• Nie Znaleziono Wyników

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM (STYPENDIUM SZKOLNE, ZASIŁEK SZKOLNY)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM (STYPENDIUM SZKOLNE, ZASIŁEK SZKOLNY)"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

Pieczęć z datą wpływu wniosku

WÓJT GMINY GALEWICE

WNIOSEK

O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ

O CHARAKTERZE SOCJALNYM (STYPENDIUM SZKOLNE, ZASIŁEK SZKOLNY)

PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM!

...

(miejscowość data) CZĘŚĆ I

Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 2011/2012 (właściwe zaznaczyć):

a) stypendium szkolnego - b) zasiłku szkolnego -

1. Wnioskodawca (właściwe podkreślić):

a) jeden z rodziców/opiekunów prawnych ucznia, b) pełnoletni uczeń,

c) dyrektor szkoły/placówki 2. Podstawowe informacje:

a) imiona i nazwiska rodziców, numery PESEL:

1) ...

2) ...

b) adres zamieszkania:

...

...

numer telefonu (koniecznie wypełnić!): ...

3. Dane osobowe ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium szkolne/zasiłek szkolny:

a) Imię i nazwisko ...

b) PESEL ...

c) Data i miejsce urodzenia ...

e) Adres zamieszkania ucznia:

miejscowość ..., ulica ..., nr domu ...

kod pocztowy ..., poczta ..., nr tel. ...

4. Informacje o szkole/placówce, w której uczeń/wychowanek/słuchacz pobiera naukę w roku szkolnym 2010/2011:

Nazwa szkoły ...

Dokładny adres szkoły ...

Klasa (rok i semestr nauki) ...

5. Dane uzasadniające przyznanie pomocy materialnej (np. niskie dochody z powodu: bezrobocia, niepełnosprawności, ciężkiej lub długotrwałej choroby, wielodzietności, braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizmu lub narkomanii, faktu, iż rodzina jest niepełna, wystąpienia zdarzenia losowego-powodzi, pożaru, kradzieży) – należy podkreślić właściwe lub wymienić:...

………..

6. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna (zaznaczyć wybraną formę):

całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą kosztów dodatkowych lekcji języka obcego, zajęć wyrównawczych, zajęć dyslektyków, dysgrafików,

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, pomocy edukacyjnych, słowników,

pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania.

(2)

7. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/słuchacza:

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(zgodnie z pouczeniem do niniejszego wniosku dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej – do niniejszego wniosku należy załączyć odrębne zaświadczenia o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby):

L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia/P

ESEL

Miejsce pracy/nauki

Stopień pokrewieństwa

Wysokość dochodu netto w zł.

Łączny dochód całego gospodarstwa domowego wynosi ...

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ...zł.

(słownie: ...)

8. Informacja o pobieraniu innych stypendiów o charakterze socjalnym ze środków publicznych (zakreślić właściwe):

Informuję, że:

nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym

otrzymuję stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości ... przyznane przez ... na okres od ... do ...

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn.

zm.) oświadczam, że:

powyższe dane są prawdziwe,

zapoznałam/łem się z warunkami uprawniającymi do otrzymania stypendium szkolnego określonymi w regulaminie udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Galewice, przyjętym właściwą Uchwałą Rady Gminy w Galewicach oraz załączonym pouczeniem).

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb realizacji pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Wyrażam zgodę na wyliczenie dochodu na członka rodziny przez odpowiedzialnego pracownika oraz w oparciu o złożone przeze mnie zaświadczenia oraz oświadczenia.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Galewicach o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

... ...

(miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy)

(3)

9. Opinia odpowiednio dyrektora szkoły: kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka o którym mowa w art. 90b, ust. 3 pkt 2

………

………

………

………

... ...

(miejscowość, data) (podpis dyrektora szkoły)

Do wniosku należy załączyć odpowiednio (w zależności od indywidualnej sytuacji rodzinnej Wnioskodawcy):

1. Dokumenty lub odpowiednie zaświadczenia właściwych organów umożliwiające ustalenie miesięcznego dochodu na osobę w rodzinie (zgodnie z ustawą o pomocy społecznej) :

zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku,

kopia decyzji ZUS ustalającej prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku oraz kopia odcinka renty/emerytury lub wyciąg bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,

zaświadczenie z Urzędu Pracy o prawie lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie o wysokości netto zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium itp. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej – własnoręczne oświadczenie bezrobotnego o nieuzyskiwaniu dochodów,

zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych albo nakaz płatniczy za ten rok,

aktualna decyzja lub zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego,

kopia odpisu wyroku sądowego o wysokości zasądzonych alimentów na rzecz osób w rodzinie lub kopia odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w przypadku uzyskiwania niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej (w przypadku dobrowolnych alimentów – oświadczenie),

przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądów lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny,

kopia orzeczenia sądu zobowiązująca jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka, oświadczenie o wysokości otrzymanych dobrowolnych alimentów na rzecz osób w rodzinie,

zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach,

oświadczenia członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych,

w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej właściwe zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o rodzaju prowadzonej działalności wraz z informacją o wysokości osiągniętego dochodu z tytułu prowadzenia działalności,

zaświadczenia wystawione przez szkołę/uczelnię potwierdzające posiadanie statusu ucznia/studenta (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych, słuchaczy kolegiów)

kopia dokumentu określającego datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu (w przypadku utraty dochodu należy złożyć zaświadczenie o dochodach z miesiąca, w którym wniosek został złożony),

nr rachunku bankowego

inne dokumenty, wymienić jakie: ………...

……….

Uprzejmie proszę o realizację wypłaty stypendium szkolnego:

o gotówką w Kasie Urzędu Gminy Galewice……….

(Nr i seria dowodu tożsamości)

o na rachunek w Banku ……….

(Nazwa Banku)

Numer rachunku Bankowego:

... ...

(miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy)

(4)

POUCZENIE Stypendium szkolne przysługuje:

- uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,

- wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust.

7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki,

- uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki,

- słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia.

Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, w szczególności gdy:

- uczeń przerwał naukę w szkole;

- został skreślony z listy uczniów;

- zmienił miejsce zamieszkania na inne powodujące utratę uprawnień;

- stwierdzono podanie we wniosku nieprawdziwych danych.

________________________________________________________________________________________________

1. Należy dokładnie wypełnić wszystkie punkty wniosku oraz dołączyć wymagane załączniki.

2. Stypendium szkolne może być przyznane uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie (nie przekraczających 351 zł. na osobę), w szczególności gdy w rodzinie tej występuje dodatkowy czynnik, czyli m.in. bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania lub gdy rodzina jest niepełna.

3. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie.

4. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może być ono realizowane w okresach innych, niż miesięczne lub jednorazowo.

5. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o którym mowa powyżej, nie przekracza kwoty 1.280 zł., a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych 1.152 zł.

6. Stypendium szkolne może być udzielane w formie:

1.całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą np.: udział w wycieczkach, zielonych szkołach, wyjazdach do muzeów, wyjazdach do teatrów itp.

dodatkowych kosztów lekcji języka obcego, zajęć wyrównawczych, zajęć dyslektyków, dysgrafików;

2. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym: w tym w szczególności zakupu podręczników do nauki w szkole, pomocy edukacyjnych, słowników, atlasów, encyklopedii, lektur szkolnych, zeszytów przyborów szkolnych, stroju gimnastycznego, obuwia sportowego, sprzętu komputerowego lub podzespołów do komputera, oprogramowania komputerowego, drukarki;

3. pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania.

7. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne lub pełnoletni uczeń są obowiązani niezwłocznie powiadomić Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Galewicach o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

8. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

9. W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć wyjaśnienie.

Wyjaśnienia dotyczące dochodu (zgodnie z ustawą o pomocy społecznej):

1. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może przekroczyć 351 zł. netto miesięcznie na osobę w rodzinie.

2. Zasady obliczania dochodu:

1) za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:

a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,

b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,

c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób

Do dochodu ustalonego zgodnie z pkt 1 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.

2) w stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:

a) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych – za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że:

- różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,

(5)

- jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, w jeżeli nie prowadził działalności dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby, b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – za dochód przyjmuje się kwotę uzyskanego dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku zadeklarowaną w pisemnym oświadczeniu podatnika,

3) w sytuacji, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w pkt2a, rozumie się podatek wyliczony z takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów;

3. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w pkt 2a, zawierającego informację o wysokości:

a) przychodu,

b) kosztów uzyskania przychodu,

c) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,

d) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł – w przypadkach, o których mowa w pkt 3, e) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,

f) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku,

g) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej,

4. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

5. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.

6. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.

7. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:

- kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,

- kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.

8. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.

9. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.

(6)

Wnioski należy składać w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Galewicach (ul. Wieluńska 5, pok. Nr 103) w terminie od 1 do 15 września 2011r., a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października 2011r.

Komisja Stypendialna na podstawie przedłożonych dokumentów oceniła, że wniosek spełnia*/nie spełnia*

wymagania*/wymagań* formalne*/formalnych*

W związku z powyższym Komisja wnioskuje do Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społeczne w Galewicach o przyznanie*/nie przyznanie* stypendium w wysokości ………. zł miesięcznie (słownie:………...………….)

Podpisy członków Komisji Stypendialnej:

1. ……….. - ………

2. ……….. - ………

3. ……….. - ………

4. ……….. - ………

5. ……….. - ………

6. ……….. - ………

7. ……….. - ………

8. ……….. - ………

9. ……….. - ………

10. ... - ...

11. ... - ...

*niepotrzebne skreślić

CZĘŚĆ II

1. Wypełnia instytucja wypłacająca stypendium (zasiłek) szkolny

a) Ustalenie prawa do stypendium (zasiłku) szkolnego na okres

od dnia ………... do dnia ………

b) Łączny miesięczny dochód rodziny ………

c) Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań ……….

d) Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gosp. domowym ……….

e) Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ……….

Przyznano prawo do stypendium (zasiłku) szkolnego w wysokości ………...

... ...

(miejscowość, data) (podpis)

Cytaty

Powiązane dokumenty

III. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest

o ochronie danych osobowych( Dz. z 2002 Nr 101, poz.926 ze zm.) Samorządowy Zespół Ekonomiczno- Administracyjny Szkół w Gniewkowie informuje, że będzie przetwarzał dane

□ – zaświadczenie wydane przez naczelnika urzędu skarbowego zawierając informacje o formie opodatkowania oraz dowód opłacania składek w Zakładzie Ubezpieczeń

Zasiłek okresowy lub stały z pomocy społecznej, zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia pieniężnego z pomocy społecznej w formie zasiłku okresowego lub stałego

a) opodatkowanej podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych – za dochód przyjmuje się

6.i inne wymienione w art. 1-13 ustawy o pomocy społecznej. 7 Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne

Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Ośrodek Pomocy Społecznej we Wrześni, o ustaniu przyczyn, które

(pieczęć szkoły) (data i podpis dyrektora szkoły).. Załączane do wniosku dokumenty powinny zawierać informację z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia