Łódź, ...
/imię i nazwisko oferenta/
...
/ulica, nr domu, nr mieszkania/
...Łódź /kod/
... /nr telefonu/
Referat Budynków i Lokali Delegatura UMŁ-...
OFERTA
PROGRAM LOKALI DO REMONTU i OPRÓŻNIONYCH w WYNIKU REALIZACJI WYROKÓW EKSMISYJNYCH
Uprzejmie proszę o wynajem lokalu mieszkalnego nr... ... położonego w budynku przy ul. ..., który zobowiązuję się:
1/ * wyremontować we własnym zakresie i na własny koszt, bez prawa regresu w stosunku do wynajmującego.
2/** dokonać spłaty zaległości czynszowych poprzedniego najemcy z tytułu najmu lub bezumownego korzystania lokalu w kwocie...,
co stanowi:
- powyżej 50% do 55% włącznie, - powyżej 55% do 60% włącznie, - powyżej 60% do 65% włącznie, - powyżej 65% do 70% włącznie, - powyżej 70% do 75% włącznie, - powyżej 75 % do 80% włącznie, - powyżej 80% do 85% włącznie, - powyżej 85% do 90% włącznie, - powyżej 90% do 95% włącznie, - powyżej 95% do 100% włącznie.
** deklaruję kwotę wpłacić:
- jednorazowo;
- ratalnie tj. w następującej ilości rat ..., proponuję zabezpieczenie majątkowe w formie ...
...
3/* zdać do dyspozycji Gminy dotychczas zajmowane mieszkanie.
*OŚWIADCZENIA
1/ Oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem konkursu i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń.
2/ Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze stanem technicznym lokalu, na który składam ofertę oraz z zakresem prac remontowych określonych przez wynajmującego w kosztorysie.
3/ Oświadczam, iż nie korzystałam/em z pomocy polegającej na umorzeniu w całości lub w części wierzytelności jednostek organizacyjnych Gminy Łódź, na zasadach określonych prawem miejscowym.
4/ Oświadczam, iż wszystkie informacje, które złożyłem *w pierwszej oraz *kolejnych ofertach są nadal aktualne. Zobowiązuję się powiadomić Referat Budynków i Lokali o wszystkich zmianach.
...
/podpis oferenta/
UWAGA :
*niepotrzebne skreślić
**nieczytelne wypełnienie pkt. 2 oferty dotyczącej ratalnej spłaty wierzytelności powoduje nieważność oferty
WNIOSEK/ANKIETA
PROGRAM LOKALI DO REMONTU i OPRÓŻNIONYCH w WYNIKU REALIZACJI WYROKÓW EKSMISYJNYCH
I.
1. Imię i nazwisko oferenta ...
2. Adres zamieszkania ...
3. Ilość osób zameldowanych w lokalu, w którym zamieszkuje oferent:
Lp. Imię i nazwisko Rok
urodzenia
Stosunek do wnioskodawcy
Data zameldowania 1.
2.
3.
4.
5.
6.
punkty 2-3 potwierdza Referat Spraw Społecznych i Rejestracji – Dział Ewidencji Ludności.
4. Kto jest najemcą lokalu wymienionego, w którym zamieszkuje oferent:
...
5. Posiadany tytuł prawny: ...
6. Dane techniczne lokalu wymienionego powyżej:
powierzchnia ogólna ...,
powierzchnia mieszkalna ..., urządzenia techniczne...
7. Czy lokal jest zadłużony ..., kwota zadłużenia ...
8. Stan prawny nieruchomości...
Punkty 4-8 wypełnia zarządca budynku
... ...
podpis i pieczęć zarządcy podpis oferenta
II.
1. Imię i nazwisko współmałżonka ...
2. Adres zamieszkania ...
3. Ilość osób zameldowanych w lokalu, w którym zamieszkuje oferent:
Lp. Imię i nazwisko Rok
urodzenia
Stosunek do wnioskodawcy
Data zameldowania 1.
2.
3.
4.
5.
6.
punkty 2-3 potwierdza Referat Spraw Społecznych i Rejestracji – Dział Ewidencji Ludności.
4. Kto jest najemcą lokalu wymienionego, w którym zamieszkuje oferent:
...
5. Posiadany tytuł prawny: ...
6. Dane techniczne lokalu wymienionego powyżej:
powierzchnia ogólna ...,
powierzchnia mieszkalna ..., urządzenia techniczne...
7. Czy lokal jest zadłużony ..., kwota zadłużenia ...
8. Stan prawny nieruchomości...
Punkty 4-8 wypełnia zarządca budynku
.
... ...
podpis i pieczęć zarządcy podpis oferenta
III. Sytuacja rodzinna oferenta ...
...
...
...
...
...
...
...
IV.
1. Oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem konkursu i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń.
...
...
/podpis oferenta i jego współmałżonka/
2. Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze stanem technicznym lokalu, na który składam ofertę oraz z zakresem prac remontowych określonych przez wynajmującego w kosztorysie ( podpis osoby składającej ofertę ).
...
...
/podpis oferenta i jego współmałżonka/
3. Oświadczam, iż wykonam remont lokalu we własnym zakresie i na własny koszt, bez prawa regresu w stosunku do wynajmującego ( podpis osoby składającej ofertę ).
...
...
/podpis oferenta i jego współmałżonka/
4. Oświadczam, iż nabędę od Gminy wierzytelność (należność główną wraz z odsetkami na dzień zdania lokalu i kosztami windykacji) poprzedniego najemcy z tytułu najmu lub bezumownego korzystania lokalu w kwocie określonej w pkt. 2 druku oferty.
...
...
/podpis oferenta i jego współmałżonka/
5. Oświadczam, iż zdam dotychczas zajmowany lokal ( podpisy wszystkich osób pełnoletnich ).
...
...
/podpis oferenta i jego współmałżonka/
6. Oświadczam, iż ani ja, ani współmałżonek, ani osoby, które będą ze mną zamieszkiwały nie posiadamy prawa własności (współwłasności) do lokalu (domu) lub prawa do lokalu spółdzielczego ( podpisy wszystkich osób pełnoletnich ).
...
...
/podpis oferenta i jego współmałżonka/
V.
Inne uwagi, które zdaniem składającego oświadczenie mogą mieć istotne znaczenie dla rozpatrywania sprawy: ...
...
...
...
...
...
VI.
Integralną częścią oferty są:
a) aktualne zaświadczenie o dochodach wszystkich osób, które będą wspólnie zamieszkiwały (średnie z ostatnich trzech miesięcy),
b) zaświadczenie o stopniu niepełnosprawności, gdy ocenie punktowej podlega stan zdrowia,
c) oświadczenie wszystkich osób pełnoletnich, bądź przedstawiciela ustawowego osób małoletnich, które będą wspólnie zamieszkiwały o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
Data: Podpis oferenta /najemcy/
i jego współmałżonka:
...
...
podpis osoby przyjmującej ofertę:
Łódź, dnia ...
OŚWIADCZENIE
W związku z art. 23 oraz art. 27 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, Nr 153, poz. 1271 ) oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Łódź - przy spełnieniu poniżej wskazanych warunków.
Przetwarzanie danych osobowych może się odbywać jedynie:
w związku i w celu przeprowadzenia postępowania konkursowego w wykonaniu zarządzenia Nr.1378/IV/04.Prezydenta Miasta Łodzi z dnia .4 marca 2004 roku w sprawie regulaminu konkursu ofert oraz powołania komisji do wyboru ofert na najem lokali mieszkalnych, których remont jest ekonomicznie nieopłacalny oraz opróżnionych w wyniku realizacji orzeczeń sadu o eksmisję.
- dotyczyć będzie wyłącznie danych zawartych w ofercie złożonej łącznie z niniejszym oświadczeniem - tj. danych personalnych oraz danych w zakresie mojej sytuacji rodzinnej, zdrowotnej, mieszkaniowej i ekonomicznej.
W szczególności wyrażam zgodę na udostępnienie danych:
- członkom komisji dokonującej wyboru ofert powołanej w/w. zarządzeniem,
- upoważnionym pracownikom Wydziału Budynków i Lokali oraz Referatu Budynków i Lokali Delegatury Łódź - ... Urzędu Miasta Łodzi.
Zgoda wyrażona powyżej dotyczy również przetwarzania danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania i pozostaje w mocy do czasu złożenia oświadczenia woli innej treści.
Oferent: Inne osoby, które będą zamieszkiwały z oferentem:
... ...
...
...
Łódź, dnia ...
