• Nie Znaleziono Wyników

M O D U Ł I - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "M O D U Ł I - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu"

Copied!
15
0
0

Pełen tekst

(1)

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

N r w n i o s k u A 4 … . / 2 0 1 9

M O D U Ł I - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu, we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”.

1.Informacje o Wnioskodawcy

DANE PERSONALNE

Imię...Nazwisko...

Data urodzenia ...r.

Dowódosobisty seria ... numer ... wydany w dniu ...r.

przez... ...

P ł eć: ko bi et a męż cz yz n a

P E S E L

S t an cyw i l n y: wol na/ y z am ęż na/ ż onat y

G o sp od arst w o d o mo w e Wn i o skod aw cy : sam odz i el ne ( osoba sam ot na) ws pó l ne

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (

ADRES)

-

pobyt stały

Kod pocztowy

- ...

( p o c z t a )

Miejscowość

...

Ulica

...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

Województwo

...

miasto wieś

ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy

- ...

( p o c z t a )

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lokalu ...

Powiat ...

Województwo ...

Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)

...

Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...

e’mail (o ile dotyczy): ...

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

(2)

STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub

całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka

całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka

częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

NARZĄD SŁUCHU 03-L,

stopień znaczny stopień umiarkowany

Symbol niepełnosprawności ( dotyczy orzeczenia z innym kodem niż 03-L) stopień znaczny stopień umiarkowany

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy

zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...

na czas nieokreślony inny, jaki: ...

Nazwa pracodawcy: ...

...

...

Adres miejsca pracy: ...

stosunek pracy na podstawie umowy o pracę

stosunek pracy na podstawie powołania,

wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę

umowa cywilnoprawna

staż zawodowy

...

...

...

Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:

...

działalność gospodarcza

Nr NIP:...

na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...

inna, jaka i na jakiej podstawie:...

działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...

(3)

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

ZDOBYTE W YKSZTAŁ CENIE

podstawowe

gimnazjalne

zawodowe

średnie ogólne średnie zawodowe policealne

wyższe inne, jakie:

OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ

t ak □ nie

ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM

SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:

STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE

STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy

NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA

Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...

Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...

Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...

INFOR MACJE O KORZYST AN IU ZE ŚRODKÓW PFRON

Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego

korzystał ze środków PFRON

w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?

tak nie

Cel

(nazwa instytucji, programu i/

lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)

Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)

Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki

PFRON)

Numer i data

zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)

Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE

(4)

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:

tak

nie

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:

tak

nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:

Uwaga!

za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA

S p ecyf i kacj a z aku p u (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)

dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie

automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła

elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia

specjalne siedzenia

elektroniczna obręcz przyspieszenia

ręczny gaz – hamulec

przedłużenie pedałów

sterowanie elektroniczne

podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego

przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników

system wspomagania parkowania

inne, jakie:

R AZ E M

Wnioskowana kwota dofinansowania

Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

Informacje uzupełniające

Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:...rok pro dukcji ..., nr rejestracyjny ... Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu

Użytkuję samochód marki ... rok produkcji ... nr rejestracyjny ...

na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.).

Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa)...jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje

samochód na podstawie umowy: marka:... rok produkcji ..., nr rejestracyjny ...

NIE POSIADAM OPRZYRZĄDOW ANIA SAMOCHODU POSIADAM NASTĘPUJĄCE OPRZYRZĄDOW ANIE SAMOCHODU:

... ...

CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W ZAKUPIE OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU:

NIE TAK

w . . . r o k u w r a m a c h . . . a t a k ż e w . . . r o k u w r a m a c h . . . .

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

(5)

INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU

Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy

1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu

kończyn górnych lub niewidome - tak - nie

2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.

niepełnosprawności)?

- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie

3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - nie - nie dotyczy

- tak (proszę opisać):

U ZASA DNI EN IE WN IOSK U

( Na l eż y wsk a z a ć n a z wi ą z ek u d z i el en i a d ofi n a n so wa n i a z m oż l i woś ci ą r ea l i za cji cel ó w p r og r am u )

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……

……… ……… ……… ……… ……….. ……… …

……… ……… ……… ……… …. ……… … …

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ………….………… … ……… ……… ……… …

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

OŚWIAD C ZEN IE

(6)

Oświadczam, że:

1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.

2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15%

ceny brutto.

... dnia ... /... /20... r. ...

p od p i s Wn i os k od a w c y

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

Wymag ane załą c zni ki do wnio s ku:

1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

(7)

2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na

przetwarzanie danych os obowych przez administratora danych .tj, samorząd powiatow y, zgodnie z us tawa z dnia 29 s ierpnia 1997r.

o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm. ) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na

udostępnienie danych os obowych przez Realizatora do PFRON.

3. Oświadczenia o wys okości przeciętn ego mies ięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych , podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodars twie domowym,

obliczonego za kwartał poprzedzający mies iąc złożenia wniosku.

4. Zaświadczenie lekarskie – dot yc zy os ó b niepełno sp ra wn ych z

dysf unkcją na rządu ruchu, któ ra nie je st p rzyc zyną wy dania o rzec zeni a ( lekarz specjalista potwierdza, że następs twem schorzeń stanowiącyc h podstawę or zec ze nia jest dysf unkc ja nar ządu r uc hu.

5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.

W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i

jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

wy d a n e d o wn i o s k u o d o fi n a n s o wa n i e w r am a c h pi l o t a żo weg o p r o g r am u „ A k t y wn y s am o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku p ol ski m

(8)

1. Im i ę i naz wi sk o P ac j ent a

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. .

2. P E S E L

3 . Za kre s d ysf un kcji n a rzą d u słu chu pa cje n ta (o p is):

... ...

... ... . . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . ..

4. Na pod st a wi e z gr om adz onej dok um ent ac j i m edy c z nej st wi er dz a si ę, ż e

nie p e łn o sp ra wn o ść Pa cje n ta do tyczy ub ytku słu ch u p o wyże j 7 0 d e cybe li

... ..., dni a ... ... ...

( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )

p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

Oś wiadc ze nie o wyraże niu zgody na pr zetwar zanie danyc h os obowyc h

pr ze z Realizator a pr ogramu oraz PFRON

W z w iązk u z prz yst ąp ie nie m do pilo t ażo wego pro gra mu „Akt yw n y

(9)

sa mo rz ąd” w yra ża m zgo dę na przet warza nie mo ic h da n yc h o so bo w yc h przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul. Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.

Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.

Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.

...

Data i podpis osoby składającej oświadczenie

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a) ...

(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

zamieszkały...

(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)

niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgo d nie z prz yp ise m nr 1):

Średni miesięczny dochód netto 1.

Wnioskodawca:

...

Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić

tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:

x 2.

(10)

3.

4.

5.

RAZEM

Oświadczam, także że:

1)

średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł. (słownie złotych: ………)

2)

(należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);

3)

prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

..., dnia...r...

miejscowość podpis Wnioskodawcy

Uwaga:

W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,

na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k d l a za l e gł oś ci p od a t k o w ych , li cz on ymi od d n i a p r ze k a za n i a d ofi n a n s ow a n i a p r ze z R e a l i za t or a p r ogr a mu .

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

Przypis nr 1

(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).

Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także

zgodę członków gospodarstwa domowego

na przetwarzanie ich danych osobowych

(zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.

(11)

Przypis nr 2

– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu

przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:

średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę

pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym

z Wnioskodawcą

=

łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”

w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia

liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

Oświadczenie

Oświadcza m, że związku z tym, że złożyłe m/a m wniosek do Powiatu M iechowskiego o środk i PFRON na po moc w zakupie i

montażu oprzyrządowania do pos iadanego samochodu, nie ubiega m s ię, ani nie będę ubiegał/a s ię o środki z PFR ON na ten sa m cel za

pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego sa morządu powiatowego).

…..………….dnia …….. …2019r. ……….

(12)

M ie js co wo ść cz yt e ln y po dp is Wn io sko dawc y

Pr og r am fi n an so wa n y z e śr od k ó w PF RON Wzó r k a r t y o ce n y me r yt or yc zn e j – p r os zę n i e w yp e ł n i a ć

KARTA OCENY MERYTOR YC ZNEJ W NIOSKU

Nr wnio sku… ………..

I mię N azw is ko Wnio sko daw c y………… … …..……… ………..

K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a

L i c z b a p u n k t ó w

M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w

P u n k t a c j a w n i os k u

1 S t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :

a )

s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u )

z n a c z n y ( I g r u p a

i n w a l i d z k a ) 15

40

x

u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a

i n w a l i d z k a ) 5

x

o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i –

d o 1 6 r o k u ż y c i a . 15

x

b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u

k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10

x

c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y

g ł u c h o n i e w i d o m e 5

x

d )

w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c

10

x

2 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a :

a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę

z a t r u d n i e n i a ) 40 40 x

3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :

a ) s t u d i u j ą 10

10

x

b )

u c z ą s i ę 10

x

(13)

4 W y k s z t a ł c e n i e

b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10

x

5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a

a ) W i e ś 15 15

x

6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r . , w y n i k u

d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10

x

7 I n n e k r y t e r i a :

a )

W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i

ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10

20

x

b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e

g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10

x

c )

d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u )

w y b o r u w y b o r

– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5

x

– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a

o s o b a 10

x

RA Z E M O CE NA W NIO S K U ( P K T 1 - 7) M ax . 145 … … … …… .

M i n im a l n y p r ó g p u n k t ó w um o żl i wi a j ą c y b i e żą c e u d zi e l a n i e d o fi n a n s o wa n i a - 4 0

OCENA MER YTOR YCZNA W NIOSKU

p o z y t y w n a :

L i c z b a p u n k t ó w

o g ó ł e m

P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a

( w z ł o t y c h )

O p i ni a eksp ert a ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m

w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń

(14)

DE CY Z J A O P RZ Y Z NANI U DO F I NANS O W AN I A

p oz yt ywn a

n eg a t ywn a

k wot a p r z yz n an eg o d o fi n a n sowa n i a

………..

n e g a t y w n a :

Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku

... ...

pieczątka i czytelny podpis eksperta

(15)

Cytaty

Powiązane dokumenty

Gotowa, zamontowana w budynku łazienka nie różni się wizualnie niczym od łazienki powstającej drogą tradycyjną. MASBUD

W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej,

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy

Wydatki na jedną osobę na cały pobyt i na jeden dzień pobytu w Łodzi i w regionie łódzkim z podziałem na turystów i odwiedzających