(pieczęć placówki medycznej)
czytelny podpis pacjenta Dane Pacjenta:
Dane kontaktowe:
Ja niżej podpisany/podpisana wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO* wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez
Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki o których mowa w art. 7 RODO, tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie, zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej rozliczalności. Zostałem również poinformowany o tym, że dane zbierane są przez
w celu komunikacji korzystania z usług medycznych oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej informacji dot. planowanych wizyt, jak również informacji o medycznej działalności
o celu ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom.
*Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
nr telefonu:
Imię i nazwisko:
adres e-mail:
PESEL:
Miejscowość i data:
DRUK ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PACJENTA
(pieczęć placówki medycznej)
(pieczęć placówki medycznej)
(pieczęć placówki medycznej)
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. (poz.…) Załącznik nr 1 WZÓR
Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 1143
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. (poz. 1143)
Załącznik nr 1
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
1. Imię 2. Nazwisko
3. Data urodzenia 4. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
_ _ - _ _ - _ _ _ _ dzień - miesiąc - rok
5. Adres miejsca zamieszkania
5A. Ulica 5B. Numer domu /
mieszkania 5C. Kod pocztowy i miejscowość
6. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
7. Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)
8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1))
8A. Imię 8B. Nazwisko 8C. Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)
Adres miejsca zamieszkania
8D. Ulica 8E. Numer
domu/mieszkania 8F. Kod pocztowy i miejscowość
8G. Imię 8H. Nazwisko 8I. Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)
Adres miejsca zamieszkania
8J. Ulica 8K. Numer
domu/mieszkania 8L. Kod pocztowy i miejscowość
LEKARZ
Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA
Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 1143
II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY
9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:
9A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 9B. Adres siedziby świadczeniodawcy
10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)
□ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)
11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
o zmiana miejsca zamieszkania
o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
o osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
………
□ inna okoliczność
III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4)
Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)
□ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)
14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
o zmiana miejsca zamieszkania
o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
o osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
………
□ inna okoliczność
………
(data)
………
(podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)5)
DAR MEDICUM ZESPÓŁ PORADNI SPECJALISTYCZNYCH PORADNIA LEKARZA RODZINNEGO (GABINET LEKARZA POZ)
SPOKOJNA 6, SWARZĘDZ 62-020
Justyna Cal-Kocikowska
Załącznik nr 2 WZÓR
Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 1143
Załącznik nr 2
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
1. Imię 2. Nazwisko
3. Data urodzenia 4. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
_ _ - _ _ - _ _ _ _ dzień - miesiąc - rok
5. Adres miejsca zamieszkania
5A. Ulica 5B. Numer domu /
mieszkania 5C. Kod pocztowy i miejscowość
6. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
7. Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)
8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1))
8A. Imię 8B. Nazwisko 8C. Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)
Adres miejsca zamieszkania
8D. Ulica 8E. Numer
domu/mieszkania 8F. Kod pocztowy i miejscowość
8G. Imię 8H. Nazwisko 8I. Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)
Adres miejsca zamieszkania
8J. Ulica 8K. Numer
domu/mieszkania 8L. Kod pocztowy i miejscowość
PIELĘGNIARKA
Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI
Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 1143
II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY
9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:
9A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 9B. Adres siedziby świadczeniodawcy
10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)
□ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)
11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
o zmiana miejsca zamieszkania
o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
………
□ inna okoliczność
III. DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4)
Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)
□ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)
14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
o zmiana miejsca zamieszkania
o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
………
□ inna okoliczność
………
(data)
………
(podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)5)
DAR MEDICUM ZESPÓŁ PORADNI SPECJALISTYCZNYCH PORADNIA LEKARZA RODZINNEGO (GABINET PIELĘGNIARKI POZ)
SPOKOJNA 6, SWARZĘDZ 62-020
Alina Jaskólska PWZ: 1203369P
