Wniosek o wypłatę zaliczki na opłacenie składek na ubezpieczenie społeczne, o których mowa w art. 12 ust. 3c ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach

(1)

Załącznik Nr 2 do Umowy Nr

Lublin, dnia r.

nazwa spółdzielni socjalnej

Dyrektor Miejskiego Urzędu Pracy w Lublinie

Wniosek o wypłatę zaliczki na opłacenie składek na ubezpieczenie społeczne, o których mowa w art. 12 ust. 3c ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach

socjalnych (t.j.: Dz. U. z 2020 r. poz. 2085)

Na podstawie art. 12 ust. 3a i 3c ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (t.j.: Dz.

U. z 2020, poz. 2085) oraz zgodnie z zawartą w dniu Umową nr

o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne za członków lub pracowników spółdzielni socjalnej wnoszę o wypłatę zaliczki za okres od do

I. Dane dotyczące Spółdzielni Socjalnej 1. Nazwa spółdzielni socjalnej

2. Siedziba

3. NIP REGON KRS

4. Imię, nazwisko i numer telefonu osoby reprezentującej spółdzielnię socjalną

5. Numer i data zawarcia umowy ze starostą właściwym dla siedziby spółdzielni a spółdzielnią socjalną

II. Dane rozliczeniowe

1. Dane personalne osoby, której dotyczy wypłata zaliczki Imię i nazwisko

Pesel NIP

(2)

201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 275 ze zm.)

Data przystąpienia do spółdzielni socjalnej

Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (właściwe zaznaczyć „x”)

 osoba bezrobotna w rozumieniu art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 1100)

 osoba, o której mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 176)

 osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz.

573)

 osoba do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadająca status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.

o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,

 osoba, o której mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,

 osoba poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu lub niewykonująca innej pracy zarobkowej,

 osoba usamodzielniana, o której mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.

o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 821 ze zm.)

Lp. Okres opłacenia

składek (od dnia do

dnia)

Podstawa wymiaru składek w zł

Kwota składek do opłacenia

w zł i gr

Łączna kwota składek do

opłacenia w zł i gr

Kwota zaliczki na opłacenie

składek podlegająca

rozliczeniu w zł i gr

emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe

(3)

Pesel

NIP

Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem lub pracownikiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz formach określonych w art.

 osoba, o której mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym ( t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 176)

573)

o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 821 ze zm.).

dnia)

w zł i gr

(4)

Pesel NIP

 osoba, o której mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 176.)

 osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r. , poz. 573)

(5)

dnia)

w zł i gr

Pesel NIP

 Osoba bezrobotna w rozumieniu art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 1100)

 osoba, o której mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (t.j.:Dz. U. z 2020 r., poz. 176)

 osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r. poz.

573)

(6)

dnia)

w zł i gr

Pesel NIP

 osoba, o której mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym ( t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 176)

(7)

573)

dnia)

Kwota składek do opłacenia w zł i w gr

III. Przyznaną zaliczkę w wysokości złotych.

(słownie złotych )

proszę przekazać na rachunek bankowy spółdzielni socjalnej Nazwa banku

Numer konta bankowego

(8)

IV. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

/pieczęć spółdzielni socjalnej/ /podpis osoby upoważnionej do reprezentowania spółdzielni/

Wypełnia Miejski Urząd Pracy w Lublinie

Wniosek sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

/data/ /podpis i pieczęć pracownika/