Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
N r w n i o s k u A 4 … . / 2 0 1 9
M O D U Ł I - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu, we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”.
1.Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia ...r.
Dowódosobisty seria ... numer ... wydany w dniu ...r.
przez... ...
P ł eć: ko bi et a męż cz yz n a
P E S E L
S t an cyw i l n y: wol na/ y z am ęż na/ ż onat y
G o sp od arst w o d o mo w e Wn i o skod aw cy : sam odz i el ne ( osoba sam ot na) ws pó l ne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (
ADRES)-
pobyt stałyKod pocztowy
- ...
( p o c z t a )
Miejscowość
...
Ulica
...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo
...
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy
- ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lokalu ...
Powiat ...
Województwo ...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD SŁUCHU 03-L,
stopień znaczny stopień umiarkowany
Symbol niepełnosprawności ( dotyczy orzeczenia z innym kodem niż 03-L) stopień znaczny stopień umiarkowany
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
ZDOBYTE W YKSZTAŁ CENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
t ak □ nie □
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFOR MACJE O KORZYST AN IU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowegokorzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
S p ecyf i kacj a z aku p u (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)
dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie
automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła
elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia
specjalne siedzenia
elektroniczna obręcz przyspieszenia
ręczny gaz – hamulec
przedłużenie pedałów
sterowanie elektroniczne
podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego
przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników
system wspomagania parkowania
inne, jakie:
R AZ E M
Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
Informacje uzupełniające
Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:...rok pro dukcji ..., nr rejestracyjny ... Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu
Użytkuję samochód marki ... rok produkcji ... nr rejestracyjny ...
na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.).
Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa)...jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje
samochód na podstawie umowy: marka:... rok produkcji ..., nr rejestracyjny ...
NIE POSIADAM OPRZYRZĄDOW ANIA SAMOCHODU POSIADAM NASTĘPUJĄCE OPRZYRZĄDOW ANIE SAMOCHODU:
... ...
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W ZAKUPIE OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU:
NIE TAK
w . . . r o k u w r a m a c h . . . a t a k ż e w . . . r o k u w r a m a c h . . . .Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome - tak - nie
2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie
3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
U ZASA DNI EN IE WN IOSK U
( Na l eż y wsk a z a ć n a z wi ą z ek u d z i el en i a d ofi n a n so wa n i a z m oż l i woś ci ą r ea l i za cji cel ó w p r og r am u )
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……
……… ……… ……… ……… ……….. ……… …
……… ……… ……… ……… …. ……… … …
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ………….………… … ……… ……… ……… …
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
OŚWIAD C ZEN IE
Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15%
ceny brutto.
... dnia ... /... /20... r. ...
p od p i s Wn i os k od a w c y
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Wymag ane załą c zni ki do wnio s ku:
1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na
przetwarzanie danych os obowych przez administratora danych .tj, samorząd powiatow y, zgodnie z us tawa z dnia 29 s ierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm. ) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na
udostępnienie danych os obowych przez Realizatora do PFRON.
3. Oświadczenia o wys okości przeciętn ego mies ięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych , podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodars twie domowym,
obliczonego za kwartał poprzedzający mies iąc złożenia wniosku.
4. Zaświadczenie lekarskie – dot yc zy os ó b niepełno sp ra wn ych z
dysf unkcją na rządu ruchu, któ ra nie je st p rzyc zyną wy dania o rzec zeni a ( lekarz specjalista potwierdza, że następs twem schorzeń stanowiącyc h podstawę or zec ze nia jest dysf unkc ja nar ządu r uc hu.
5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i
jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wy d a n e d o wn i o s k u o d o fi n a n s o wa n i e w r am a c h pi l o t a żo weg o p r o g r am u „ A k t y wn y s am o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku p ol ski m
1. Im i ę i naz wi sk o P ac j ent a
. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. .
2. P E S E L
3 . Za kre s d ysf un kcji n a rzą d u słu chu pa cje n ta (o p is):
... ...
... ... . . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . ..
4. Na pod st a wi e z gr om adz onej dok um ent ac j i m edy c z nej st wi er dz a si ę, ż e
nie p e łn o sp ra wn o ść Pa cje n ta do tyczy ub ytku słu ch u p o wyże j 7 0 d e cybe li
... ..., dni a ... ... ...
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Oś wiadc ze nie o wyraże niu zgody na pr zetwar zanie danyc h os obowyc h
pr ze z Realizator a pr ogramu oraz PFRON
W z w iązk u z prz yst ąp ie nie m do pilo t ażo wego pro gra mu „Akt yw n y
sa mo rz ąd” w yra ża m zgo dę na przet warza nie mo ic h da n yc h o so bo w yc h przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul. Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgo d nie z prz yp ise m nr 1):
Średni miesięczny dochód netto 1.
Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1)
średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł. (słownie złotych: ………)
2)(należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
3)
prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k d l a za l e gł oś ci p od a t k o w ych , li cz on ymi od d n i a p r ze k a za n i a d ofi n a n s ow a n i a p r ze z R e a l i za t or a p r ogr a mu .
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także
zgodę członków gospodarstwa domowego
na przetwarzanie ich danych osobowych(zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochoduprzypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Oświadczenie
Oświadcza m, że związku z tym, że złożyłe m/a m wniosek do Powiatu M iechowskiego o środk i PFRON na po moc w zakupie i
montażu oprzyrządowania do pos iadanego samochodu, nie ubiega m s ię, ani nie będę ubiegał/a s ię o środki z PFR ON na ten sa m cel za
pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego sa morządu powiatowego).
…..………….dnia …….. …2019r. ……….
M ie js co wo ść cz yt e ln y po dp is Wn io sko dawc y
Pr og r am fi n an so wa n y z e śr od k ó w PF RON Wzó r k a r t y o ce n y me r yt or yc zn e j – p r os zę n i e w yp e ł n i a ć
KARTA OCENY MERYTOR YC ZNEJ W NIOSKU
Nr wnio sku… ………..
I mię N azw is ko Wnio sko daw c y………… … …..……… ………..
K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a
L i c z b a p u n k t ó w
M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i os k u
1 S t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :
a )
s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u )
z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 15
40
x
u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 5
x
o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i –
d o 1 6 r o k u ż y c i a . 15
x
b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10
x
c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e 5
x
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c
10
x
2 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a :
a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę
z a t r u d n i e n i a ) 40 40 x
3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :
a ) s t u d i u j ą 10
10
x
b )
u c z ą s i ę 10
x
4 W y k s z t a ł c e n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10
x
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a
a ) W i e ś 15 15
x
6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r . , w y n i k u
d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10
x
7 I n n e k r y t e r i a :
a )
W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i
ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10
20
x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10
x
c )
d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u )
w y b o r u w y b o r
– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5
x
– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a
o s o b a 10
x
RA Z E M O CE NA W NIO S K U ( P K T 1 - 7) M ax . 145 … … … …… .
M i n im a l n y p r ó g p u n k t ó w um o żl i wi a j ą c y b i e żą c e u d zi e l a n i e d o fi n a n s o wa n i a - 4 0
OCENA MER YTOR YCZNA W NIOSKU
p o z y t y w n a :
L i c z b a p u n k t ó w
o g ó ł e m
P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a
( w z ł o t y c h )
O p i ni a eksp ert a ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m
w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń
DE CY Z J A O P RZ Y Z NANI U DO F I NANS O W AN I A
p oz yt ywn a
□
n eg a t ywn a□
k wot a p r z yz n an eg o d o fi n a n sowa n i a
………..
n e g a t y w n a :
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku
... ...
pieczątka i czytelny podpis eksperta