Załącznik Nr 3 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w I Liceum Ogólnokształcącym im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrowie Tarnowskiej
WNIOSEK
o przyznanie pomocy na cele mieszkaniowe
Imię i nazwisko wnioskodawcy ………...
Adres zamieszkania ………...
1. Proszę o przyznanie ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych pożyczki mieszkaniowej w wysokości ... złotych (słownie: ………...złotych), którą zobowiązuję się spłacać wraz z odsetkami w ……..…… ratach miesięcznych.
2. Pożyczkę przeznaczę na
...
3. Oświadczam, że nie jestem obciążony zobowiązaniami, które uniemożliwiłyby mi spłatę pożyczki i utrzymanie członków gospodarstwa domowego.
4. Jako poręczycieli proponuję:
imię i nazwisko ...
imię i nazwisko...
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (t.j. Dz.U.2019 r. poz. 1950 z późn. zm), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
...
(miejscowość, data)... (podpis wnioskodawcy)