• Nie Znaleziono Wyników

Załącznik nr 4 do SIWZOświadczenie wykonawcyskładane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówieńpublicznych (dalej jako: ustawa Pzp),DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIAw imieniu Wykonawcy :……………………………………………………

N/A
N/A
Info
Pobierz
Protected

Academic year: 2021

Share "Załącznik nr 4 do SIWZOświadczenie wykonawcyskładane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówieńpublicznych (dalej jako: ustawa Pzp),DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIAw imieniu Wykonawcy :……………………………………………………"

Copied!
2
0
0

Ładowanie.... (Zobacz pełny tekst teraz)

Pobierz teraz ( 2 Stron )

Pełen tekst

(1)

Załącznik nr 4 do SIWZ Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

w imieniu Wykonawcy :

………

………

………

(pełna nazwa firmy, adres)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Kompleksowe ubezpieczenie Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o., w tym ubezpieczenie NNW dla uczestników szkoleń projektu pn. „Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 Oś priorytetowa V Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.4 Kompetencje zawodowe i kwalifikacje kadr medycznych” prowadzonego przez Centrum Pediatrii im.

Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

……….……., dnia ………….……. r. ………

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp).

Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………

………..………

……….……., dnia ………….……. r. ………

(miejscowość, data) (podpis Wykonawcy)

(2)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU,

NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby

powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:

……… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……….……., dnia ………….……. r. ………

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ………..….

…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……….……., dnia ………….……. r. ………

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……….……., dnia ………….……. r. ………

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

Cytaty

Pobierz teraz ( DOC - 2 Stron - 52.00 KB )

Powiązane dokumenty

OŚWIADCZENIE WŁASNE WYKONAWCY Z ART. 25A UST. 1 USTAWY PZP

1 16) Czy wykonawca, w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega

INFORMACJA Z OTWARCIA OFERT na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r (dalej: ustawa Pzp)

Warunki płatności Zgodne z określonymi warunkami przez Zamawiającego w SIWZ Okres gwarancji Zgodny z określonym przez Zamawiającego w SIWZ.. Numer oferty

Projekt CZAS NA START! współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój

Status kwalifikowalności Kandydata (ścieżka stażowa) powinien zostać potwierdzony ponownie przez Kandydata na dzień podpisania Deklaracji uczestnictwa w

Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

c) osobą przeznaczoną do pełnienia funkcji kierownika budowy lub robót– posiadającego uprawnienia do kierowania robotami w specjalności instalacyjnej w zakresie

„dostawa sprzętu komputerowego na potrzeby projektu pn. „Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży” współfinansowanego

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania

składane na podstawie art. 25a ust. 1 PZP Informacje dotyczące instytucji zamawiającej i postępowania o udzielenie zamówienia

 Wykonawca, który powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw do wykluczenia oraz spełniania, w zakresie w jakim

OŚWIADCZENIE WŁASNE WYKONAWCY Z ART. 25A UST. 1 USTAWY PZP

1 16) Czy wykonawca, w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega

Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp.

I dotyczącej postępowania o zamówienie publiczne na zadanie pn.: „Zakup w energii elektrycznej na potrzeby oświetlenia przestrzeni publicznej Gminy Jerzmanowice - Przeginia"