Zima w mieście 2016
Ferie Artystyczno-Kulturalne Targówka
- zajęcia dla uczniów klas V i VI szkół podstawowych, gimnazjalistów i uczniów szkół ponadgimnazjalnych -
KARTA ZGŁOSZENIOWA - PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Termin zgłoszenia upływa z dniem 20.01.2016 r.
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA
WIEK TELEFON KONTAKTOWY DO UCZESTNIKA ADRES
SZKOŁA/PLACÓWKA
OPIEKUN – IMIĘ I NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY DO OPIEKUNA
UWAGI: ZDROWOTNE
ZAINTERESOWANIA, OSIĄGNIĘCIA, DOŚWIADCZENIE SCENICZNE
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez Urząd Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy poprzez upublicznianie zdjęć oraz materiałów filmowych (ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz.U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn.zm.)
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. Nr 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez Urząd Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy.
CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA ………
UWAGA!
Niniejszy formularz należy złożyć w sekretariacie Zespołu Szkół nr 41, ul. Bartnicza 2 do
dnia 20.01.2016 r. Liczba
miejsc ograniczona.Formularz wypełnia osoba pełnoletnia będąca rodzicem/opiekunem uczestnika zajęć.
Zajęcia odbywają się w Zespole Szkół nr 41, ul. Bartnicza 2 w dniach 1-12.02.2016 r. (od poniedziałku do piątku) w godzinach 9.00- 16.00. Obowiązuje obuwie na zmianę. Uczestnikom zapewnia się obiad.
