Nr wniosku: ZIN Data wpływu... Informacje o Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy, adres :

Nr wniosku: ZIN. . .2014 Data wpływu ...

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych i technicznych

w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych

Informacje o Wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy, adres :

Imię i nazwisko wnioskodawcy:...syn/córka...

dowód osobisty seria... nr ... wydany w dniu ... ...

przez ...

nr PESEL ... nr NIP ...

data urodzenia...

Miejscowość(adres stałego meldowania) Poczta, kod pocztowy Ulica Nr

Nr telefonu Nr faxu:

Nazwa banku: Nr rachunku:

Jestem kombatantem

□

Tak

□

^Nie

2. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik⁽¹⁾ 1. znaczny

● inwalidzi I grupy

● osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji

● osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

● osoby w wieku do lat 16 z orzeczoną niepełnosprawnością 2. umiarkowany

● inwalidzi II grupy

● osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. lekki

● pozostali inwalidzi III grupy

● osoby częściowo niezdolne do pracy

● osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 3. Rodzaj niepełnosprawności⁽¹⁾

1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk

2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. inne (wymienić rodzaj)

Punktacja

(1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce

4. Osoby niepełnosprawne pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą

Imię i nazwisko - pokrewieństwo

niepełnosprawność Przeciętny dochód miesięczny ** (zł) stopień⁽²⁾ rodzaj⁽³⁾

1.

2.

3.

Punktacja

5. Sytuacja zawodowa

1. zatrudniony/prowadzący działalność gospodarczą

2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy

4. rencista / emeryt niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18

Punktacja

6. Przeciętny dochód miesięczny** na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1. poniżej 100,00 zł

2. 101,00 – 200,00 zł 3. 202,00 – 300,00 zł 4. 301,00 – 400,00 zł 5. 401,00 – 500,00 zł 6. 501,00 – 600,00 zł 7. 601,00 – 700,00 zł 8. 701,00 – 800,00 zł 9. powyżej 800,00 zł Punktacja

7. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON z ostatnich 3 lat

□

Tak

□

^Nie

Nr i data zawarcia umowy

Kwota przyznana

Cel Termin

rozliczenia

Stan rozliczenia

Źródło:PFRON PCPR

W tym na rzecz:

Punktacja

8.1. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania

zamieszkuje: samotnie*, z rodziną*, z osobami nie spokrewnionymi*.

1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*,...

2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ...(proszę podać kondygnację), przybliżony wiek budynku...,

3. opis mieszkania: pokoje...(proszę podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc*,

4. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*,

5. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*,

(2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tabeli 2 (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tabeli 3

* niepotrzebne skreślić ** wpisać zgodnie z oświadczeniem o przeciętnych miesięcznych dochodach (załącznik)

8.2. Warunki mieszkaniowe (wypełnia PCPR)

⬜

złe

⬜

przeciętne

⬜

dobre

⬜

bardzo dobre

Punktacja

Informacje o przedmiocie wniosku

9. Przedmiot dofinansowania, przeznaczenie dofinansowania, koszt przedsięwzięcia.

...

...

...

Szczegółowy wykaz przedsięwzięć (inwestycji, zakupów)

Nazwa Wartość ogółem

Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:

1. Deklarowane własne środki:

2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego:

a) b) c)

3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: ... zł kwota słownie: ...

(maksymalnie 80 % wartości ) Punktacja

Planowany czas realizacji zadania...

Miejsce realizacji zadania:

10. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesiona przez Wnioskodawcę na realizację zadania, do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania

...

...

...

11. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku, cel dofinansowania

12. Uzasadnienie konieczności likwidacji barier architektonicznych

Oświadczam, że

⬜

nie mam*

⬜

mam zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON oraz

⬜

nie byłam/em*

⬜

byłem w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie.

Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek pozostawiony będzie bez rozpatrzenia.

UWAGA

Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania.

Dofinansowanie będzie przyznawane do wyczerpania środków PFRON przeznaczonych na ten cel w danym roku

... ...

Data podpisWnioskodawcy*/Opiekuna prawnego*/ Przedstawiciela ustawowego*/

Pełnomocnika*

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik ... syn/córka ...

imię i nazwisko imię ojca

seria... nr ... wydany w dniu ...przez...

dowód osobisty

nr PESEL ... nr NIP...nr telefonu...

miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu ...

adres stałego zameldowania

nr kodu...-... poczta... powiat ...województwo...

ustanowiony Opiekunem* / Pełnomocnikiem* ...

*postanowieniem Sądu Rejonowego ...z dn. ...sygn. akt...

*na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...

z dn. ... repet. nr ...

Załączniki wymagane do wniosku:

1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik.

2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginały do wglądu pkt. 1 i 2).

3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, zalecenie likwidacji barier architektonicznych i technicznych (określić rodzaj).

4. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą, oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.

5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.

6. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana.

7. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( wypis z ksiąg wieczystych, mapa ewidencyjna z numerem działki).

8. Zaświadczenie o zameldowaniu osób zamieszkujących dany obiekt, ksero dowodu osobistego.

Ocena zasadności wniosku

...

...

...

...

data i podpis

Decyzja o przyznaniu dofinansowania

...

...

...

data i podpis

Załącznik nr 1 do wniosku likwidacji barier architektonicznych

Oświadczenie

osoby niepełnosprawnej / wnioskodawcy / o przeciętnym miesięcznym dochodzie na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym*

Imię i nazwisko ...

Adres zamieszkania ...

Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby :

Imię i nazwisko Stopień

pokrewieństwa

z wnioskodawcą Wiek

Przeciętny miesięczny dochód za ostatni kwartał

Dane dotyczące wnioskodawcy i pozostałych członków wspólnego gospodarstwa domowego:

1. X

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Razem

W przypadku osób prowadzących samodzielne gospodarstwo, do oświadczenia należy wpisać tylko wnioskodawcę. Nie wpisywać imion i nazwisk pozostałych członków wspólnego gospodarstwa domowego tylko stopień pokrewieństwa (z wyjątkiem innych osób niepełnosprawnych).

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi : ... zł.

Oświadczenie składam świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 Kodeksu Karnego ).

... ...

( miejscowość, data ) ( czytelny podpis składającego oświadczenie)

* Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

Załącznik nr 2 do wniosku likwidacji barier architektonicznych

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Ja niżej podpisany/a

………

(imię i nazwisko)

………

(adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Będąc przedstawicielem ustawowym, opiekunem prawnym lub pełnomocnikiem osoby¹ ………..,

(imię i nazwisko, adres zamieszkania)

wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych reprezentowanej osoby².

- oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych i technicznych w tym danych o moim stanie zdrowia przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ropczycach, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź.

zmianami),

- podanie danych jest dobrowolne, jednak ich nie podanie skutkować będzie brakiem możliwości realizacji dofinansowania w likwidacji barier architektonicznych,

- administratorem danych osobowych jest: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ropczycach, ul. Konopnickiej 5, 39-100 Ropczyce,

- osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, - osoba, której dane dotyczą, ma prawo do kontroli przetwarzania swoich danych zawartych w zbiorach danych,

- osoba, której dane dotyczą, została poinformowana, że dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom uprawnionym na mocy przepisów prawa.

…..………..

(podpis, data)

¹ o ile dotyczy – niepotrzebne skreślić

² o ile dotyczy - wypełnić

Pieczęć

Załącznik nr 3 do wniosku likwidacji barier architektonicznych

Zaświadczenie lekarskie

dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Ropczycach w związku z ubieganiem się o dofinansowanie zakupu urządzeń ze środków PFRON w ramach likwidacji barier architektonicznych Imię i nazwisko……….

Data urodzenia……… PESEL………

Adres zamieszkania………..

1.Rodzaj niepełnosprawności (zaznaczyć właściwe)

□

dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim lub osoba leżąca

□

dysfunkcja narządu ruchu bez konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim

□

wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk

□

inna dysfunkcja narządu ruchu

□

dysfunkcja narządu wzroku

□

dysfunkcja narządu słuchu

□

dysfunkcja narządu mowy

□

autyzm inne schorzenia (jakie?)………

2. Szczegółowy opis schorzenia

…...

...

...

3. Rodzaj bariery architektonicznej wymagającej likwidacji dla osoby niepełnosprawnej

………...

………...

4. Uzasadnienie celowości likwidacji barier architektonicznych w aspekcie indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej

………

………

………

………

………...……… ……….

(miejscowość, data, podpis i pieczątka lekarza specjalisty)

* niepotrzebne skreślić