Załącznik Nr 1 do Regulaminu
………..
(pieczęć podmiotu)
Wniosek
o udzielenie dotacji z budżetu Gminy Leszno na prowadzenie niepublicznego przedszkola lub niepublicznej innej formy wychowania przedszkolnego na rok ………..
1.
………..
(osoba prowadząca niepubliczne przedszkole lub inną niepubliczną formę wychowania przedszkolnego, oznaczenie osoby – osoba prawna lub osoba fizyczna)
………
2.
………
(pełna nazwa i adres niepublicznego przedszkola lub niepublicznej innej formy wychowania przedszkolnego)
………
3.
……….
(data wydania i numer zaświadczenia o wpisie do ewidencji niepublicznych szkół i placówek)
4.
……….
(planowana liczba uczniów w roku którego dotyczy wniosek o dotację)
5. ………
(informacja o liczbie uczniów niepełnosprawnych oraz objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju)
6.
………
(nazwa banku , nazwa i numer rachunku bankowego, na który ma być przekazana dotacja)
………
.7. Dane o osobie właściwej do składania comiesięcznych informacji
……….
8. Oświadczenia wnioskodawcy:
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością
Oświadczam, że znane są mi przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz.168)
Oświadczam, że w przedszkolu / innej formie wychowania przedszkolnego zostały zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki nauki, wychowania i opieki, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty i przepisach wykonawczych do tej ustawy.
………..
miejscowość, data
………..………
Czytelny podpis wnioskodawcy
Załącznik Nr 2 do Regulaminu
………..
……….
……….
(nazwa i adres placówki oświatowej)
Informacja o faktycznej liczbie uczniów uczęszczających do placówki oświatowej w miesiącu ……….
l.p. Imię i nazwisko ucznia Data urodzenia Adres zameldowania Adres zamieszkania
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością
Oświadczam, że znane są mi przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz.168)
………..
miejscowość, data ………
podpis osoby (osób) właściwej(-ych) do składania comiesięcznych informacji o liczbie uczniów:
Załącznik Nr 3 do Regulaminu
Rozliczenie dotacji przekazanej z budżetu Gminy Leszno za kwartał ………. r. ………..
Dane o organie prowadzącym
1. nazwa:
2. siedziba:
Dane o placówce (niepublicznym przedszkolu/niepublicznej innej formie wychowania przedszkolnego)
1. nazwa:
2. adres placówki:
3. data wpisu do ewidencji: Nr wpisu:
Liczba dzieci uczęszczających do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego w poszczególnych miesiącach:
Miesiąc
Liczba uczęszczających dzieci
Uwagi Ogółem w tym zamieszkujących w
Gminie Leszno
Razem
Informacja o wykorzystaniu dotacji
1. Kwota otrzymanej dotacji:
2. Wykorzystanie dotacji na rodzaje wydatków finansowanych w ramach dotacji
3. Wynagrodzenia pracowników
4. Pochodne od wynagrodzeń (skł. na ubezp. społ. i FP)
5. Zakup środków dydaktycznych i wyposażenia
6. Pozostałe wydatki nie stanowiące wydatków inwestycyjnych, przeznaczone na realizację zadań z zakresu kształcenia, wychowania i opieki, w tym profilaktyki społecznej
7. Ogółem:
………
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością.
Oświadczam, że znane są mi przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o
odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz.168).
………..
miejscowość, data
………
Czytelny podpis i pieczęć osoby właściwej do reprezentowania organu prowadzącego
Lista dzieci uczęszczających do ……….
………..
w ………. kwartale 201……… roku
Lp. Imię i nazwisko ucznia Adres zameldowania
Adres zamieszkania ( w przypadku gdy różni się
od adresu zameldowania)
Miesiące, w których uczeń uczęszczał do przedszkola i była na niego przekazywana dotacja – właściwe oznaczone
symbolem X
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością
Oświadczam, że znane są mi przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz.168)
………
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej
do reprezentowania organu prowadzącego)
Załącznik Nr 4 do Regulaminu
ROZLICZENIE ROCZNE DOTACJI PRZEKAZANEJ PRZEZ GMINĘ LESZNO ZA ROK ……….
Dane o organie prowadzącym
1. nazwa:
2. Siedziba:
Dane o placówce (niepublicznym przedszkolu/niepublicznej innej formie wychowania przedszkolnego)
1. Nazwa:
2. Adres placówki:
3. Data wpisu do ewidencji: Nr wpisu:
Informacja o wykorzystaniu dotacji
1. Kwota otrzymanej dotacji ogółem:
……….
2. Wykorzystanie dotacji na rodzaje wydatków finansowanych w ramach dotacji
3. Wynagrodzenia pracowników
………
4. Pochodne od wynagrodzeń (skł. na ubezp. społ. i FP)
………
5. Zakup środków dydaktycznych i wyposażenia
………
6. Pozostałe wydatki nie stanowiące wydatków inwestycyjnych, przeznaczone na realizację zadań z zakresu kształcenia, wychowania i opieki, w tym
profilaktyki społecznej ………
7. Ogółem:
………
8. Kwota niewykorzystanej dotacji:
………
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością.
Oświadczam, że znane są mi przepisy o
odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r.
poz.168)
………..
miejscowość, data
………
Czytelny podpis i pieczęć osoby właściwej do reprezentowania organu prowadzącego
9. Adnotacje UG Leszno