Dziesięć przykazań zabiegów hernioplastyki z uwolnieniem mięśnia poprzecznego brzucha – szczegóły techniczne i wnioski

(1)

Dziesięć przykazań zabiegów hernioplastyki

z uwolnieniem mięśnia poprzecznego brzucha

– szczegóły techniczne i wnioski

Decalogue of transversus abdominis release repair – technical details

and lessons learnt

Jignesh A. Gandhi

^ABCDEF

, Pravin H. Shinde

^ABCEF

, Sadashiv N. Chaudhari

^ACDEF

, Amay M. Banker

^BCDEF

,

Virendra V. Deshmukh

^DEF

Department of General Surgery, Seth Gordhandas Sunderdas Medical College and King Edward Memorial Hospital Parel, Mumbai, India

Historia artykułu: Otrzymano: 17.09.2020 Zaakceptowano: 11.03.2021 Opublikowano: 12.03.2021

STRESZCZENIE: Wprowadzenie: Separacja komponentów tylnych (PCS) metodą uwolnienia mięśnia poprzecznego brzucha (TAR) pozwala na przezwyciężenie wad tradycyjnych podejść naprawczych opisywanych w literaturze.

Cel: W niniejszej pracy dokonujemy oceny bezpieczeństwa i skuteczności przedmiotowego podejścia, prezentując wnioski z własnego doświadczenia zdobytego w leczeniu dużej serii złożonych przepuklin brzusznych. Ponadto oceniamy rolę optymalizacji przedoperacyjnej i znaczenie dedykowanego zespołu rekonstrukcji powłok brzusznych (AWR) dla poprawy wyników leczenia operacyjnego.

Materiał i metody: Dokonano retrospektywnej oceny wszystkich pacjentów poddawanych zabiegowi TAR w specja- listycznym ośrodku leczenia przepuklin w latach 2016–2019. Gromadzone dane obejmowały: dane demograficzne, szczegółowe informacje o przebiegu leczenia w okresie okołooperacyjnym oraz informacje o powikłaniach pooperacyjnych.

Pierwszorzędowymi zmiennymi wynikowymi były zdarzenia w miejscu operowanym (SSO) i nawroty przepukliny. W celu określenia znaczących czynników prognostycznych wystąpienia SSO opracowano model regresji wielorakiej.

Wyniki: W grupie 92 kolejnych pacjentów średnia wieku wyniosła 52 lata, zaś średni wskaźnik masy ciała – 27,9.

Do głównych chorób współistniejących należały: cukrzyca (41%), nadciśnienie tętnicze (23%) i przewlekła obturacyjna choroba płuc (15%). Średni rozmiar defektu przepuklinowego wyniósł 13,2 cm, zaś średni czas pracy 232 minuty. Całkowite zamknięcie tylnej pochewki mięśnia prostego osiągnięto w 95,6% przypadków. Stwierdzono 18 (19,5%) przypadków SSO, w których zastosowano postępowanie zachowawcze; żadnym z przypadków nie była konieczna eksplantacja siatki. Doszło do 2 (2,1%) nawrotów przepukliny, wymagających operacji rewizyjnej. W przypadku analizy wielozmiennowej istotnym predyktorem SSO był czas operacji (wartość p = 0,047).

Wnioski: AWR z wykorzystaniem podejścia TAR pozwala na uzyskanie trwałej naprawy przepukliny przy niskim wskaźniku chorobowości ogólnej. Zastosowanie holistycznego podejścia ma na celu optymalizację przygotowania przedoperacyjnego oraz utworzenie dedykowanego zespołu AWR w celu dalszej poprawy wyników leczenia chirurgicznego.

SŁOWA KLUCZOWE: posterior component separation, rekonstrukcja powłok brzusznych, sublay, uwolnienie mięśnia poprzecznego brzucha, zamięśniowa plastyka przepukliny

ABSTRACT: Introduction: Posterior component separation (PCS) via transversus abdominis release (TAR) technique overcomes the pitfalls of traditionally described repairs.

Aim: We evaluate the safety and efficacy of this approach and present the lessons we have learnt in our experience with a large series of complex ventral hernias. We also evaluate the importance of pre-operative optimisation and the value of a dedicated abdominal wall reconstruction (AWR) team in improving the surgical outcomes.

Material and methods: A retrospective review of all patients undergoing TAR at a specialised hernia centre in the 2016–2019 period was performed. Pertinent data collected included patient demographics, peri-operative details and post-operative complications. Primary outcome variables were surgical site occurrences (SSO) and hernia recurrence. A multivariate regression model was developed to determine significant predictors of SSO.

Results: In 92 consecutive patients, the mean age was 52 years with a mean body mass index of 27.9%. Major comorbidities included diabetes (41%), hypertension (23%), and chronic obstructive pulmonary disease (15%). The mean hernia defect was 13.2 cm and the average operative time was 232 minutes. Complete posterior sheath closure was achieved in 95.6%

cases. There were 18 (19.5%) cases of SSO which were managed conservatively and no cases required mesh explanation.

There were 2 (2.1%) recurrences which required a redo surgery. On multivariate analysis operative time (p value 0.047) was a significant predictor of SSO.

Conclusions: AWR using the TAR approach offers a robust repair with low overall morbidity. A holistic pre-operative optimisation strategy and a dedicated AWR team can further improve surgical outcomes

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

WYKAZ SKRÓTÓW

ACS – separacja komponentów przednich

RS – przednia pochewka mięśnia przedniego brzucha AWR – rekonstrukcja powłok brzusznych

BMI – wskaźnik masy ciała DM – cukrzyca

EHS – klasyfikacja European Hernia Society

ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego

HWPP – siatka z polipropylenu o wysokiej masie cząsteczkowej IAP – ciśnienie śródbrzuszne

IHD – choroba niedokrwienna serca

MWPP – siatka z polipropylenu o średniej masie cząsteczkowej PCS – separacja komponentów tylnych

PEG – preparat dojelitowy z glikolem polietylenowym PFT – badanie czynności płuc

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc PRS – tylna pochewka mięśnia prostego brzucha RA – mięsień prosty brzucha

RS – metoda Rives-Stoppy

SSI – dowolne zakażenie miejsca operowanego SSO – zdarzenia w miejscu operowanym TA – mięsień poprzeczny brzucha

TAP – blokada płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha TAR – zwolnienie mięśnia poprzecznego brzucha

TK – tomografia komputerowa

WPROWADZENIE

Leczenie skomplikowanych przepuklin brzusznych nadal stanowi istotne wyzwanie chirurgiczne z uwagi na wysokie wskaźniki chorobowości okołooperacyjnej i nawrotów. Znalezienie idealnego podejścia chirurgicznego pozostaje kwestią otwartą. Jako najbar- dziej fizjologiczną metodę rekonstrukcji przepuklin brzusznych w literaturze często podaje się wykorzystanie płatów mięśnio- wo-powięziowych jako autologicznej tkanki zamykającej defekt przepuklinowy [1]. Ramirez i wsp. [2] spopularyzowali technikę separacji komponentów przednich (ang. anterior component se- paration; ACS), w której nacina się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego w celu umożliwienia znacznej medializacji mięśni prostych. Choć technika ta jest często stosowana, związany z nią wymóg używania płatów skórnych i brak miejsca na wzmocnie- nie z użyciem siatki są przyczynami odsetka nawrotów sięgają- cego 30% i odsetka zakażeń w zakresie 26–42%. Oba te zjawiska stanowią główną wadę techniki ACS [3–5]. Efektywną metodą naprawy przepuklin, wiążącą się z niskim wskaźnikiem chorobo- wości, okazała się Rives-Stoppy (RS) [6, 7]. Zakres jej stosowania jest ograniczony bocznie przez kresę łukowatą, co sprawia, że nie może być stosowana w przypadku większych defektów.

W 2012 r. Novitsky i wsp. [8] opisali nowatorskie podejście, pole- gające na separacji komponentów tylnych (ang. posterior compo- nent separation; PCS). Zasadniczo metoda ta jest rozszerzeniem zamięśniowej naprawy metodą RS, prowadzącą do wytworzenia dużej przestrzeni między mięśniem poprzecznym brzucha (ang.

transversus abdominis; TA) i powięzią poprzeczną, oddzielającą

ten mięsień od otrzewnej. Technika ta umożliwia uzyskanie dobrze unaczynionej płaszczyzny do celów wzmocnienia protetycznego przy jednoczesnym oddzieleniu siatki od zawartości wnętrza jamy brzusznej. Pozwala ona również uniknąć zaburzeń związa- nych z ranami wynikającymi z zastosowania płatów skórnych.

Przedstawione zalety i obiecujące wyniki stosowania tego podej- ścia skłoniły nas do wdrożenia procedury w rutynowej praktyce.

Celem niniejszego badania jest przedstawienie naszej strategii optymalizacji przedoperacyjnej, technicznych szczegółów zabiegu operacyjnego i długoterminowych wyników operacji. Prezen- towana przez nas rekomendacja utworzenia zespołu rekonstrukcji powłok brzusznych (ang. abdominal wall repair; AWR) i zmini- malizowania czasu operacji może dodatkowo poprawić skutecz- ność oraz bezpieczeństwo tej procedury.

METODY

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej dokonano przeglądu danych zgromadzonych w prospektywnie utrzymywanej bazie danych wszystkich pacjentów poddawanych zabiegowi PCS z podejścia ze zwolnieniem mięśnia poprzecznego brzucha (TAR) w ośrodku trzeciego stopnia referencyjności, świadczącego usługi dla całko- witej populacji 10 mln osób.

W przeglądzie uwzględniono wszystkich pacjentów przyjętych do ośrodka w okresie 2016–2019 ze stwierdzonym w przedoperacyjnym badaniu TK defektem przepuklinowym o wielkości 8 cm lub większym. Z badania wykluczono pacjentów z: ostrym zapaleniem trzustki, operacją zaotrzewnową lub niepowodzeniem wcześniejszej zamięśniowej naprawy przepukliny w wywiadzie.

Wykluczono również osoby niekwalifikujące się do znieczulenia ogólnego i z krwawiącymi rozstępami.

Zgromadzono następujące informacje:

•

dane demograficzne pacjentów: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI) i choroby współistniejące,

•

dane okołooperacyjne: rodzaj przepukliny zgodnie z klasyfikację EHS (ang. European Hernia Society) [9], wcześniejsze naprawy przepuklin, czas operacji, wielkość defektu przepuklinowego i śródoperacyjna utrata krwi,

•

dane pooperacyjne: informacje na temat powikłań, długości hospitalizacji oraz badań czynności płuc (PFT) po upływie 1 miesiąca od zabiegu. Po upływie 3 miesięcy wykonywano badanie TK, mające na celu stwierdzenie kompletności naprawy i ewentualnego resztkowego nagromadzenia płynów.

Obserwacje kontrolne przeprowadzano po: 2 tygodniach, 4 tygodniach, 4 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku.

Pierwszorzędowymi zmiennymi wynikowymi były zdarzenia w miejscu operowanym (SSO) i nawroty przepukliny. Zdarzenia w miejscu operowanym definiowano jako: dowolne zakażenie miejsca operowanego (SSI), rozejście się brzegów lub otwarcie rany, powstanie wysięku płynu surowiczego lub krwiaka [10]. SSI podzielono na zakażenia: powierzchowne, głębokie i przestrzeni narządowej [11].

KEYWORDS: abdominal wall reconstruction, posterior component separation, retromuscular repair, sublay, transversus abdominis release

(3)

ścianę jamy brzusznej od narządów trzewnych). W przypadku, gdy worek przepukliny znajduje się w pobliżu skóry, należy zachować ostrożność, by uniknąć uszkodzenia leżących poniżej narządów trzewnych. Worek przepukliny otwiera się w linii pośrodkowej.

W zależności od przypadku, zachowuje się go z utrzymaniem cią- głości z tylną pochewką mięśnia prostego brzucha (ang. posterior rectus sheath; PRS). Wszystkie zrosty z wewnętrzną powierzchnią przedniej ściany jamy brzusznej i blizny jamy brzusznej rozcina się z minimalnym wykorzystaniem urządzeń energetycznych. Należy unikać adhezjolizy jelit.

2. Obłożenie serwetą TAR

Następnie w otrzewnej umieszcza się dużą, jałową, mokrą ser- wetę, którą upycha się bocznie w bruzdach przyokrężniczych, od dołu w miednicy, zaś od góry pod obiema kopułami przepony w celu ochrony narządów trzewnych w trakcie następczego roz- warstwiania.

3. Tworzenie powierzchni Rives-Stoppy

Rozejście się mięśni prostych może powodować lateralizację mię- śnia prostego brzucha (ang. rectus abdominis; RA). Przyśrodkową krawędź RA identyfikuje się palpacyjnie lub w oparciu o drganie włókien pod wpływem bodźców elektrycznych. Następnie wykonuje się nacięcie kompleksu PRS-przepona w odległości 5 mm od jego środkowej krawędzi, zazwyczaj na poziomie pępka (Ryc. 1.).

Identyfikuje się płaszczyzną zamięśniową za mięśniem prostym, po czym nacięcie w kompleksie PRS-otrzewna rozciąga się dogło- wowo i doogonowo na całą długość tej płaszczyzny. Płaszczyznę zamięśniową za mięśniem prostym powiększa się w kierunku kresy łukowatej przy użyciu tępego preparatora; w tym samym czasie asystent odciąga RA ku górze i od PRS. Wszelkie obserwowane na tym etapie drobne krwawienie kontroluje się przy użyciu dwubie- gunowego urządzenia elektrochirurgicznego. Identyfikuje się i zachowuje pęczki nerwowo-naczyniowe (odgałęzienia nerwów, na- czyń klatki piersiowej i brzucha penetrujące boczna krawędź PRS).

Rozwarstwianie kontynuuje się poniżej kresy łukowatej z wytworzeniem płaszczyzny przedotrzewnowej. Ważne jest, by zidenty- fikować i zachować dolne głębokie naczynia nadbrzusza biegnące Dane analizowano przy użyciu oprogramowania SPSS 26.0

(Statistical Package for Social Sciences; IBM, Chicago, IL, USA).

Do określenia zmiennych kategorialnych użyto testu chi-kwadrat, zaś do określenia wpływu zmiennych numerycznych na SSO – testu t-Studenta dla zmiennych niezależnych. Następnie, dla zmiennych istotnych pod względem statycznym opracowano model regresji wielorakiej w celu zbadania istotnych predyktorów SSO.

DANE TECHNICZNE

Opieka przedoperacyjna

Autorzy rekomendują przedoperacyjne wykonanie TK. Badanie to umożliwia wytyczenie granic umięśnienia ściany jamy brzusznej, rozmiaru defektu przepuklinowego, zawartości przepukliny, utraty kompartmentalizacji, grubości mięśni skośnych, oznak jakichkolwiek podstawowych anomalii w przestrzeni zaotrzewnowej oraz płaszczyzny uprzednio założonej siatki. U wszystkich pacjen- tów przeprowadza się przedoperacyjne badania czynności płuc.

Przedoperacyjna optymalizacja pacjentów ma ogromne znaczenie dla uzyskania dobrych wyników chirurgicznych. Istnieją do- niesienia o nasileniu powikłań u: osób aktywnie palących, diabe- tyków o słabym wyrównaniu glikemii oraz u paccjentów otyłych lub niedożywionych [12–16]. W związku z tym, przed planową operacją należy uzyskać: okres niepalenia wynoszący 4 tygodnie, ścisłą kontrolę glikemii z HbA1c na poziomie < 7 g% oraz utratę masy ciała z docelowym BMI < 30 kg/m².

U wszystkich naszych pacjentów stosujemy holistyczne podej- ście obejmujące:

•

optymalizację anatomiczną poprzez zaprojektowanie dopasowanego gorsetu brzusznego na 2 tygodnie przed operacją,

•

optymalizację fizjologiczną poprzez badanie techniką spirometrii motywacyjnej, wykonywane przy stopniowym zaciskaniu gorsetu, mającym naśladować pooperacyjny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej,

•

optymalizację dietetyczną z użyciem diety wysokobiałkowej,

•

optymalizację psychologiczną w oparciu o poradnictwo przedoperacyjne.

Pacjentom z okrężnica uwięźniętą w przepuklinie podawano przed operacją preparat dojelitowy z glikolem polietylenowym (PEG).

Technika chirurgiczna

Niniejszym proponujemy dziesięć przykazań TAR.

Pacjenta operuje się w znieczuleniu ogólnym w pozycji leżącej na plecach.

1.Adhezjoliza

Wykonuje się laparotomię pośrodkową z wycięciem blizny.

Punkt wejścia do jamy brzusznej opiera się na badaniu fizykal- nym (obszar bez nieprawidłowości) lub TK (w miejscu wyraźnej obecności przedotrzewnowej warstwy tłuszczu oddzielającego

Ryc. 1. Nacięcie na tylnej pochewce mięśnia prostego (PRS) w odległości 5 mm od pośrodkowej krawędzi mięśnia prostego brzucha. Zachowuje się ciągłość worka przepuklinowego i PRS.

Worek przepuklinowy o zachowanej ciągłości z PRS

Nacięcie PRS 5 mm od przyśrodkowej krawędzi RA

(4)

Po zidentyfikowaniu mięśnia TA podnosi się go kleszczykami typu Lahey, zaś jego włókna rozdziela się na długości 4 cali jednobiegu- nowym urządzeniem elektrochirurgicznym w trybie cięcia z ko- agulacją (blend). Pozwala to na otworzenie przestrzeni między mięśniem TA a powięzią mięśnia poprzecznego/otrzewną. Prze- strzeń tę rozciąga się bocznie w kierunku mięśnia lędźwiowego.

Po zakończeniu tunelowania można z większą łatwością zidenty- fikować pozostałe włókna mięśnia TA, a następnie rozciąć je na całej długości mięśnia (Ryc. 2.).

5. Wytworzenie płaszczyzny TAR

Asystent odciąga ścianę jamy brzusznej ku górze nowymi retrak- torami o kącie prostym, podczas gdy chirurg lewą ręką wywiera przeciwtrakcję wzdłuż powięzi mięśnia poprzecznego/otrzewnej (Ryc. 3.). W celu zwiększenia ochrony nad powięzią mięśnia poprzecznego/otrzewną umieszcza się dodatkową gąbkę. Mię- sień TA podnosi się ku górze i oddziela od powięzi/otrzewnej separatorem z gazy (peanut). W kierunku bocznym preparo- wanie kontynuuje się do bocznej granicy mięśnia lędźwiowego.

Należy stanowczo unikać nadmiernego wypreparowania i od- słonięcia jajowodów.

W przypadku przepuklin M1 i M2 wytworzoną płaszczyznę można rozciągnąć dogłowowo aż do granic żeber i grzbietowo względem mostka do momentu odsłonięcia centralnego ścięgna przepony.

Doogonowo w linii środkowej wytwarza się przestrzeń Retziusa, zaś bocznie przestrzeń Bogrosa.

Na tym etapie wszystkie otwory otrzewnowe zaszywa się nić- mi wchłanialnymi. Większe defekty przypiera się siecią większą.

6. Przeciwległe TAR z wytworzeniem płaszczyzny zamięśniowej

Podobny zabieg wykonuje się po przeciwnej stronie. Usuwa się przyśrodkowe przyczepy między kresą łukowatą a kresą białą z wytworzeniem jednej, ciągłej płaszczyzny w dolnej części brzucha. Wytworzenie przestrzeni zamięśniowej i uwolnienie mię- śni TA umożliwia znaczną medializację mięśni RA (po 8–12 cm z każdej strony) [8].

7. Zamknięcie PRS

Umieszczoną w jamie otrzewnej serwetę usuwa się delikatnie w celu uniknięcia uszkodzenia otrzewnej. PRS umieszcza się ponownie w pobliżu linii środkowej przy użyciu ciągłego szwu wchłanialne- go w odległości 5 mm (Ryc. 4A.). W przypadku trudności w za- mknięciu PRS, dwa podzespoły rozpoczynają zszywanie powięzi jednocześnie odgłowowo i odogonowo ciągłymi szwami ósem- kowymi w celu stopniowego zmniejszenia naprężenia. W sytuacji dalszej niemożności zamknięcia PRS lub w przypadku, gdy zamknięcie osiąga się kosztem wzrostu ciśnienia plateau, defekt pomostuje się fragmentami worka przepuklinowego lub wchła- nialną siatką (Ryc. 4B.).

Następnie podaje się blokadę płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha (TAP) poprzez wstrzyknięcie bupiwakainy w posta- ci liposomalnej do płaszczyzny domięśniowej między mięśniem wewnętrznym skośnym a poprzecznym brzucha przy użyciu igły 18G z wizualizacją bezpośrednią [17, 18].

w płaszczyźnie przedmięśniowej mięśnia poprzecznego wzdłuż tylno-bocznej powierzchni mięśnia prostego brzucha. Od dołu wypreparowuje się przestrzeń Retziusa w celu odsłonięcia spoje- nia łonowego i więzadeł Coopera. U kobiet identyfikuje się i rozdziela okrągłe więzadła. Wykonanie ww. zabiegów kończy odsła- nianie płaszczyzny Rives-Stoppy.

4. Uwolnienie mięśnia poprzecznego brzucha

Następnie nacina się tylną blaszkę rozcięgna mięśnia wewnętrzne- go skośnego w odległości 5 mm przyśrodkowo od pęczków nerwowo-naczyniowych, odsłaniając tym samym leżący poniżej mięsień poprzeczny brzucha (ang. transversus abdominis; TA) (Ryc. 2.). Na- cięcie to zazwyczaj wykonuje się w górnej jednej trzeciej brzucha (podejście „od góry do dołu”), jako że mięsień TA jest tam dobrze wyodrębniony. W dolnej jednej trzeciej objętość mięśnia ulega zmniejszeniu w wyniku zastąpienia przez składnik rozcięgnowy.

Jednakże, w zależności od przypadku, można również zastosować podejście „od dołu do góry”. W płaszczyźnie przedotrzewnowej, w dolnej części jamy brzusznej, znajduje się znaczna ilość tłusz- czu, co ułatwia wytworzenie płaszczyzny zamięśniowej i stanowi podstawę podejścia „od dołu do góry”.

Ryc. 2. Opracowanie płaszczyzny Rives-Stoppy. Identyfikuje się pęczki nerwowo- -naczyniowe, a następnie wykonuje nacięcie blaszki tylnej rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego 5 mm przyśrodkowo od pęczków nerwowo- -naczyniowych w celu odsłonięcia mięśnia poprzecznego brzucha (TA).

Wykonuje się nacięcie w mięśniu TA w celu uzyskania dostępu do płaszczyzny przedpowięziowej/przedotrzewnowej.

Ryc. 3. Mięsień poprzeczny brzucha podniesiony ku górze i od powięzi mięśnia poprzecznego przy użyciu nowych retraktorów o kącie prostym. Płaszczyznę przedpowięziową/przedotrzewnową wytwarza się bocznie aż do mięśnia lędźwiowego.

Wytworzona przestrzeń za mięśniem prostym Nacięcie tylnej blaszki rozcięgna mięśnia wewnętrznego skośnego 5 mm przyśrodkowo od pęczków nerwowo-naczyniowych

Uwolnienie mięśnia poprzecznego brzucha

Worek przepuklinowy o zachowanej ciągłości z PRS Nowy retraktor

o kącie prostym Wytworzenie płaszczyzny przedpowięziowej/

przedotrzewnowej

(5)

8. Założenie siatki

Następnie w płaszczyźnie zamięśniowej umieszcza się dwie siatki z polipropylenu o średniej masie cząsteczkowej (MWPP) o wymiarach 30 x 30 cm w konfiguracji rozety (home plate) [18]

(Ryc. 5. i 6.). Siatkę mocuje się bocznie przy naprężeniu fizjologicznym dwoma szwami przezbrzusznymi w celu zapobieżenia migra- cji i wyboczeniu siatki w trakcie zamykania. Na siatce umieszcza się dwa zamknięte dreny ssące w celu zapobieżenia wysiękowi płynu surowiczego.

9. Zamknięcie przedniej pochewki mięśnia przedniego brzucha (ang. anterior rectus sheath; ARS)

Następnie przy użyciu ciągłego szwu nylonowego przybliża się ARS w celu odtworzenia kresy białej wentralnie względem siatki (Ryc. 5.). Przed faktycznym zaszyciem przedniej powię- zi ocenia się wirtualne zamknięcie ARS przy użyciu kleszczy- ków typu Allis.

W sytuacjach, w których nie ma możliwości całkowitego przybli- żenia ARS, w przypadkach nadmiernego naprężenia wzdłuż linii szwu lub w przypadkach podwyższenia ciśnienia plateau o > 5 mmHg, ARS zamyka się częściowo, a pozostały defekt pomostuje siatką z polipropylenu o wysokiej masie cząsteczkowej (HWPP).

10. Zamknięcie tkanki podskórnej i skóry

Następnie w płaszczyźnie podskórnej umieszcza się płaski dren, mający zapobiec wysiękowi płynu surowiczego. Tkankę podskór- ną zamyka się materiałem wchłanialnym, zaś skórę zamyka się przy użyciu zszywek lub szwów przerywanych. Następnie, na- tychmiast zakłada się dopasowany, zaprojektowany przed opera- cją gorset brzuszny.

W trakcie zamykania monitoruje się ciśnienia plateau. Wzrost ciśnienia plateau o > 5 mmHg wymaga utrzymywania intubacji pacjenta przez 24 godziny, zaś każdy wzrost o ponad 10 mmHg wymaga wentylacji mechanicznej z blokadą nerwowo-mięśniową we wczesnym okresie pooperacyjnym w celu zapobieżenia zespo- łowi cieśni śródbrzusznej [19, 20].

Ryc. 4. (A) Całkowite zamknięcie tylnej pochewki mięśnia prostego szwami wchłanialnymi po zakończeniu uwalniania obustronnego uwalniania mięśnia poprzecznego brzucha; (B) w przypadkach niepełnego zbliżenia tylnej pochewki mięśnia prostego (PRS), do zamknięcia wykorzystuje się worek przepuklinowy o zachowanej ciągłości z PRS.

A B

Ryc. 5. W płaszczyźnie zamięśniowej (TAR) umieszcza się siatkę z polipropylenu o średniej masie cząsteczkowej, mocując ją bocznie pod naprężeniem fizjologicznym. Następnie przy użyciu szwów niewchłanialnych dokonuje się rekonstrukcji kresy wentralnie względem siatki.

Ryc. 6. Dwie siatki z polipropylenu o średniej masie cząsteczkowej o rozmiarach 30 x 30 cm, umieszczone w płaszczyźnie zamięśniowej (TAR) w konfiguracji rozety (home plate).

Zamknięcie PRS szwami wchłanialnymi

Zamknięcie PRS workiem przepuklinowym

Zamknięcie skóry Zamknięcie ARS szwem nylonowym 1-0 Siatka z polipropylenu o średniej masie cząsteczkowej

Zamknięcie PRS szwem wchłanialnym

Szew mocowania bocznego

Tkanka podskórna

Przednia pochewka mięśnia prostego Mięsień prosty brzucha

Tylna pochewka mięśnia prostego Zamknięcie tylnej pochewki z zachowaniem worka przepuklinowego Siatka polipropylenowa w płaszczyźnie zamięśniowej

(6)

OPIEKA POOPERACYJNA

Stosowanie środków znieczulających należy minimalizować, jako że u większości pacjentów odpowiednia analgezja zapewniana jest przez blokadę TAP. Dodatkowe łagodzenie bólu zapewnia się, po- dając acetaminofen. Wprowadza się profilaktykę zakrzepicy żył głębokich zgodnie z aktualnymi zaleceniami [21]. Pacjenci nadal noszą gorset brzuszny. Zaleca się, by odpoczywali w łóżku przez okres 48 godzin. Odżywanie prowadzi się zgodnie z protokołem

kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego (ERAS). Pierwszego dnia po operacji pa- cjentowi podaje się przejrzyste płyny [18, 22, 23]. Po całkowitym ustąpieniu pooperacyjnej niedrożności jelit dokonuje się jednak przejścia na dietę miękką.

Dreny usuwa się, gdy dzienny odpływ wyniesie < 20 ml. Należy ściśle unikać kontroli rany w linii pośrodkowej przez 2 tygodnie, do czasu zakończenia fazy zapalnej procesu gojenia, z wyjątkiem sytuacji nasiąknięcia opatrunku.

Obserwacje kontrolne wykonuje się po upływie: 2 tygodni, 4 tygodni, 4 miesięcy, 6 miesięcy i 1 roku. W celu stwierdzenia ewentualnego nawrotu przepukliny i resztkowego wysięgu wykonuje się rutynowe, kontrolne badanie TK.

WYNIKI

W badaniu uwzględniono łącznie 92 przypadki. Wyniki podsumo- wano w Tab. I. Ponad połowę pacjentów stanowiły kobiety. Me- diana wieku w kohorcie wynosiła 52 lat, z jedną wartością odsta- jącą, wynoszącą 88 lat. Docelowe BMI przed operacją, wynoszące

< 30 kg/m², uzyskano u 85 pacjentów. U wszystkich osób z badanej kohorty uzyskano zaprzestanie palenia i kontrolę glikemiczną.

U wielu pacjentów występowały choroby współistniejące, w tym:

cukrzyca (DM), przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca (IHD). Wszyst- kie przepukliny były przepuklinami rozetnymi. 28 pacjentów mia- ło w wywiadzie nieudaną naprawę przepukliny.

W pierwszych 14 operacjach średni czas operacji wynosił 302 minuty. Gdy zespół zaczął postępować w dół krzywej uczenia się procedury, całkowity średni czas operacji uległ skróceniu do 232 minut. Ramy czasowe wymagane do zakończenia każdego etapu podano w Tab. II.

Średnia szerokość defektu przepuklinowego w badaniu wynosi- ła 13,2 cm. Pomimo tak dużych przepuklin całkowite zamknięcie PRS osiągnięto we wszystkich przypadkach z wyjątkiem 4 (odsetek zamknięć = 95,6%). W 3 przypadkach resztkowy defekt pomostowano workiem przepuklinowym, natomiast w jednym do usunię- cia defektu użyto siatki wchłanialnej. W 83 przypadkach osiągnię- to zamknięcie przedniej powłoki powięziowej (odsetek zamknięć

= 90,2%). W pozostałych 9 przypadkach do pomostowania defektu użyto siatki HWPP. U jednego pacjenta wykonano równoczesny zabieg rewersji stomii, zaś u innego wykonano cholecystektomię w związku z objawową kamicą żółciową (Tab. III.).

Wzrost ciśnienia plateau po zamknięciu przekroczył 5 mmHg w 5 przypadkach, co wymagało planowej wentylacji mechanicznej przez 24 godziny. U żadnego pacjenta nie doszło do wzrostu ciśnienia plateau powyżej 10 mmHg. Pooperacyjne wyniki badań czynności płuc były we wszystkich przypadkach porównywalne z wynikami przedoperacyjnymi. Żaden z pacjentów nie wymagał przetaczania krwi w okresie okołooperacyjnym.

Wszyscy pacjenci zostali objęci obserwacją przez 1 rok po zabiegu.

U 18 (19,5%) osób wystąpiły SSO, w tym 3 (3,2%) to przypadki SSI, które leczono terapią VAC. U 7 pacjentów doszło do wysięku

CAŁKOWITA LICZBA PACJENTÓW 92

Płeć

MĘŻCZYŹNI 43 (46,7%)

KOBIETY 49 (53,3%)

Wiek [lata] 52 (38–66)

BMI [kg/m²] 27,9 (±1,69)

Choroby współistniejące*

Cukrzyca 38 (41,3%)

Nadciśnienie 22 (23,9%)

POCHP 14 (15,2%)

Choroba niedokrwienna serca 4 (4,3%) Liczba wcześniejszych zabiegów plastyki przepukliny

Siatka ONLAY 22 (23,9%)

Siatka śródotrzewnowa (IPOM) 6 (6,5%) Rodzaj przepukliny (Klasyfikacja przepuklin wg EHS)

M1 10 (10,8%)

M2 9 (9,7%)

M3 28 (30,4%)

M4 32 (34,7%)

M5 13 (14,1%)

Wartości podano jako liczby bezwzględne (odsetki), średnie (± odchylenie standardowe) lub mediany (przedział międzykwartylowy)

* Niektórzy pacjenci cierpieli na kilka chorób współistniejących.

ŚREDNI CZAS OPERACJI 232

Adhezjoliza 46 (28–88)

Obłożenie serwetą TAR 4 (2–9)

Wytworzenie powierzchni Rives-Stoppy 17 (14–25) Uwolnienie ipsilateralnego mięśnia poprzecznego

brzucha 21 (16–30)

Wytworzenie płaszczyzny zamięśniowej 29 (24–42) Uwolnienie przeciwległego mięśnia poprzecznego

brzucha z wytworzeniem płaszczyzny zamięśniowej 48 (41–60) Zamknięcie tylnej pochewki mięśnia prostego 19 (12–34)

Założenie siatki 13 (7–22)

Zamknięcie przedniej pochewki mięśnia prostego 21 (15–45) Zamknięcie tkanki podskórnej i skóry 14 (11–27)

Wartości podano jako wartości średnie (zakresy).

Tab. I. Dane demograficzne pacjentów.

Tab. II. Rozkład czasów operacji w minutach.

(7)

SSO i nawroty przepukliny. Następnie, w celu oceny niezależnego wpływu na wynik zmiennych zidentyfikowanych w analizie jednozmiennowej, jako statystycznie istotne opracowano model regresji wielorakiej. W przypadku analizy jednozmiennowej istotny wpływ na zmienne wynikowe miały: szerokość przepukliny w cen- tymetrach (wartość p = 0,001), czas operacji w minutach (wartość p = 0,001), niepowodzenie zamknięcia pochewki przedniej (wartość p = 0,011) i przepuklina typu M2 (wartość p = 0,048). W przypadku analizy wielozmiennowej istotnym predyktorem SSO był czas operacji w minutach (wartość p = 0,047) (Tab. V.).

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Celem każdej naprawy przepukliny brzusznej jest przywrócenie dynamicznej i czynnościowej sprawności powłoki brzusznej. Ko- nieczne jest, by wraz z rosnąca złożonością przepuklin brzusznych ewoluował arsenał technik terapeutycznych.

W 1990 r. Ramirez i wsp. [2] opisali technikę ACS umożliwia- jącą obustronne przesunięcie powłoki mięśniowo-powięziowej o maksymalnie 10 cm [24], co osiągnięto poprzez nacięcie roz- cięgna mięśnia zewnętrznego skośnego bocznie względem kresy łukowatej. Procedura ta wymagała jednak tworzenia dużych pła- tów tłuszczowo-skórnych, co zwiększało wskaźniki chorobowo- ści związanej z raną. Rozwój technik oszczędzających perforację i technik o minimalnym stopniu inwazyjności zmniejszył wskaź- niki SSO, jednak nie był w stanie poprawić częstości nawrotów (do 30%) [25]. Naprawa metodą RS okazała się doskonałą alternatywą o potwierdzonych wynikach i mniejszej liczbie powikłań. Naprawa ta była jednak ograniczona częstymi trudnościami w zamknięciu przedniej powięzi w większych defektach i możliwością wytworzenia mniejszej przestrzeni do założenia siatki sublay.

Odpowiedzią na te ograniczenia jest technika naprawy powłok brzusznych z uwolnieniem mięśnia poprzecznego brzucha (TAR).

Jej główną zaletą jest możliwość wytworzenia dużej płaszczyzny zamięśniowej. Płaszczyzna ta zapewnia idealną przestrzeń do wszczepienia protez, ponieważ jest dobrze unaczyniona, co powoduje szybkie zarastanie i integrację siatki [26, 27]. Jednak w przypadku tak rozległego wypreparowania zasady naprawy przepuklin wymagają użycia dużej siatki w celu uzyskania odpowiedniego pokrycia. We wszystkich przypadkach w naszym badaniu, w związ- ku z faktem, że pojedyncza siatka nie zapewniała odpowiedniego płynu surowiczego; 2 objawowe przypadki z tej liczby wyma-

gały aspiracji treści po upływie miesiąca. Rozejście się brzegów rany z utratą skóry miało miejsce u 8,6% pacjentów; u 3 osób w tej liczbie zastosowano opatrunki VAC. Pozostałe przypadki były leczone poprzez opracowanie i oczyszczenie łożyska rany.

U żadnego z pacjentów w badanej grupie nie doszło do pooperacyjnych powikłań ze strony układu oddechowego. U 15 osób (10,8%) przez 10 dni stosowano całkowite odżywianie pozajeli- towe w związku z opóźnieniem w ponownym podjęciu czynno- ści jelitowej, prawdopodobnie w wyniku rozległej adhezjolizy.

W dwóch przypadkach (2,1%) doszło do nawrotu wymagającego interwencji naprawczej.

W pierwszej kolejności wszystkie zebrane dane poddano analizie jednozmiennowej w celu oceny ich wpływu na występowanie

Szerokość defektu powięziowego [cm] 13,2 (8–19)

Czas operacji [min] 232 (170–382)

Szacowana utrata krwi [ml] 200 (50–600)

Całkowite zamknięcie tylnej pochewki mięśnia

prostego 88 (95,6%)

Całkowite zamknięcie przedniej pochewki mięśnia

prostego 83 (90,2%)

Zabiegi towarzyszące

Rewersja stomii 1 (1,0%)

Cholecystektomia 1 (1,0%)

Wzrost ciśnienia plateau [mmHg]

>5 5 (5,4%)

>10 0

Wartości liczbowe podano jako liczby bezwzględne (odsetki) lub wartości średnie (zakresy).

ANALIZA JEDNOZMIENNOWA WARTOŚĆ P

Czas operacji [min] 0,001

Szerokość defektu powięziowego [cm] 0,001 Zamknięcie pochewki przedniej mięśnia prostego 0,011

Przepuklina M2 0,048

Analiza wielozmiennowa Wartość p

Czas operacji 0,047

Szerokość defektu powięziowego [cm] 0,770

Zamknięcie ARS 0,999

Przepuklina M2 0,978

Zdarzenia w miejscu operowanym (SSO)* 18 (19,5%) Zakażenie miejsca operowanego (SSI) 3 (3,2%)

Powierzchowne 2 (2,1%)

Głębokie 1 (1%)

Przestrzeń organów 0

Wysięk płynu surowiczego 7 (7,6%) Rozejście się brzegów rany 8 (8,6%)

Nawrót 2 (2,1%)

Powikłania układowe

DVT/PE 0

MI 2 (2,1%)

UTI 6 (6,5%)

Długość hospitalizacji [dni] 14,4 (8–32)

Wartości liczbowe podano jako liczby bezwzględne (odsetki) lub wartości średnie (zakresy).

* U niektórych pacjentów obserwowano więcej niż jedno zdarzenie w miejscu operowanym.

DVT – zakrzepica żył głębokich, PE – zatorowość płucna, MI – zawał mięśnia sercowego, UTI – zakażenie dróg moczowych.

Tab. III. Dane dotyczące operacji. Tab. V. Analiza statystyczna.

Tab. IV. Dane pooperacyjne.

(8)

Kilku autorów raportowało częstość nawrotów po operacji naprawczej wynoszącą od 5% do 7% [7, 31, 32] w przypadku metody Rives-Stoppy i od 3,1% do 7,3% w przypadku innych technik PCS [3, 26, 30]. W niniejszym badaniu, pomimo leczenia większych i bar- dziej złożonych przepuklin, wykazano odsetki nawrotów podobne do obserwowanych w przypadku innych napraw zamięśniowych.

Ogólnie rzecz biorąc, płaszczyzna TAR, pozwalająca na zakłada- nie większych siatek z większym pokryciem nawet największych defektów przepuklinowych, może wyjaśniać niskie odsetki nie- powodzeń operacji naprawczych prowadzonych tą techniką. Jest to zgodne z filozofią Stoppy, obejmującą dążenie do „masywnego wzmocnienia protetycznego worka trzewnego” [33, 34]. Zacho- wanie zaopatrzenia nerwowo-naczyniowego mięśni RA zapewnia lepsze czynnościowe wyniki operacji AWR. W jednym przypadku za nawrót przepukliny po upływie 3 tygodni odpowiadało bocz- ne przemieszczenie siatki w związku z puszczeniem szwu prze- zbrzusznego. U pacjenta wykonano otwartą operacje naprawczą z założeniem siatki typu onlay. Drugi nawrót stwierdzono w przy- padku pacjenta POChP, u którego nadmierny kaszel w okresie pooperacyjnym spowodował naruszenie zespołu powięzi mięśnia poprzecznego/otrzewnej. W tym przypadku wycięto siatkę poli- propylenową pokrywającą defekt w zespole powięzi mięśnia poprzecznego/otrzewnej, a defekt pomostowano siatką wchłanialną.

Zabieg TAR może być wyjątkowo trudny u pacjentów z zabiegiem w przestrzeni zaotrzewnowej (takim jak: radykalna cystektomia, nekrosektomia trzustki, wycięcie masy zaotrzewnowej) w wywiadzie oraz u osób z wcześniejszymi napadami ostrego martwiczego zapalenia trzustki, gdyż powstałe w wyniku tych zdarzeń blizny i utrata płaszczyzn tkankowych uniemożliwiają wytworzenie płasz- czyzny zamięśniowej. Względnym przeciwwskazaniem do zabiegu TAR jest również wcześniejsze niepowodzenie zamięśniowej naprawy przepukliny. W takich sytuacjach należy podjąć próbę wy- konania zabiegu ACS lub hernioplastyki z płatem otrzewnowym.

Niepokojącą kwestią jest potencjalnie szkodliwy wpływ TAR na mięśnie wydechowe [20]. W naszym badaniu nie zaobserwowali- śmy jednak jakichkolwiek powikłań pooperacyjnych związanych z oddychaniem. Uważamy, że za minimalizację powikłań w naszym badaniu odpowiadały:

•

rehabilitacja anatomiczna przy użyciu gorsetu brzusznego,

•

rehabilitacja fizjologiczna przy użyciu spirometrii motywacyjnej ze stopniowym zaciskaniem gorsetu,

•

rehabilitacja dietetyczna z wykorzystaniem diety wysokobiałkowej,

•

rehabilitacja psychologiczna w oparciu o poradnictwo przed- i pooperacyjne.

Autorzy postulują, że dobrze dopasowany gorset brzuszny odtwa- rza „naprężenie obwodowe” wywierane na ścianę jamy brzusznej przez mięsień poprzeczny brzucha. Poprzez stopniowe zaciska- nie gorsetu w okresie przedoperacyjnym imitujemy zwiększone ciśnienie śródbrzuszne (IAP), obserwowane w okresie pooperacyjnym. Wzrost IAP powoduje, że przepona przesuwa się w kierunku dogłowowym, zwiększając w ten sposób ciśnienie śród- piersiowe. Stopniowo dochodzi do adaptacji fizjologicznej, do tego wzrostu ciśnienia, co wyjaśnia, dlaczego tylko 5 pacjentów w niniejszym badaniu doświadczyło wzrostu ciśnienia plateau o ponad 5 mmHg. Uważamy, że adaptacja ze strony mięśni oddechowych była odpowiedzialna za porównywalne wyniki badań pokrycia, zastosowano dwie siatki z MWPP o wymiarach 30 x 30

cm w konfiguracji rozetowej (home plate). W przypadku zapew- nienia odpowiedniego pokrycia można użyć pojedynczej siatki MMWP o wymiarach 50 x 50 cm.

Kolejną zaletą tego podejścia jest możliwość odtworzenia worka trzewnego. Wyłącza to siatkę z zawartości jamy otrzewnej, czyniąc zbędnym stosowanie drogich protez kompozytowych oraz zmniejszając odsetki zrostów i związanych z nimi powikłań.

Zamknięcie worka trzewnego osiągnięto w niniejszym badaniu w 95,6% przypadków. W pozostałych przypadkach, w celu pomostowania defektu zastosowano część worka przepuklinowego albo siatkę wchłanialną w pozycji inlay. Właśnie z tego powodu opo- wiadamy się za zachowaniem worka przepuklinowego na PRS we wszystkich przypadkach. Autorzy mają silne przekonanie o wyż- szości natywnej tkanki w osiąganiu zamknięcia powięzi tylnej nad jakąkolwiek obcą protezą. Stwierdziliśmy, że użycie drugiej gąbki brzusznej nad zespołem powięzi mięśnia poprzecznego i otrzewnej zmniejszało liczbę otworów w otrzewnej, koniecznych do wyko- nania w procesie wytwarzania płaszczyzny zamięśniowej. Innym czynnikiem zmniejszającym odsetek urazów otrzewnej w naszej praktyce było podnoszenie mięśnia TA ku górze zamiast spycha- nia zespołu powięzi mięśnia poprzecznego/otrzewnej ku dołowi, co jest zazwyczaj opisywaną praktyką.

Uwolnienie mięśni TA powoduje zmniejszenie naprężenia obwodo- wego generowanego przez synergię między mięśniem TA a tylny- mi włóknami mięśnia skośnego wewnętrznego [8]. W wyniku tego możliwe jest powiększenie jamy brzusznej i znaczne przesunięcie powięzi w kierunku przyśrodkowym. Uwolnienie to pozwoliło na odtworzenie kresy białej wentralnie względem siatki w 90,2% przy- padków pomimo dużych defektów przepuklinowych leczonych w niniejszym badaniu. Dłuższy czas istnienia przepukliny powoduje nasilone zwłóknienie. Blizny zwłóknieniowe mogą zmniej- szać elastyczność powięzi przedniej i być predyktorem trudności w zamknięciu ARS. Przed faktycznym zaszyciem przedniej powięzi wirtualne zamknięcie ARS oceniano przy użyciu kleszczyków typu Allis. W trakcie wirtualnego zamknięcia monitorowano ciśnienie plateau, a jego wzrost powyżej 5 mmHg był powodem, dla które- go odchodzono od całkowitego zamknięcia ARS, pomostując defekt siatką z polipropylenu o wysokiej masie cząsteczkowej. Może to być wyjaśnieniem minimalnych wymagań naszych pacjentów w zakresie pooperacyjnej wentylacji mechanicznej.

Przy odsetku SSI wynoszącym 3% nasze wyniki są porównywalne z istniejącymi doniesieniami literaturowymi [8, 27–29] i wykazują przewagę nad innymi badaniami opisującymi techniki PCS [3–30].

Głównymi powikłaniami w przeprowadzonym przez nas badaniu były: rozchodzenie się brzegów ran i powstawanie wysięków płynu surowiczego, co skutecznie leczono przy użyciu terapii ujemnym ciśnieniem. W żadnym wypadku nie była wymagana eksplantacja siatki. Zmniejszenie chorobowości w obrębie rany stanowiło wynik: minimalizacji wykorzystania urządzeń energetycznych, całkowitej likwidacji przestrzeni podskórnej oraz niestosowa- nia płatów podskórnych. Ochronę przed SSI zapewniała również powłoka mięśniowo-powięziowa położona wentralnie nad siat- ką. Niepowodzenie zamknięcia pochewki przedniej wiązało się z wyższym ryzykiem powikłań w obrębie rany – w celu wyelimi- nowania narażenia siatki i zmniejszenia skażenia można zastoso- wać pokrycie tkankowe, np. obrotowy płat mięśnia prostego uda lub płat skóry właściwej.

(9)

dzięki czemu skróciliśmy średni czas operacji z 302 minut w pierwszych 14 zabiegach do 232 minut. Kiedy zespół AWR zapoznał się ze swoimi obowiązkami i przeszedł odpowiednie szkolenie na zwłokach, doszło do zmniejszenia stopnia manipulacji tkankami, co przełożyło się na lepszą pooperacyjną tolerancję zabiegu wśród leczonych pacjentów. Zauważyliśmy również lepsze wyniki chirurgiczne w przypadkach, gdy każdy członek zespołu chirurgicznego miał ściśle określoną rolę.

Ograniczeniem przedstawionego badania jest fakt przeprowa- dzania go w jednym ośrodku, będącym wysoce wyspecjalizowa- ną placówką wysokiego stopnia referencyjności. Wprowadzenie dziesięciu przykazań zabiegu TAR do standardu opieki wymaga przeprowadzenia dalszych, wieloośrodkowych badań.

WNIOSEK

W dużej kohorcie ze skomplikowanymi przepuklinami brzusznymi pokazaliśmy, że zabiegi PCS z wykorzystaniem metody TAR za- pewniają skuteczną naprawę przepuklin przy niskim odsetku nie- powodzeń i akceptowalnym odsetku SSO. Zaletami tego podejścia są: możliwość wytworzenia rozległej płaszczyzny zamięśniowej i znacznego przyśrodkowego przemieszczenia tkanki mięśniowo- -powięziowej. W rezultacie uzyskuje się trwałą naprawę z przy- wróceniem kresy białej nawet w większych defektach przepuklinowych. Zachowanie pęczków nerwowo-naczyniowych pozwala na zwiększenie funkcjonalności po rekonstrukcji powłok brzusznych. Do uzyskania dobrych wyników klinicznych niezbędna jest dokładna znajomość anatomii przedniej ściany jamy brzusznej oraz ścisłe przestrzeganie zasad prowadzenia procedur naprawczych.

Zalecamy stosowanie holistycznego podejścia, mającego na celu optymalizację wyników leczenia oraz utworzenie specjalistyczne- go zespołu AWR, żeby w dalszym ciągu zwiększać bezpieczeństwo i skuteczność procedury.

PODZIĘKOWANIA

Chcielibyśmy podziękować dr. Homantowi Deshmukhowi, dzie- kanowi Seth GS Medical College i Szpitala KEM w Mumbaju za jego wsparcie i pomocne wskazówki udzielane w trakcie badania.

Dziękujemy również dr. Amitowi Bhondve z Wydziału Medycyny Prewencyjnej i Społecznej za jego wgląd i wkład w analizę staty- styczną przeprowadzoną w ramach naszego badania.

czynności płuc przed i po operacji w kohorcie badanej. Gorset osłabia również siłę boczną wywieraną przez mięśnie skośne, co przyczynia się do wzrostu wielkości defektu przepuklinowego.

Zgodnie z naszą wiedzą, jest to pierwsze badanie, w którym zaleca się przedoperacyjne ściskanie jamy brzusznej w celu wzmocnienia mięśni oddechowych i zapobiegnięcia pooperacyjnej nie- wydolności oddechowej. Udowodnienie zasadności tej koncepcji wymaga jednak przeprowadzenia większego badania.

We wszystkich przypadkach zaleca się rehabilitację żywieniową w celu osiągnięcia docelowego BMI < 30 kg/m². Aby osiągnąć pożądaną utratę masy ciała zaleca się stosowanie u pacjentów ciekłej wysokobiałkowej diety niskowęglowodanowej z odpo- wiednią suplementacją mikroelementami i witaminami przez 4–6 tygodni. Jest to dieta podobna do podawanej przed operacją pacjentom bariatrycznym pod kierunkiem wyszkolonego dietetyka.

Poradnictwo przedoperacyjne ma ogromne znaczenie, ponieważ pacjenci są zwykle nieświadomi złożoności procedury naprawczej. Udowodniono, że poradnictwo to łagodzi niepokój i przyczynia się do lepszego przestrzegania zaleceń planu opieki pooperacyjnej. Prowadzi to do wczesnego powrotu do zdrowia po operacji i skrócenia okresu pobytu w szpitalu [35].

Całkowite zaprzestanie palenia na 4 tygodnie, ścisła kontrola gli- kemiczna w celu osiągnięcia HbA1c < 7 gm% i utrata masy ciała w celu osiągnięcia docelowego BMI < 30 kg/m² również pomaga- ją w poprawie wyników chirurgicznych [12–16]. Na pooperacyjnych badaniach TK stwierdzono kompensacyjny przerost mięśni skośnych (zewnętrznego i wewnętrznego) oraz mięśnia prostego brzucha, możliwy tylko dzięki zachowaniu pęczków nerwowo- -naczyniowych [8]. W rezultacie uzyskano dynamiczną i trwałą naprawę przepukliny. Autorzy są przekonani, co do bezpieczeń- stwa podejścia TAR w trakcie zabiegu AWR.

Opowiadamy się również za tworzeniem zespołów AWR we wszystkich specjalistycznych ośrodkach leczących przepukliny, co pozwoli na zminimalizowanie czasu operacji i dalsze obniżenie odsetka powi- kłań. Dłuższy czas operacji zwiększa ryzyko skażenia pola operacyjnego, co prowadzi do zwiększenia liczby SSO. W początkowej części naszego badania brak koordynacji między działaniami członków ze- społu skutkował wydłużeniem czasu operacji i zwiększeniem wskaź- ników chorobowości. Następnie wystandaryzowaliśmy nasz protokół, rozbijając operację na poszczególne etapy. Każdy członek zespołu przeszedł szkolenie doskonalące technikę chirurgiczną na zwłokach.

Pomogło nam to w ustanowieniu w naszym oddziale zespołu AWR,

5. Espinosa-de-los-Monteros A., de la Torre J., Marrero I. et al.: Utilization of Hu- man Cadaveric Acellular Dermis for Abdominal Hernia Reconstruction. Ann Plast Surg., 2007; 58(3): 264–267. doi: 10.1097/01.SAP.0000254410.91132.A8 6. Mehrabi M., Jangjoo A., Tavoosi H., Kahrom M., Kahrom H.: Long-Term Out-

come of Rives–Stoppa Technique in Complex Ventral Incisional Hernia Repair.

World J Surg., 2010; 34(7): 1696–1701. doi: 10.1007/S00268-010-0426-3 7. Iqbal C.W., Pham T.H., Joseph A. et al.: Long-Term Outcome of 254 Complex

Incisional Hernia Repairs Using the Modified Rives-Stoppa Technique. World J Surg., 2007; 31(12): 2398–2404. doi: 10.1007/S00268-007-9260-7

8. Novitsky Y.W., Elliott H.L., Orenstein S.B., Rosen M.J.: Transversus abdominis muscle release: A novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg., 2012; 204(5): 709–716. doi:

10.1016/j.amjsurg.2012.02.008

PIŚMIENNICTWO

1. Ventral Hernia Working Group, Breuing K., Butler C.E. et al.: Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. Surgery, 2010; 148(3): 544–558. http://www.ncbi.nlm.

nih.gov/pubmed/20304452.

2. Ramirez O., Ruas E., Dellon A.: “Components Separation” Method for Closure of Abdominal-Wall Defects: An Anatomic and Clinical Study. Plast Reconstr Surg., 1990; 86(3): 519–526. doi: 10.1097/00006534-199009000-00023

3. Carbonell A.M., Cobb W.S., Chen S.M.: Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia, 2008; 12(4): 359–362. doi: 10.1007/

S10029-008-0356-2

4. Girotto J.A., Chiaramonte M., Menon N.G. et al.: Recalcitrant Abdominal Wall Hernias: Long-term Superiority of Autologous Tissue Repair. Plast Reconstr Surg., 2003; 112(1): 106–114. doi: 10.1097/01.prs.0000066162.18720.c8

(10)

Liczba słów: 4661 Liczba stron: 10 Tabele: 5 Ryciny: 6 Piśmiennictwo: 35 10.5604/01.3001.0014.7989 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13669

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode

Dr Pravin H. Shinde (ORCID: 0000-0002-5972-1561) a MBBS, DNB, FIAGES Assistant Professor a Department of General Surgery, Seth Gordhandas Sunderdas Medical College and King Edward Memorial Hospital Parel, Mumbai, India;

Phone: +91 9323035494; E-mail: pravinshinde@kem.edu

Gandhi J.A., Shinde P.H., Chaudhari S.N., Banker A.M., Deshmukh V.V.: Decalogue of transversus abdominis release repair – technical details and lessons learnt; Pol Przegl Chir 2021: 93 (2): 1-10

DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy:

9. Muysoms F.E., Miserez M., Berrevoet F. et al.: Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia, 2009; 13(4): 407–414. doi: 10.1007/

s10029-009-0518-x

10. DeBord J., Novitsky Y., Fitzgibbons R., Miserez M., Montgomery A.: SSI, SSO, SSE, SSOPI: the elusive language of complications in hernia surgery. Hernia, 2018; 22(5): 737–738. doi: 10.1007/S10029-018-1813-1

11. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R.: Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Am J Infect Control, 1999; 27(2): 97–134.

doi:10.1016/S0196-6553(99)70088-X

12. Rosen M., Aydogdu K., Grafmiller K. et al.: A Multidisciplinary Approach to Medi- cal Weight Loss Prior to Complex Abdominal Wall Reconstruction: Is It Feasible?

J Gastrointest Surg., 2015; 19(8): 1399–1406. doi: 10.1007/S11605-015-2856-6 13. Ramos M., Khalpey Z., Lipsitz S. et al.: Relationship of Perioperative Hyperglyce- mia and Postoperative Infections in Patients Who Undergo General and Vascular Surgery. Ann Surg., 2008; 248(4): 585–591. doi: 10.1097/SLA.0B013E31818990D1 14. Dronge A.S., Perkal M.F., Kancir S. et al.: Long-term Glycemic Control and Po- stoperative Infectious Complications. Arch Surg., 2006; 141(4): 375–380. doi:

10.1001/ARCHSURG.141.4.375

15. Kuri M., Nakagawa M., Tanaka H., Hasuo S., Kishi Y.: Determination of the Du- ration of Preoperative Smoking Cessation to Improve Wound Healing after Head and Neck Surgery. Anesthesiology, 2005; 102(5): 892–896.

16. Sørensen L.: Wound Healing and Infection in Surgery: The Pathophysiologi- cal Impact of Smoking, Smoking Cessation, and Nicotine Replacement The- rapy A Systematic Review. Ann Surg., 2012; 255(6): 1069–1079. doi: 10.1097/

sla.0b013e31824f632d

17. Doble J., Winder J., Witte S., Pauli E.: Direct Visualization Transversus Abdomi- nis Plane Blocks Offer Superior Pain Control Compared to Ultrasound Guided Blocks Following Open Posterior Component Separation Hernia Repairs. Her- nia, 2018; 22(4): 627–635. doi: 10.1007/S10029-018-1775-3

18. Siegal S.R., Pauli E.M.: Posterior component separation/transversus abdominis release. Plast Aesthet Res., 2019; 6: 25. doi: 10.20517/2347-9264.2019.35 19. Petro C., Raigani S., Fayezizadeh M. et al.: Permissible Intraabdominal Hyperten-

sion Following Complex Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg.

2015; 136(4): 868–881. doi: 10.1097/PRS.0000000000001621

20. Blatnik J.A., Krpata D.M., Pesa N. et al.: Predicting Severe Postoperative Respira- tory Complications Following Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg., 2012; 130(4): 836–841. doi: 10.1097/PRS.0B013E318262F160

21. Gould M., Garcia D., Wren S. et al.: Prevention of VTE in Nonorthopedic Sur- gical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed:

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide- lines. Chest, 2012; 141(2 Suppl): e227S–e277S. doi:10.1378/CHEST.11-2297 22. Harryman C., Plymale M.A., Stearns E. et al.: Enhanced value with implemen-

tation of an ERAS protocol for ventral hernia repair. Surgical Endoscopy, 2019.

doi: 10.1007/s00464-019-07166-2

23. Fayezizadeh M., Petro C., Rosen M., Novitsky Y.: Enhanced Recovery After Sur- gery Pathway for Abdominal Wall Reconstruction: Pilot Study and Preliminary Outcomes. Plast Reconstr Surg., 2014; 134(Suppl 2): 151S–159S. doi: 10.1097/

PRS.0000000000000674

24. Blatnik J.A., Krpata D.M., Novitsky Y.W.: Transversus abdominis release as an alternative component separation technique for ventral hernia repair. JAMA Surgery, 2016; 151(4): 383–384. doi: 10.1001/jamasurg.2015.3611

25. Fox M., Cannon R., Egger M., Spate K., Kehdy F.: Laparoscopic Component Se- paration Reduces Postoperative Wound Complications but Does Not Alter Re- currence Rates in Complex Hernia Repairs. Am J Surg., 2013; 206(6): 869–875.

doi: 10.1016/J.AMJSURG.2013.08.005

26. Krpata D., Blatnik J., Novitsky Y., Rosen M.: Posterior and Open Anterior Com- ponents Separations: A Comparative Analysis. Am J Surg., 2012; 203(3): 318–

322. doi: 10.1016/J.AMJSURG.2011.10.009

27. Novitsky Y.W., Fayezizadeh M., Majumder A. et al.: Outcomes of Posterior Com- ponent Separation with Transversus Abdominis Muscle Release and Synthetic Mesh Sublay Reinforcement. Ann Surg., 2016; 264(2): 226–232. doi: 10.1097/

SLA.0000000000001673

28. Alkhatib H., Tastaldi L., Krpata D.M. et al.: Outcomes of transversus abdominis release (TAR) with permanent synthetic retromuscular reinforcement for bridged repairs in massive ventral hernias: a retrospective review. Hernia, 2019;

24(2): 341–352. doi: 10.1007/s10029-019-02046-z

29. Huang Y., Wang P., Ye J. et al.: Retrospective single-center experience with the transversus abdominis muscle release procedure in complex abdominal wall reconstruction. International Journal of Abdominal Wall and Hernia Surgery, 2018; 1(2): 60. doi: 10.4103/ijawhs.ijawhs_11_18

30. Novitsky Y., Porter J., Rucho Z. et al.: Open Preperitoneal Retrofascial Mesh Repair for Multiply Recurrent Ventral Incisional Hernias. Journal of the Ame- rican College of Surgeons, 2006; 203(3): 283–289. doi: 10.1016/J.JAMCOLL- SURG.2006.05.297

31. Paajanen H., Hermunen H.: Long-term Pain and Recurrence After Repair of Ventral Incisional Hernias by Open Mesh: Clinical and MRI Study. Langenbeck’s Arch Surg., 2004; 389(5): 366–370. doi: 10.1007/S00423-003-0440-0 32. Wheeler A., Matz S., Bachman S., Thaler K., Miedema B.: Retrorectus Polyester

Mesh Repair for Midline Ventral Hernias. Hernia, 2009; 13(6): 597–603. doi:

10.1007/S10029-009-0530-1

33. Wantz G.: Giant Prosthetic Reinforcement of the Visceral Sac. The Stoppa Gro- in Hernia Repair. Surg. Clin. North Am., 1998; 78(6): 1075–1087. doi: 10.1016/

S0039-6109(05)70370-4

34. Stoppa R.: The Treatment of Complicated Groin and Incisional Hernias. World J Surg., 1989; 13(5): 545–554. doi: 10.1007/BF01658869

35. Samnani S.S., Umer M.F., Mehdi S.H., Farid F.N.: Impact of Preoperative Coun- selling on Early Postoperative Mobilization and Its Role in Smooth Recovery. Int Sch Res Notices, 2014; 2014: 1–5. doi: 10.1155/2014/250536