ZMIANA OGNISKOWA W WĄTROBIE MARSKIEJ. Edyta Szurowska II Zakład Radiologii Gdański Uniwersytet Medyczny

(1)

ZMIANA OGNISKOWA W WĄTROBIE MARSKIEJ

.

Edyta Szurowska II Zakład Radiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

(2)

Marskość wątroby

• Większość raków wątrobowokomórkowych (HCC) rozwija się w przebiegu marskości wątroby

• Rolą radiologa jest odróżnienie HCC od innych zmian ogniskowych

• Zmiany ogniskowe można klasyfikować na kilka sposobów

poprzedzające rozwój marskości: zmiany torbielowate, naczyniaki, FNH, gruczolaki

związane z marskością lub będące jej następstwem: guzki regeneracyjne, guzki dysplastyczne, zwłóknienie ogniskowe, torbiele okołożółciowe, przecieki tętniczo-żylne, HCC, CCC

rozwijające się niezależnie od marskości – przerzuty

(3)

Ogniska hiperwaskularne

Przerzuty

Gruczolak

(4)

(5)

Małe naczyniaki

• Szybkie wypełnienie HH

(6)

Mały naczyniak + zaburzenia perfuzji

• Szybkie wypełnianie się ogniska

Zaburzenia perfuzji

• Trójkątny kształt

• Zmiana położona obwodowo

• Widoczna jedynie w FT

• Brak efektu masy

• Izointensywne w HBP i innych fazach

badania

(7)

Naczyniaki z centralnym szybkim przepływem

Ognisko silnie hiperintensywne w T2 – to nie jest zmiana złośliwa w marskości

(8)

FNH

Faza hepatotropowa w postaciach atypowych bez blizny centralnej

(9)

Gruczolak

w fazie i przeciwfazie

faza hepatotropowa

faza tętnicza faza żylna

(10)

Hiperwaskularne ogniska < 2cm

MRI TK

Burrel M et al., Hepatology 2003

Połowa ognisk hiperwaskularnych to nie HCC

• HCC

• Guzek regeneracyjny

• Guzek dysplastyczny

• Przetoki tętniczo-żylne

• Zaburzenia perfuzji

• Naczyniak

• Ogniskowe zwłóknienie

(11)

Przetoka tętniczo-żylna

(12)

Przetoka tętniczo-żylna

(13)

HCC – przemiana złośliwa

(14)

Chory 64 lat, marskość poalkoholowa + HBV, AFP=68 ng/ml

Guzki regeneracyjne

Najczulsza metoda – MRI

• Różny sygnał w obr. T1-zal.: izo- lub hiperintensywny

• Obrazy T2-zależne – najczęściej ogniska hipointensywne, czasami izointensywne

• Po podaniu środków gadolinowych (w tym

hepatotropowych) wzmacniają się podobnie w stos. do otaczającego miąższu wątroby – nie widać zmian ogniskowych w wątrobie (ogniska izointensywne)

• Wielkość ognisk mniejsze od 10 - 15 mm

(15)

Guzki regeneracyjne

T1 bez CM – zmiana hiperintensywna T2 – izointensywna

T1 + CM: faza tętnicza – wzmocnienie jak wątroby

(16)

Guzek regeneracyjny

T1 bez CM – zmiana hiperintensywna T2 – zmiana izointensywna

T1 + CM: faza tętnicza – dyskretnie silniejsze wzmocnienie niż wątroby

(17)

Guzki dysplastyczne

• Z NIEWIELKIEGO ST. DYSPLAZJĄ

• Atypia niewielkiego stopnia, mały potencjał złośliwości

• Podobnie jak guzki

regeneracyjne mają różny sygnał w obr. T1-zależnych

• Są zwykle hipointensywne w obrazach T2-zależnych, czasami izointensywne

• Wzmacniają się w podobnym st. jak miąższ wątroby lub rzadko nieco silniej

• Z DUŻEGO STOPNIA DYSPLAZJĄ

• Mogą być trudne do odróżnienia od wczesnej postaci HCC

• Różny sygnał w obr. T1-zal.

• Zwykle są hipointensywne w obr. T2-zal., czasami

izointensywne

• W większości hipowaskularne, czasem hiperwaskularne

(18)

Guzki dysplastyczne

T1 bez CM – zmiana izointensywna T2 – izointensywna

T1 + CM – wzmacnia się w fazie tętniczej

T1 + CM – brak wypłukiwania CM w fazie równowagi

Guzek dysplastyczny

z dużego stopnia dysplazją

(19)

Portal venous supply

Arterial supply

Portal supply

Matsui O et al., Radiology 1991, Ueda K, Matsui O et al., Human Pathology 1992 Hayashi M, Matsui O et al., AJR 1999

Hepatic arterial supply Abnormal arterial supply

RN Low DN High DN Early HCC Well HCC Overt HCC

Unaczynienie

(20)

IV 1995 IV 1996 VI 1997

Progression of a HCC in a DN

Matsui A. Eur Radiol 2003

HCC w guzku dysplastycznym

Objaw guzek w guzku

(21)

HCC – guzek w guzku

• Objaw guzka w guzku – guzek dysplastyczny z ogniskiem HCC

• W obrazach T2 zależnych hipointensywny guzek, który może zawierac ognisko hiperintensywne

• Zawiera hiperwaskularne ognisko wzmacniający się w fazie tętniczej w obrebie hipointensywnego ogniska

(22)

LI-RADS

• System raportowania obrazowania wątroby i klasyfikacji danych (LI-RADS) to system klasyfikacji zmian obserwowanych w obrębie wątroby, który stosowany jest u pacjentów z marskością wątroby i przewlekłym HBV bez rozwiniętej marskości z wysokim ryzykiem zachorowania na HCC (hepatocellular carcinoma).

• LI-RADS pozwala ustalić prawdopodobieństwo zachorowania na HCC na podstawie badań TK i MRI

• LI-RADS nie jest przeznaczony do stosowania u pacjentów <18 roku życia, ani u pacjentów z marskością wątroby wywołaną wrodzonym zwłóknieniem wątroby lub zaburzeniami naczyniowymi (u tych pacjentów ryzyko rozwoju HCC jest niższe)

(23)

LI-RADS

https://radiologyassistant.nl/abdomen/liver/li-rads 1. Oceń, czy jest wzmocnienie

2. Sprawdź, jaki jest rodzaj wzmocnienia 3. Wzmocnienie tętnicze inne niż

pierścieniowate – ryzyko rozwoju HCC 4. Sprawdź wielkość zmiany

5. Patrz na inne cechy typowe dla HCC:

 wzmacniająca się torebka

 inny niż obwodowy wash-out

 powiększanie się zmiany (wzrost powyżej 50% w okresie krótszym niż 6 m-cy)

1. Dodatkowe kategorie

2. LR-TIV (Tumor in vein) - neo w żyle wrotnej

3. LR-M – guz złośliwy, ale inny niż HCC 4. LR-TR – leczony HCC

5. LR-NC – guz nieskalsyfikowany ze względu na warunki techniczne bad.

(24)

Wytyczne LI-RADS 2018

(25)

FT

T1 bez CM FŻW

FŻW

T1 bez CM FT FŻW FR

Ognisko hiperwaskularne w fazie tętniczej

Wzmacniająca się „torebka”

Nieobwodowe wypłukiwanie środka kontrastującego

Wzrost powyżej 50% w ciągu max. 6 m-cy

(26)

LI-RADS 5

• Hiperwaskularne ognisko w fazie

tętniczej (wzmocnienie centralne, nie typu pierścieniowatego)

• Cechy główne:

Wypłukiwanie kontrastu

w fazie żylnej, równowagi lub

opóźnionej (nie typu obwodowego)

Torebka rzekoma

Powiększenie się zmiany

Obr. T2-zal - ognisko hiperintensywne

(27)

LI-RADS 4

(28)

LI-RADS – 3 czy 4?

LI-RADS 4

(29)

Guzek w guzku Mozaika Tłuszcz

Brak wzmocnienia torebki

Dodatkowe cechy

Ograniczenie dyfuzji

Guzek w guzku

Mozaikowa struktura

Cechy krwawienia

Zawartość tłuszczu w guzie większa niż w wątrobie

CECHY ZŁOŚLIWE świadczące o HCC

(30)

HCC po leczeniu – LR-TR

TK

LI-RADS 3 czy 4? Jest wypłukiwanie czy nie?

(31)

LI-RADS 4 czy LR-M?

LI-RADS 4

(32)

LR-M? – Tak pierścieniowate wzmocnienie

(33)

Cechy HCC Cechy guzów złośliwych - nie tylko

HCC

Cechy zmian łagodnych

• Obecność torebki

• Guzek w guzku

• Struktura mozaikowa

• Metabolity krwi

• Elementy tłuszczowe

• Ograniczona dyfuzja

• Wzmocnienie pierścieniowate

• Mniejsza zawartość tłuszczu w zmianie

• Niższy poziom żelaza w zmianie

• Faza przejściowa – hipointensywna zm.

• Faza wątrobowo- żółciowa –

hipointensywna zm.

• Stabilna wielkość przez >2 lata

• Regresja wielkości

• Naczynia o

niezmienionym charakterze

• Podwyższony poziom żelaza w zmianie

• Objaw żarówki

• Izointensywna zmiana w fazie wątrobowo- żółciowej

(34)

Faza tętnicza Faza hepatotropowa Obrazy T2-zależne

DWI ADC

LI-RADS – L4? LR-M?

(inna zmiana złośliwa?)

Postać mieszana CCC/HCC

(35)

CCC

• Drugi co do częstości pierwotny nowotwór wątroby (bez marskości i w marskości)

• ICC - hipointensywny w T1-zal. i hiperintensywny w T2- zal.

• Zawiera elementy włókniste

• Pierścieniowate wzmocnienie w fazie tętniczej , postępujące, koncentryczne w fazie opóźnionej

• Retrakcja torebki wątroby

• ICC < 2cm może być hiperwaskularne

• Poszerzenie dróg żółciowych

• W marskości spotykana także postać mieszana CCC/HCC

• Biopsja

(36)

Przerzuty nowotworowe w marskiej wątrobie

• Przerzuty w wątrobie są rzadkie w przypadku marskości prawdopodobnie z powodu zmian hemodynamicznych i podwyższonego ciśnienia w żyle wrotnej

• Jedna z hipotez sugeruje, że powstają w przypadku dużej ilości komórek neoplazmatycznych

• Najczęstsze przerzuty w marskości – z raka jelita grubego. Należy je różnicować z ICC (wzmocnienie pierścieniowate w fazie tętniczej)

(37)

Markery nowotworowe AFP

Umiarkowanie wysokie prawdopodobieństwo

HCC

Wysokie

prawdopodobieństwo HCC

Umiarkowanie podwyższony poziom > 100

ng/ml

Znacznie podwyższony poziom > 200

ng/ml

CA 19-9

Umiarkowanie wysokie prawdopodobieństwo

iCCA

Wysokie

prawdopodobieństwo iCCA

Umiarkowanie podwyższony poziom > 100 j/ml

Znacznie podwyższony poziom > 200 j/ml

(38)

Chłoniak

• Zależność pomiędzy występ. chłoniaka nieziarniczego a HCV

• Występowanie chłoniaka nieziarniczego pierwotnie w wątrobie jest rzadkie

• Częściej wtórne nacieki chłoniaka w wątrobie marskiej

• Najczęściej zmiany te są małe i liczne, a obrazy różnią się w zależności od fazy

• W fazie żylnej wykazują silne wzmocnienie, w fazie tętniczej są hiperintensywne lub izo/hipo

• W DWI obserwuje się restrykcję dyfuzji

• Różnicowanie z HCC może być trudne, w każdym przypadku konieczne jest wykonanie biopsji

(39)

Faza tętnicza Faza żylna Obrazy T2-zal

Obrazy T2-zal Faza równowagi

Chłoniak

(40)

Zmiany w przebiegu marskości wątroby

2016

Naczyniak

2021

Zmiany w przebiegu marskości wątroby

LI-RADS 3

Nowa zmiana

(41)

Cechy HCC Cechy guzów złośliwych - nie tylko

HCC

Cechy zmian łagodnych

• Obecność torebki

• Guzek w guzku

• Struktura mozaikowa

• Metabolity krwi

• Elementy tłuszczowe

• Ograniczona dyfuzja

• Wzmocnienie pierścieniowate

• Mniejsza zawartość tłuszczu w zmianie

• Niższy poziom żelaza w zmianie

• Faza przejściowa – hipointensywna zm.

• Faza wątrobowo- żółciowa –

hipointensywna zm.

• Stabilna wielkość przez >2 lata

• Regresja wielkości

• Naczynia o

niezmienionym charakterze

• Podwyższony poziom żelaza w zmianie

• Objaw żarówki

• Izointensywna zmiana w fazie wątrobowo- żółciowej

(42)

ZMIANA OGNISKOWA W WĄTROBIE MARSKIEJ

- CZY ZAWSZE HCC?

(43)