Strona 1
Załącznik nr 1 do Ogłoszenia o zamówieniu
______________________
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Wniosek o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
Ja, niżej podpisany/a...
działając w imieniu i na rzecz (nazwa Wykonawcy/Wykonawców wraz z adresem; w przypadku Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia należy wymienić wszystkich Wykonawców ze wskazaniem Pełnomocnika):
...
...
NIP ... REGON ………...………....
adres e-mail...
Numer telefonu………..………… /faksu ………...……...
Osoba do kontaktu w sprawie licytacji...
adres e-mail...
Miasto Stołeczne Warszawa Dzielnica Wola
al. „Solidarności” 90 01-003 Warszawa
W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu – postępowania prowadzonego w trybie licytacji elektronicznej, którego przedmiotem jest:
Świadczenie usługi ochrony osób i mienia w obiektach administracyjnych Urzędu m.st. Warszawy Dzielnicy Wola (sprawa nr 30/ZP/20).
składam Wniosek o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej oświadczając, że:
Strona 2
1) Wykonawca zapoznał się z treścią Ogłoszenia o zamówieniu oraz dokumentami udostępnionymi przez Zamawiającego i uzyskał wszelkie informacje niezbędne do przygotowania niniejszego Wniosku,
2) Wykonawca zobowiązuje się zrealizować przedmiot zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Ogłoszeniu o zamówieniu,
3) Wykonawca zobowiązuje się, w przypadku zaproszenia do udziału w licytacji, do wniesienia wymaganego wadium w wysokości 10.000,00 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych 00/100).
W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu prosimy o zwrot wadium
na konto ...
w banku ...
4) Wykonawca akceptuje wzór umowy i zobowiązuje się w przypadku zaproszenia do podpisania umowy do jej zawarcia na warunkach określonych przez Zamawiającego w terminie i miejscu przez niego wskazanym.
5) Oświadczam, że Wykonawca wypełnił lub wypełni obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE.L.2016.119.1 z 04.05.2016 r.), dalej „RODO”, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio Wykonawca pozyskał lub pozyska w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
6) Załączam do niniejszego Wniosku wymagane dokumenty i oświadczenia, wskazane w Ogłoszeniu o zamówieniu.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
- w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy
Strona 3
Załącznik nr 1 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) ...
działając w imieniu i na rzecz (nazwa Wykonawcy/Wykonawców wraz z adresem; w przypadku Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia należy wymienić wszystkich Wykonawców):
...
...
...
który ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego: na świadczenie usługi ochrony osób i mienia w obiektach administracyjnych Urzędu m.st. Warszawy Dzielnicy Wola (sprawa nr 30/ZP/20), oświadczam co następuje:
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
- W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy
Strona 4
Załącznik nr 2 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Ja niżej podpisany (imię i nazwisko) ...
działając w imieniu i na rzecz (nazwa Wykonawcy wraz z adresem):
...
...
...
który ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego: na świadczenie usługi ochrony osób i mienia w obiektach administracyjnych Urzędu m.st. Warszawy Dzielnicy Wola (sprawa nr 30/ZP/20),
oświadczam co następuje:
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 ustawy Pzp,
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do Wykonawcy podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………..……. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 oraz art. 24 ust 5 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art.
24 ust. 8 ustawy Pzp Wykonawca podjął następujące środki naprawcze:
………..………
………..………
Strona 5
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
- w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, tj. konsorcjum lub spółki cywilnej, oświadczenie składa oddzielnie w swoim imieniu każdy członek konsorcjum lub każdy wspólnik spółki cywilnej.
Strona 6
Załącznik nr 3 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
______________________
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Informacje dotyczące Wykonawcy wymagane do celów sprawozdawczych
Dotyczy zamówienia: świadczenie usługi ochrony osób i mienia w obiektach administracyjnych Urzędu m.st. Warszawy Dzielnicy Wola (sprawa nr 30/ZP/20).
1) Wykonawca jest:
Nazwa Zatrudnienie (w jednym z dwóch
ostatnich lat obrotowych) Obrót / suma aktywów (w jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych)
Małym przedsiębiorcą Mniej niż 50 pracowników Obrót do 10 mln euro lub suma aktywów bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat obrotowych do 10 mln euro.
Średnim przedsiębiorcą Mniej niż 250 pracowników Obrót do 50 mln euro lub suma aktywów bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat obrotowych do 43 mln euro.
Dużym przedsiębiorcą Jest to przedsiębiorca, który nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw.
2) Wykonawca jest:
spółdzielnią socjalną,
zakładem pracy chronionej,
zakładem aktywizacji zawodowej,
inny (żadnym z powyższych).
Należy zaznaczyć powyżej właściwe pole.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Strona 7
