrakowie Kierownik: Prof, dr hab. med. Danuta Karcz
Katedry Chirurgii Pediatrycznej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie
Kierownik:
Prof, drhab. med. Edward Malec
Dodatkowe słowa kluczowe:
zespół Maffucciego chondroangiodysplazja włókniakogruczolak gruczolak kanalikowy
Additional keywords:
Maffucci's syndrom chondroangiodysplasia fibroadenoma canalicular adenoma
Przedstawiamy przypadek 14 let
niej dziewczynki z guzem stromalnym (GIST) zlokalizowanym w żołądku.
Chora zgłosiła się z powodu badalne- go guza w nadbrzuszu, bez innych do
legliwości. TK i USG jamy brzusznej uwidoczniły litą zmianę wywodzącą się ze ściany żołądka. Gastroskopowo stwierdzono obecność policykliczne- go guza średnicy 6 cm w części an- tralnej żołądka pokrytego niezmienio
ną błoną śluzową. Obraz bioptatu po
branego pod kontrolą USG sugerował GIST. Chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Śródopera- cyjnie stwierdzono obecność guza części przedodźwiernikowej żołądka bez cech naciekania i przerzutów od
ległych. Wykonano resekcję żołądka sposobem Rydygiera. Histologicznie nowotwór był dobrze odgraniczony, rozwijał się głównie w mięśniówce wła
ściwej. Aktywność mitotyczna była duża - 8fp/50dpw. Immunohistoche- micznie stwierdzono dodatni odczyn w reakcji przeciw antygenowi CD117 i w części komórek przeciw CD-34 co po
twierdziło rozpoznanie GIST. Odczyny na obecność SMA i ALK były ujemne co umożliwiło wykluczenie guza po
chodzenia miogennego oraz zapalne
go guza myofibroblastycznego. Prze
bieg pooperacyjny był niepowikłany.
Nie stwierdzono wskazań do leczenia uzupełniającego. W obserwacji po le
czeniu operacyjnym nie wystąpił na
wrót choroby.
We present a case of a 14 year old girl with gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the stomach. The patient dis
covered epigastric tumor on palpation.
CT and ultrasound revealed tumor aris
ing from the gastric wall, biopsy sug
gested GIST. Gastrosco-pically 6 cm policyclic lesion covered by un
changed mucosa has been visualized.
Patient was submitted to operative management. There were no features of dissemination or invasion of sur
rounding structures. Stomach resec
tion according to the Rydygier proce
dure has been performed. Histolo
gically tumor arose from the muscula- ris propria. Mitotic activity was high 8/
50. Immunohistochemical reaction against CD-117 was positive and in some parts against CD-34 which con
firmed GIST. SMA and ALK were nega
tive which excluded myogenic or in
flammatory myofibroblastic tumor.
Postoperative course was uneventful.
There were no indications for adjuvant therapy. No recurrences were ob
served during follow-up.
Adresdo korespondencji:
DrAndrzej Budzyński
II KatedraChirurgiiOgólnej CM UJ 31-501 Kraków, ul. Kopernika21
Wstęp
GIST (gastrointestinal stromal tumour) to grupa pierwotnych nowotworów mezen- chymalnych przewodu pokarmowego, któ
re wykazują ekspresję białka KIT (CD117, stem celi factorreceptor). Jest to rzadki guz, mimo, iż dokładne dane epidemiologiczne są nieznane, szacuje się, że częstość wy
stępowania GIST waha się pomiędzy 10 a 20 nowych przypadków/1mln populacji/rok.
Około 20-30% z nich to nowotwory złośliwe [25]. Chorują głównie ludzie starsi między 55 a 65 rokiem życia. Większość GIST po
jawia się u pacjentów po pięćdziesiątym roku życia. Rzadko występuje przed 40 rokiem życia i jedynie wyjątkowo spotykany jest u dzieci [14,22,25]. W piśmiennictwie od 1970 roku udało się nam odnaleźć jedynie kilka
naście takich przypadków, w tym wariant
GISTu - GANT (gastrointestinal autonomie nerve tumor) oraz GIST wrodzony [3,15,16, 17,22,23, 25,26,27,28,29,31,32]. Przedsta
wiamy przypadek 14 letniej dziewczynki z guzem o typie GIST zlokalizowanym w żo
łądku.
Opis przypadku
14-letnia dziewczynka zgłosiła się z wyczuwalnym niebolesnymguzem w nadbrzuszu. Nie zgłaszała żad
nychinnych dolegliwości. Wywiad dotyczący chorób przebytych oraz wywiadrodzinny były niecharaktery- styczne. Wykonano TKi USGjamybrzusznej, które uwidoczniły litą zmianęwywodzącą się ze ścianyżołąd
ka (fotografia 1). W badaniugastroskopowym stwierdzo
no obecność policyklicznego guza średnicy 5-6 cm, cią gnącego się w części antralnej od kąta żołądka do od- żwiernika, obejmującego obieściany ikrzywizny. Podob ną, pojedynczą,mniejsza zmianę znaleziono w odżwier- niku. Zmiany te uwidoczniono również w badaniu gór-
Przegląd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 81
negoodcinkaprzewodu pokarmowegoz kontrastem (fo
tografia 2).Błonaśluzowa w oceniemakroskopowej była niezmieniona. Gastroskopowe pobrano wycinki jednak ich badaniehistologiczne nie pozwoliło na ustalenie roz
poznania, gdyż stwierdzonojedynieprawidłową błonę śluzową żołądka. Wykonano biopsję aspiracyjnącien- koiglową guza pod kontrolą USG. Obrazcytologiczny sugerował obecnośćguza stromalnego przewodu po
karmowego (GIST). Nie stwierdzono innych zmian w badaniufizykalnym, RTG klatki piersiowej, a takżew je liciegrubym w badaniu kolonoskopowym. Chora zosta
ła zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Śródope- racyjnie stwierdzono w częściprzedodżwiernikowej żo łądka konglomerat litych guzów. Nowotwór nie naciekał sąsiednichstruktur.Zarówno badanie palpacyjnejak i śródoperacyjna ultrasonografia nie wykazała obecności przerzutów do węzłów chłonnych,otrzewnej czy wątro by. Wykonano resekcję żołądka sposobem Rydygiera.
W makroskopowej ocenie preparatu operacyjnego usuniętynowotwór był policykliczny i składałsię z mno-
Fotografia 1
Obraz guza w badaniu CT i USG.
CT andultrasound of the tumor.
gich, niewielkich, zlewających się guzów o średnicy 0,5 -4,5 cm. Nowotwór byl dobrze odgraniczony, lity,rozwi jałsię głównie w mięśniówcewłaściwej, ale także pod- surowicówkowo. Na przekroju poprzecznymbyl bialo- czerwonawy z ogniskami zwapnień. Błonaśluzowa żo łądkabyłagładka, napięta i lśniąca, bez owrzodzeń i martwicy. W obraziemikroskopowym, guz zbudowany byl główniez komórek nablonkowatych zkwasochlonną
Fotografia 3
Naciek nowotworu w obrębie mięśniówki właściwej sięgający splotu Auerbacha (H+E, powiększenie 100x).
Neoplasmatic infiltration in muscularis propria reaching Auerbach plexus (H+Emagnification10Ox).
cytoplazmą i z nielicznychpól komórek wrzecionowa
tych (fotografia3). Komórki guza wykazywały umiarko wany polimorfizm jądrowy. Aktywnośćmitotycznabyła dość duża - 8 figurpodziału na 50 dużych pól widzenia.
Liniecięć operacyjnych były wolne od utkanianowotwo rowego. Nie stwierdzono otorebkowania guza.
Równolegle skrawkipreparatu operacyjnego bar wiono immunohistochemicznie naobecnośćCD117,
Fotografia 2
Obraz GIST w części przedodżwiernikowej żołądka w badaniu kontrastowym.
GIST of antral regioninthe stomach in Barium contrast X-ray.
Fotografia 4
Pozytywny odczyn immunohistochemiczny na CD117 wyraźnie widoczny w komórkach guza (przeciwciało anty-CD117, envission, DAKO; powiększenie 100x).
CD117 positive immunohisochemical reaction-seen in tumor cells (antybody anty-CD117, envision, DAKO:
magnification100x).
82 Przegląd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 A. Budzyński i wsp.
nego odcinka przewodu pokarmowego zkontrastem (fo tografia 2). Błonaśluzowa wocenie makroskopowejbyła niezmieniona.Gastroskopowe pobranowycinki jednak ich badanie histologiczne nie pozwoliło naustalenie roz poznania, gdyż stwierdzono jedynie prawidłowąbłonę śluzową żołądka. Wykonano biopsję aspiracyjnącien- koiglową guza podkontrolą USG.Obrazcytologiczny sugerował obecność guza stromalnego przewodupo
karmowego (GIST). Nie stwierdzonoinnych zmian w badaniu fizykalnym, RTGklatki piersiowej, a także w je liciegrubym w badaniu kolonoskopowym. Chora zosta
łazakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Śródope- racyjnie stwierdzono w części przedodżwiernikowej żo łądka konglomeratlitychguzów. Nowotwór nie naciekał sąsiednich struktur.Zarówno badanie palpacyjne jak i śródoperacyjna ultrasonografia nie wykazała obecności przerzutów do węzłów chłonnych, otrzewnej czy wątro by. Wykonano resekcję żołądka sposobemRydygiera.
W makroskopowej oceniepreparatu operacyjnego usunięty nowotwór byl policykliczny i składał się z mno-
Fotografia 1
Obraz guza w badaniu CT i USG.
CT and ultrasound ofthe tumor.
gich, niewielkich,zlewających się guzów o średnicy 0,5 -4,5cm. Nowotwór byl dobrze odgraniczony,lity, rozwi jał się głównie w mięśniówce właściwej,aletakże pod- surowicówkowo. Na przekroju poprzecznymbyl bialo- czerwonawy z ogniskami zwapnień.Błona śluzowa żo łądkabyła gładka, napiętai lśniąca, bez owrzodzeń i martwicy. W obrazie mikroskopowym, guz zbudowany bylgłówniezkomórek nablonkowatych z kwasochlonną
Fotografia 3
Naciek nowotworu w obrębie mięśniówki właściwej sięgający splotu Auerbacha (H+E. powiększenie 100x).
Neoplasmatic infiltration in musculańs propriareaching Auerbach plexus (H+E magnification 10Ox).
cytoplazmą i z nielicznychpólkomórek wrzecionowa tych(fotografia 3). Komórki guza wykazywały umiarko
wany polimorfizm jądrowy. Aktywność mitotyczna była dośćduża- 8 figur podziału na 50 dużych pól widzenia.
Liniecięć operacyjnych były wolne od utkanianowotwo rowego. Nie stwierdzono otorebkowania guza.
Równolegleskrawki preparatu operacyjnego bar wiono immunohistochemicznie na obecność CD117,
Fotografia 2
Obraz GIST w części przedodżwiernikowej żołądka w badaniu kontrastowym.
GIST ofantral region inthestomach in Barium contrast X-ray.
Fotografia 4
Pozytywny odczyn immunohistochemiczny na CD117 wyraźnie widoczny w komórkach guza (przeciwciało anty-CD117, envission, DAKO; powiększenie 100x).
CD117 positive immunohisochemical reaction - seen in tumorcells (anlybodyanty-CD117, envision, DAKO;
magnification 100x).
82 Przegląd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 A. Budzyński i wsp.
Fotografia 5
Odczyn na antygen CD34 pozytywny w części komórek guza (przeciwciało anty-CD34, envission, DAKO;
powiększenie 100x).
Antigen CD34 positive reaction inthepart of tumour cells(antybody anty-CD34, envision, DAKO; magnification 10Ox).
t*
r
Fotografia 6
Odczyn na SMA (aktyna mięśniowo specyficzna) pozytywny w naczyniach, a ujemny w komórkach guza (przeciwciało anty-SMA, envission, DAKO; powiększenie 100x).
SMA(SpecyphicMuscel I Actin) positive reaction invessels and negative in tumour cells (Antybody anty-SMA, in vision, DAKO;magnification 100x),
F
CD34, SMA, S-100i ALK. Komórkiguzabyły dodatnie w reakcjiprzeciw antygenowi CD117 (fotografia 4).Co ciekawe, niektóre polaguza były jednolicieCD-34 ujem
ne, podczasgdy inne byłyjednoliciepozytywne w reak cjiprzeciw CD-34, cosugerowałobyheterogenność guza (fotografia 5). Odczyn na obecność markera różnicowa
nia mięśniowego - aktyny mięśniowo-specyficznej był
ujemny w komórkach guza, dodatnizaśw komórkach mięśni gładkich ścianyżołądka (fotografia6). Prawie 10%
komórek guzawykazało dodatnią reakcję naobecność S-100 śródbłonka zwłaszcza w sąsiedztwie splotuAuer- bacha.
Badania wkierunku mutacji genuc-kit nie wykazały nieprawidłowości sekwencji wegzonach 9,11,13i 17.
Wkrwipobranej od dziewczynkii jej rodziców nie stwier dzono mutacji germinalnej genu c-kit leukocytów. Bada nia były prowadzonewDepartment of Soft Tissue Tu- mors, ArmedForces Institute of Pathology, Belhesda, USA[dr Markku Miettinen, dr Jerzy Lasota].
Przebieg pooperacyjny byl niepowiklany, pacjent
ka została wypisana 2 tygodnie po operacji. Po10mie siącach w badaniachkontrolnych (USG, TC, gastrosko
pia, RTG) nie stwierdzono żadnych zmian.
Dyskusja
Epidemiologia GIST nie jest w pełni po
znana. Guzy te występują rzadko, głównie u ludzi po 50 roku życia. Niektóre prace wskazują na częstsze występowanie GIST u mężczyzn, inne na równomierne rozłoże
nie częstości zachorowań u obu płci. Naj
więcej przypadków GIST lokalizuje się w żołądku (60-70%), następnie w jelicie cien
kim (20-30%), w jelicie grubym i odbytnicy (5%) i w przełyku (poniżej 5%) [14]. Zdarza się również pierwotne wystąpienie GIST w sieci, krezce oraz w przestrzeni zaotrzew- nowej. U dorosłych GIST stanowi około 1%
wszystkich nowotworów przewodu pokar
mowego i 2,2% złośliwych nowotworów żo
łądka [9]. Ocenia się, że nawet 1/3 tych no
wotworów ma przebieg złośliwy. Jednak nie ma jak dotąd jednoznacznych kryteriów roz
strzygających o charakterze tego guza. Za najważniejsze rokowniczo przyjmuje się jego wielkość i liczbę mitoz. Pewne znaczenie przypisuje się również obecności ognisk martwicy oraz pierwotnej lokalizacji guza.
Znacznie lepiej rokująGISTy żołądka niż jelit czy przestrzeni zaotrzewnowej.
GIST najczęściej występuje u ludzi do
rosłych, rzadziej pojawia się przed 40 ro
kiem życia (5-20%) i jest jedynie wyjątkowo stwierdzany u dzieci [14,18,19,21]. Liczba opisanych chorych pomiędzy 0-18 rokiem życia jest niewielka. W populacji pediatrycz
nej wykazuje on szereg cech, które różnią się od guzów opisanych u dorosłych. Wy
stępuje częściej u dziewczynek niż u chłop
ców. U dzieci średnia wielkość guza jest mniejsza i najczęściej rozpoznawany jest w 2-giej dekadzie życia, przede wszystkim w żołądku [15].
Skomplikowana, wysokospecjalistyczna diagnostyka guzów typu GIST posiada szczególne znaczenie w kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego. Diagnostyka róż
nicowa preparatów operacyjnych również może nastręczać trudności. Powinna ona uwzględnić nowotwory o cechach fenotypo- wych fibroblastycznych, komórek mięśniów- ki gładkiej, nerwowym [11]. Przede wszyst
kim uwzględnić należy leiomyosarcoma, le- iomyoma, schwannoma, guzy utworzone z niezróżnicowanych komórek mezenchymal- nych, jak również miejscowy naciek pierwot
nie pozaotrzewnowego liposarcoma, zapal
ny guz miofibroblastyczny, łagodne i złośli
we guzy naczyniowe, desmoid, carcinoid utworzony z komórek wrzecionowatych oraz przerzuty wrzecionowatokomórkowego czerniaka i wrzecionowatokomórkowych raków. Prawidłowe rozpoznanie jest istotne ze względu na biologiczne różnice procesu nowotworowego, a tym samym na rokowa
nie [11,22].
U dzieci i młodych dorosłych najwięk
sze trudności w odróżnieniu od GIST spra
wia zapalny guz miofibroblastyczny. Typo
wo zlokalizowany on jest w przewodzie po
Prz.egląd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 83
karmowym bądź w obrębie jamy brzusznej.
Objawami klinicznymi i wyglądem makro
skopowym przypomina GIST, zwłaszcza gdy usytuowany jest wewnątrz ściany żołądka lub jelit. Zapalny guz myofibroblastyczny nie wykazuje immunohistochemicznej ekspre
sji CD117 i CD34, natomiast czasem stwier
dzić można obecność aktyny oraz często ALK (diagnostycznego markera guza) [21].
W prezentowanym przypadku komórki guza były pozytywne dla CD117 (c-kit). Nie
które skupiska komórek wykazały pozytyw
ną reakcję dla CD34 natomiast pozostałe były CD34 negatywne, co sugeruje hetero- geniczność klonów komórkowych. Nie stwierdzono różnicowania w kierunku mię- śniówki gładkiej - MSA był nieobecny. Nie
mal 10% komórek guza wykazało pozytyw
ną reakcję dla S-100. Nie wykazano eks
presji ALK, co umożliwiło wykluczenie za
palnego guza myofibroblastycznego w dia
gnostyce różnicowej oraz potwierdziło, iż badana zmiana to GIST.
Na podstawie danych klinicznych i epi
demiologicznych jako grupę o nieco odmien
nych cechach można wyróżnić GIST wro
dzony. Jest on zwykle rozpoznawany w wie
ku noworodkowym lub niemowlęcym. Wy
stępuje zazwyczaj w jelicie czczym, częściej u dziewczynek, rzadko przerzutuje [3]. U noworodków dominującym objawem wro
dzonego GIST jest niedrożność [32,33].
Morfologicznie podobny jest on do przypad
ków spotykanych u dorosłych, jednak różni się rokowaniem. Choć sporadycznie stwier
dza się zgony z powodu wrodzonego GIST, rokowanie jest zwykle dobre [3,32]. Czyn
niki prognostyczne takie jak wielkość guza, komórkowość i wysoki indeks mitotyczny, które u dorosłych cechują guzy złośliwe, w grupie tej nie wykazują związku z złośliwo
ścią. Niekiedy nawet pewne czynniki rokow- nicze zwykle uznawane z niekorzystne jak krwawienie lub martwica wskazują na pro
ces inwolucji guza u niemowląt i są korzyst
ne prognostycznie [10]. Opisywano całko
wite samoistne remisje guza również w przy
padkach nieradykalnego leczenia chirur
gicznego [32].
Opisane u noworodków i dzieci przypad
ki GIST najczęściej współwystępująz inny
mi schorzeniami, takim jak neurofibromato- za typu \lchoroba von Recklinghausena, tria
da Carney’a lub infekcja HIV [1,2,4,5,7, 20,23,28,27,30,31].
W przypadku GIST związanego z cho
robą von Recklinghausena tworzą się mno
gie guzy, usytuowane w jelicie cienkim. W badaniu 156 GIST dwunastnicy przeprowa
dzonym przez Miettinen i wsp. neurofibro- matoza typu I obecna była w u 6,4% cho
rych [21].
GIST w triadzie Carney’a obejmuje re
latywnie dużą grupę pacjentów, której nie brano pod uwagę w opisanych dotychczas przypadkach pediatrycznego GIST. W skład triady Carney’a wchodzą: GIST żołądka, chondroma płuca, pozanadnerczowy para- ganglioma, a w niektórych przypadkach gru- czolaki rdzenia nadnerczy. Jest to rzadka jednostka chorobowa, prawdopodobnie ro
dzinna. W 1999 Carney przedstawił prze
gląd 79 przypadków [4]. Triada występuje częściej u kobiet (85%) niż u mężczyzn (15%). Wiek rozpoznawania to średnio 20,2
lat (między 7 a 48 rokiem życia). W chwili rozpoznania rzadko (1%) stwierdza się obecność wszystkich trzech składników tria
dy. Najczęściej obecny jest jeden z guzów (65%), rzadziej dwa (34%). Kolejne guzy wykrywane sąnawet do 26 lat później. GIST w triadzie Carney'a obecny jest w większo
ści przypadków. Zwykle wykazuje on powol
ny rozwój. GIST wykrywany jest najczęściej na przełomie 2 i 3 dekady życia. Zazwyczaj powstaje w żołądku, głównie w antrum i na krzywiźnie mniejszej. W momencie rozpo
znania zwykle są to dość duże, często mno
gie guzy, w ponad połowie przypadków zło
śliwe, z obecnością przerzutów.
Kliniczny przebieg triady Carney’a nie pozwala na jednoznaczne wykluczenie tej jednostki chorobowej w opisywanym przy
padku, stąd chora ta pozostaje w ścisłej obserwacji klinicznej.
Opisano także rodzinne występowanie GIST. Jak do tej pory znanych jest 6 takich rodzin (z 5 różnymi typami dominujących mutacji autosomalnych KIT w komórkach rozrodczych) [6,13]. Zależnie od rodzaju mutacji pojawiały się różne zaburzenia taki jak hiperplazja komórek Cajala, mnogi GIST, utricaria pigmentosa, skórne hiperpigmen- tacje. W rodzinach tych guzy przewodu po
karmowego pojawiały się u młodszych osób niż średnio w populacji, natomiast inne ma
nifestacje kliniczne zespołu obecne czasem były już w drugiej dekadzie życia (piebal- dyzm). Jako, że wywiad rodzinny i badanie członków najbliższej rodziny były u opisy
wanej przez nas chorej negatywne wyklu
czono tę postać GIST-u.
W omawianym przypadku analiza mo
lekularna w kierunku mutacji nie wykazała nieprawidłowości sekwencji w egzonach 9, 11, 13 i 17, które uważane są za główny czynnik prowadzący do proliferacji komórek.
U dorosłych chorych z GIST stwierdza się je w 92% przypadków [24]. Mogłyby to su
gerować odmienną patogenezę niektórych przypadków GIST w populacji pediatrycz
nej. Podobne sugestie zawarte sąw donie
sieniach innych autorów choć dla pełnego wyjaśnienia tego problemu konieczne są dalsze badania [22, Lasota dane nieopubli- kowane]. Aktywację c-kit obserwuje się tak
że w większości tych przypadków, w któ
rych nie stwierdza się mutacji CD117. KIT może być aktywowany przez kilka dodatko
wych mechanizmów. Uważa się, że nie wię
cej niż 5% GIST jest spowodowane ekspre
sją alternatywnych onkoprotein RTK. Wg Heinrich około 35% (14 z 40) nowotworów stromalnych przewodu pokarmowego (GIST) nie wykazujących mutacji KIT, ce
chuje się obecnością aktywujących mutacji genu receptora alfa dla płytkowo-pochodzą- cego czynnika wzrostu (PDGFRA). Guzy wykazujące ekspresję onkoprotein KIT lub PDGFRA okazały się być nie do odróżnie
nia co do aktywacji kaskady wtórnych sy
gnałów oraz zmian cytogenetycznych zwią
zanych z progresją guza [12]. Co ciekawe, Demetri odnotował fakt, że inhibitor kinazy tyrozynowej STI-571 hamuje również kina- zę PDGFR i może okazać przydatny w pro
wadzeniu terapii [8]. Dalsze badania są ko
nieczne w celu dokładnego wyjaśnienia etio- patologii i określenia molekularnych czyn
ników prognostycznych.
Rokowanie w populacji pediatrycznej jest dobre, zwłaszcza gdy guz usytuowany jest w żołądku. Leczenie chirurgiczne w po
pulacji pediatrycznej wydaje się wystarcza
jące. Rozmiary guza (>5 cm) i aktywność mitotyczna (8/50HPF) nakazują ostrożność w określeniu rokowania, mimo iż prognoza u dzieci jest lepsza niż u dorosłych i wska
zują na konieczność przeprowadzenia cy
klicznego badania kontrolnego. Tym bar
dziej, że kliniczny przebieg triady Carney’a nie pozwala na jednoznaczne wykluczenie tej jednostki chorobowej w opisywanym przypadku.
Piśmiennictwo
1. Appelman H.D.: TheCarneytriad: A lesson in ob
servation, creativity, and perseverance. Mayo Clin.
Proc. 1999, 74, 638.
2. Artaza T, Garcia J.F., Gonzales C. et al.: Simulta
neousinvolvment of the jejunum andthe colonby type-1 neurofibromatosis. Scand J. Gastroenterol.
1999,3,331.
3. BatesA.W., Feakins R.M., Scheimberg I.: Congeni tal gastrointestinal stromal tumour is morphologically indistinguishable from theadult form, but does not express CD117 and carries a favourable prognosis.
Histopathology 2000, 37, 316.
4. Carney J.A.: Gastric stromal sarcoma,pulmonary chondroma,and extra-adrenalparaganglioma (Carney Triad): natural history, adrenocorticalcom
ponent, and possible familial occurrence.MayoClin.
Proc. 1999, 74, 543.
5. Chadwick E.G., Connor E.J., Hanson I.C. et al.:
Tumors of smoothmuscle originin HIV-infected chil dren. JAMA 1990, 263, 3182.
6. Chen H., Hirota S., Isozaki K., Sun H. et al..
Polyconal natureof diffuseproliferation ofinterstitial cells of Cajalinpatients with familial and multiple gastrointestinal stromal tumors. Gut 2002, 51, 791.
7. Damiani S., Schildkraut P., Riguzzi P. et al.: Tumore stromale gastrico adifferenziazione neurale (GANT) associato a malattia di von Recklinghausen.
Pathologica 1998, 90, 792.
8. Demetri G.D., von Mehler M., Blake C.D. et al.:
Efficacy and safety of imatinib mesylate inadvanced gastrointestinal stromal tumors. N. Engl. J. Med.
2002,15,472.
9. Fletcher C.: DiagnosisofGIST: A ConsensusAp proach. Human Pathology 2002, 33.
10. Fukasawa Y, Ishikura H., Takada A. et al.: Mas sive apoptosisininfantile myofibromatosis. A puta
tive mechanism oftumorregression. Am. J. Pathol.
1994,44,480.
11. Graadtvan Roggen, J.F., van Velthuysen, M.L.F., Hogendoorn P.C.W.: „The histopathologicaldiffer
ential diagnosis of gastrointestinal stromal tumours”
J. Clin.Pathol. 200,154,96.
12. Heinrich M.C., Corless C.L., Duensing A. et al.:
PDGFRAactivating mutations ingastrointestinalstro
maltumors. Science 2003, 31, 708.
13. Hironobu Maeyama, Eiko Hidaka, Hiroyoshi Ota, Satoshi Minami et al.: Familial Gastrointestinal Stro
malTumorwith Hyperpigmentation: Association with a germline mutation of the c-kit gene. Gastro enterology 2001, 120, 210.
14. Trupiano R.E., Steward, Misiek C. et al.: Gastric StromalTumors Am. J. Surg.Pathol. 2002,26, 705.
15. Kerr J.Z., Hicks M.J., Nuchtern J.G. et al.:
Gastrointestinal AutonomicNerve Tumors inthe PediatricPopulation: A Report of Four Cases anda Review of theLiterature. Cancer 1999, 85, 220.
16. Kodet R., Snajdauf J., Smelhaus V.: Gastro-intes
tinalautonomic nerve tumor:a case report withelec
tron microscopic and immunohistochemical analy
sisand review of literature. Pediatr. Pathol. 1994, 14,1005.
17. Lauwers G.Y., Erlandson R.A., Casper E.S. et al.:
Gastrointestinal autonomic nerve tumors. A clinico- pathological, immunohistochemical, and ultrastruc tural study of12 cases. Am.J.Surg.Pathol. 1993, 17, 887.
18. Miettinen M., Lasota J.: Gastrointestinalstromal tumors-definition, clinical,histological, immunohisto
chemical,andmolecular geneticfeatures and differ-
84 Przegląd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 A. Budzyński i wsp.
enlialdiagnosis Virchow Arch, 2001, 438,1.
19.Miettinen M., El-Riafai W., Sobin L.H., Lasota J.:
Evaluationof MalignancyandPrognosisofGastro intestinalStromalTumors: A Review HumanPathol.
2002,33.
20. McClain K.L., Leach C.T., Jenson H.B. et al.: Asso ciation of Epstein-Barr virus with leiomyosarcomas in childrenwithAIDS. N. Engl. J.Med. 1995,332,12.
21. Miettinen M., Lasota J.: GastrointestinalStromal tumors (GISTs): Definition, occurrence,pathology, differential diagnosis and moleculargenetics.Pol. J.
Pathol. 2003, 54, 3.
22. Peng Li, Jianjun Wei, A. Brian West et al.: Epithe lioid Gastrointestinal Stromal Tumorof theStomach with Liver Metastases in a 12-Year-old Giri: Aspira tion Cytology and MolecularStudy. Pediatricand De velopmental Pathol.2002, 5, 386.
23. Perez-Atayde A.R., Shamberger R.C., Koza- kewich H.W.P.: Neuroectodermal differentiation of
the gastrointestinal tumors inCarney triad. An ul
trastructural and immunohistochemical study. Am. J.
Surg. Pathol. 1993,17, 706.
24. Rubin B.P., Singer S., Tsao C. et al.: KITactivation is ubiquitous feature ofgastrointestinal stromal tumors. CancerRes. 2001, 61,8118.
25. Ryusuke Terada, Shigehiko Ito, Fumitaka Akama et al.: Clinical andhistopathological Features ofco lonic stromal tumorin a child. J Gastroenterol2000, 35,456.
26. Shenoy M.U., Singh S.J., Robson K., Steward R.J.:
Gastrointestinal stromaltumor: a rare causeof neonatal intestinal obstruction.Med. Pediatr. Oncol.
2000,34,70.
27. Stellan Persson, Lars-Gunnar Kindblom, Lennart Angervall, Lars-Eric Tisell.: Metastasing Gastric Epi thelioid Leiomyosarcomas (leiomy-oblastomas) in young individuals withlong-term survival.Cancer 1992,70,721.
28. Tortella B.J., Matthews J.B., Antonioli D.A. et al.:
Gastric autonomic nerve(GAN) tumorand extra-ad- renal paraganglioma in Carney’striad.A common origin. A.Surg. 1987, 205, 221.
29. Varan A., Doganci T., Taskin M. et al.: Gastro-in testinal autonomicnerve tumor:theyoungestcase reported in literature. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.
2000,31, 183.
30. Wahid S.T., Jones R., Chawla S.L. et al.: A new variantof Carney's triad: phaeochromocytoma and chondrosarcoma.Postgrad.Med. J. 2001, 77,527.
31. Wales P., Drab S.A., Kim P.C.W.: Anunusual case of completeCarney's triad ina 14-year-old boy. J.
Pediatr. Surg.2002, 37, 1228.
32. Wu S.S., Buchmiller T.L., Close P. et al.: Congeni talgastrointestinalpacemaker cell tumor.Arch.
Pathol.Lab. Med. 1999, 123,842.
Przeglqd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 85
