INSTRUKCJA PZŻ NR 2/2018 W SPRAWIE PROWADZENIA POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

(1)

Instrukcja PZŻ nr 2/2018 w sprawie prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych Uchwała nr 259/Z/XXXVIII Zarządu PZŻ z dn. 12.07.2018 r. ze zmianami wprowadzonymi Uchwałą nr 679/Z/XXXVIII Zarządu PZŻ z dn. 31.08.2020 r.

i Uchwałą nr 710/Z/XXXVIII Zarządu PZŻ z dn. 26.11.2020 r.

strona 1 z 12 INSTRUKCJA PZŻ NR 2/2018

W SPRAWIE PROWADZENIA POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH

ROZDZIAŁ I

POSTANOWIENIA OGÓLNE

§ 1

Na podstawie §8 pkt 5 Statutu PZŻ w niniejszej instrukcji określono organ rejestracyjny właściwy do rejestracji jachtów klasowych, tryb rejestracji jachtów klasowych i sposób prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych.

§ 2 Użyte w instrukcji określenia oznaczają:

1) polski rejestr jachtów klasowych (dalej PRJK) - rejestr żaglowych jachtów klasowych używanych do uprawiania sportu żeglarskiego,

2) organ rejestracyjny - organ właściwy do prowadzenia PRJK i rejestracji żaglowych jachtów klasowych tj. Polski Związek Żeglarski (dalej PZŻ),

3) jacht klasowy - jacht żaglowy należący do regatowej klasy narodowej, międzynarodowej lub zaakceptowanej przez Polski Związek Żeglarski,

4) numer klasowy - numer składający się z trzech liter wskazujących przynależność państwową jachtu (POL) oraz kolejny numer z rejestru w danej klasie nadawany przez organ rejestracyjny lub organ międzynarodowy danej klasy; rozmieszczenie i wielkość numeru klasowego na jachcie określają przepisy danej klasy lub Przepisy Regatowe Żeglarstwa World Sailing (dalej PRŻ World Sailing),

5) certyfikat jachtu klasowego - dokument potwierdzający wpis jachtu do PRJK zgodnie z przepisem 78 PRŻ World Sailing (dalej certyfikat),

6) mierniczy – osoba, która otrzymała uprawnienie mierniczego PZŻ w danej klasie i posiada ważną licencję.

ROZDZIAŁ II

TRYB REJESTRACJI I PROWADZENIA POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH

§ 3 Jacht klasowy wpisuje się do PRJK w przypadku gdy:

1) przepisy klasowe wymagają certyfikatu wydanego przez władzę krajową, lub

2) dla danej klasy nie istnieje żadna forma narodowego lub międzynarodowego certyfikatu wydawanego przez związek/stowarzyszenie klasy, lub

3) z przepisów klasowych wynika, że numery na żaglu są nadawane przez władzę krajową i certyfikat krajowy jest jedynym dokumentem potwierdzającym numer startowy danego jachtu.

§ 4

1. Wpis jachtu do PRJK następuje na podstawie pisemnego wniosku właściciela. Wzór wniosku o wpis jachtu do PRJK stanowi załącznik nr 1 do niniejszej instrukcji.

2. Do wniosku o wpis jachtu do PRJK należy dołączyć:

1) dokument stwierdzający nabycie własności jachtu, którym może być:

a) faktura VAT,

b) umowa kupna-sprzedaży, c) umowa zamiany,

d) umowa darowizny,

e) prawomocne orzeczenie sądu rozstrzygające o prawie własności,

f) pisemne oświadczenie właściciela o wybudowaniu jachtu - jeżeli jacht został wybudowany systemem gospodarczym - należy dostarczyć wraz z aktualnym pomiarem klasowym wykonanym przez mierniczego,

(2)

strona 2 z 12 g) dotychczasowy certyfikat jachtu klasowego lub inny dokument rejestracyjny, jeżeli jest

wystawiony na aktualnego właściciela zgłaszającego jacht do PRJK;

2) potwierdzenie przynależności jachtu do klasy regatowej wydane przez związek/

stowarzyszenie klasy lub mierniczego; jeżeli jacht należy do międzynarodowej klasy regatowej międzynarodowe świadectwo pomiarowe wydane przez producenta lub międzynarodowy związek klasy;

3) potwierdzenie dokonania opłaty za wpis jachtu do PRJK.

§ 5

1. Po wpisaniu jachtu do PRJK organ rejestracyjny nadaje numer klasowy jachtu i wydaje certyfikat jachtu klasowego, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do niniejszej instrukcji.

2. Data ważności certyfikatu jachtu klasowego wynosi 5 lat.

3. Certyfikat jachtu klasowego powinien być ostemplowany pieczęcią okrągłą organu rejestracyjnego i podpisem osoby upoważnionej do reprezentowania organu rejestracyjnego.

§ 6

1. W przypadku stwierdzenia braków we wniosku o wpis jachtu do PRJK lub uzasadnionych wątpliwości co do dokumentów dołączonych do wniosku, organ rejestracyjny wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia braków i/lub złożenia wyjaśnień.

2. Organ rejestracyjny odmawia wpisu jachtu do PRJK w przypadku nieusunięcia braków/

niewyjaśnienia wątpliwości w terminie 30 dni od daty wezwania, o którym mowa w ust. 1.

3. W przypadku odmowy wpisu jachtu do PRJK właścicielowi przysługuje odwołanie do Zarządu PZŻ składane w terminie do 14 dni od daty odmowy wpisu jachtu do PRJK.

§ 7

1. Zmiana wpisu w PRJK następuje na podstawie pisemnego wniosku właściciela. Wzór wniosku o zmianę wpisu w PRJK stanowi załącznik nr 3 do niniejszej instrukcji.

2. Do wniosku o zmianę wpisu w PRJK należy dołączyć:

1) dokumenty potwierdzające zmianę danych,

2) potwierdzenie dokonania opłaty za zmianę wpisu w PRJK,

3) w przypadku zmiany właściciela jachtu dołącza się pisemne oświadczenie sprzedającego i kupującego dotyczące zachowania lub rezygnacji z numeru klasowego, które umieszcza się na dokumencie sprzedaży lub zawiera się w postaci odrębnego oświadczenia.

3. W przypadku braku informacji dotyczącej zachowania numeru klasowego przez sprzedającego przyjmuje się, że numer klasowy jest przyznawany nowemu właścicielowi.

4. W przypadku zbycia jachtu przy jednoczesnym zachowaniu numeru klasowego rezerwacja numeru klasowego jest ważna przez okres 2 lat od daty zbycia jachtu. Po tym terminie numer klasowy traktowany jest jako numer wolny i może być przydzielony na inny jacht klasowy.

5. Po dokonaniu zmiany wpisu w PRJK organ rejestracyjny wydaje nowy certyfikat jachtu klasowego.

6. Dotychczasowy certyfikat jachtu klasowego podlega unieważnieniu i może być zwrócony właścicielowi.

§ 8

1. Wykreślenie jachtu z PRJK następuje na wniosek właściciela. Wzór wniosku o wykreślenie jachtu z PRJK stanowi załącznik nr 4 do niniejszej instrukcji.

2. Do wniosku o wykreślenie jachtu z PRJK należy dołączyć:

1) oryginał certyfikatu jachtu klasowego lub oświadczenie dotyczące jego utraty, 2) potwierdzenie dokonania opłaty za wykreślenie jachtu z PRJK,

3) oświadczenie dotyczące zachowania lub rezygnacji z numeru klasowego.

3. Certyfikat jachtu klasowego wykreślonego z PRJK podlega unieważnieniu i może być zwrócony właścicielowi.

4. Po wykreśleniu jachtu z PRJK organ rejestracyjny wydaje zaświadczenie o wykreśleniu jachtu z PRJK, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do niniejszej instrukcji.

5. Zaświadczenie o wykreśleniu jachtu z PRJK powinno być ostemplowane pieczęcią okrągłą organu rejestracyjnego i podpisem osoby upoważnionej do reprezentowania organu rejestracyjnego.

(3)

strona 3 z 12

§ 9

1. W przypadku utraty certyfikatu jachtu klasowego wydanie duplikatu następuje na podstawie pisemnego wniosku właściciela. Wzór wniosku o wydanie duplikatu certyfikatu jachtu klasowego stanowi załącznik nr 6 do niniejszej instrukcji.

2. Do wniosku o wydanie duplikatu o wydanie duplikatu certyfikatu jachtu klasowego dołącza się potwierdzenie dokonania opłaty za wydanie duplikatu certyfikatu jachtu klasowego.

3. Duplikat certyfikatu jachtu klasowego powinien być ostemplowany pieczęcią okrągłą organu rejestracyjnego i podpisem osoby upoważnionej do reprezentowania organu rejestracyjnego.

Pierwszą stronę dokumentu dodatkowo oznacza się pieczęcią DUPLIKAT.

§ 10

1. Odnowienie certyfikatu jachtu klasowego odbywa się na podstawie pisemnego wniosku właściciela. Wzór wniosku o odnowienie certyfikatu jachtu klasowego stanowi załącznik nr 7 do niniejszej instrukcji.

2. Do wniosku o odnowienie certyfikatu jachtu klasowego dołącza się potwierdzenie dokonania opłaty za odnowienie certyfikatu jachtu klasowego.

3. Odnowienia certyfikatu jachtu klasowego można dokonać po zakończeniu ważności dotychczasowego certyfikatu jachtu klasowego.

§ 11

Dokumenty sporządzone w języku obcym dołącza się do wniosków wraz z ich tłumaczeniem na język polski.

§ 12

Za czynności rejestracyjne organ rejestracyjny pobiera opłaty zgodne z obowiązującym cennikiem zatwierdzonym przez Zarząd PZŻ.

ROZDZIAŁ III

TWORZENIE KLAS REGATOWYCH W POLSKIM REJESTRZE JACHTÓW KLASOWYCH

§ 13 1. W PRJK tworzy się następujące klasy regatowe:

1) 2.4 MR, 2) 29er, 3) 407, 4) 420, 5) 470, 6) 49er, 7) 505, 8) Cadet,

9) Delphia OD 24, 10) Dragon,

11) Europa, 12) FD,

13) Finn, 14) Hobie Cat, 15) Hornet, 16) Laser, 17) L’Equipe, 18) Micro, 19) MK Cafe 24, 20) OK Dinghy 21) Omega, 22) Optimist, 23) RC44, 24) Sigma,

25) Słonka, 26) Soling, 27) Sonar, 28) Splash, 29) Star, 30) Topcat, 31) Tornado, 32) Vaurien, 33) Yngling, 34) Zoom 8, 35) Żagle 500.

2. Tworzenie nowych klas regatowych w PRJK następuje na mocy decyzji Zarządu PZŻ.

3. W celu utworzenia klasy regatowej w PRJK władza narodowa lub międzynarodowa danej klasy składa pisemny wniosek o utworzenie klasy regatowej w PRJK. Wzór wniosku o utworzenie klasy regatowej w PRJK stanowi załącznik nr 8 do niniejszej instrukcji.

4. Do wniosku o utworzenie klasy regatowej dołącza się:

1) aktualne przepisy klasowe wydane w języku polskim lub angielskim,

2) dokumenty poświadczające dane władzy narodowej lub międzynarodowej danej klasy zawierające co najmniej nazwę, adres siedziby, właściwy numer rejestru NIP/REGON/KRS oraz statut.

5. W przypadku braku możliwości złożenia wniosku o utworzenie klasy regatowej w PRJK przez władzę narodową lub międzynarodową danej klasy wniosek może złożyć osoba zainteresowana – właściciel jachtu klasowego danej klasy. Do wniosku dołącza się:

(4)

strona 4 z 12 1) dokumenty wymienione w § 13 ust. 3,

2) dokumenty wymienione w § 4 niezbędne do wpisu jachtu klasowego do PRJK (co najmniej jednego w danej klasie),

3) potwierdzenie dokonania opłaty za wpis jachtu do PRJK.

§ 14

Po wydaniu pozytywnej decyzji Zarządu PZŻ dotyczącej utworzenia klasy regatowej w PRJK organ rejestracyjny wydaje zaświadczenie o utworzeniu klasy regatowej w PRJK.

§ 15

Uznanie danej klasy regatowej za klasę narodową regulują odrębne przepisy.

ROZDZIAŁ IV

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 16

1. Dotychczasowe certyfikaty jachtów klasowych podlegają obowiązkowi wymiany do dnia 30 września 2020 r. Po tym terminie jacht bez aktualnego certyfikatu jachtu klasowego zostanie usunięty z rejestru i utraci możliwość utrzymania dotychczasowego numeru klasowego.

2. Wymiana certyfikatów jachtów klasowych, o której mowa w ust. 1, odbywa się zgodnie z przepisami określonymi w § 4 - § 6 i § 12.

§ 17

Załączniki do niniejszej instrukcji mogą być modyfikowane w ramach aktualizacji przepisów i na potrzeby prawidłowego funkcjonowania PRJK.

§ 18

Niniejsza instrukcja wchodzi w życie z dniem 1 września 2018 r.

OPRACOWAŁ Anna SEKUŁA

specjalista

STATUS OBOWIĄZUJĄCA

DATA ZATWIERDZENIA 2018.07.12 ZATWIERDZIŁ Zarząd PZŻ

DATA WEJŚCIA W ŻYCIE 2018.09.01 DATA WEJŚCIA W ŻYCIE PO ZMIANACH 2020.09.01 2020.11.26 PODSTAWA ZATWIERDZENIA

Uchwała nr 259/Z/XXXVIII Zarządu PZŻ z dn. 12.07.2018 r. DATA UCHYLENIA ---

PODSTAWA ZMIANY PODSTAWA UCHYLENIA

Uchwała nr 679/Z/XXXVIII Zarządu PZŻ z dn. 31.08.2020 r.

Uchwała nr 710/Z/XXXVIII Zarządu PZŻ z dn. 26.11.2020 r. ---

(5)

strona 5 z 12 Załącznik nr 1 do Instrukcji PZŻ nr 2/2018 w sprawie prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych

P O L S K I Z W I Ą Z E K Ż E G L A R S K I

WNIOSEK O WPIS JACHTU

DO POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH

Na podstawie Instrukcji PZŻ nr 2/2018 w sprawie prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych wnioskuję o wpisanie do polskiego rejestru jachtów klasowych niżej opisanego jachtu:

Numer klasowy (wypełnia organ rejestracyjny):

Numer World Sailing (jeżeli został nadany):

Nazwa jachtu:

Klasa: Typ budowy/model:

Nr kadłuba/nr identyfikacyjny kadłuba HIN/CIN:

Budowniczy:

Miejsce budowy: Rok budowy:

Długość: m Szerokość: m

Typ ożaglowania: Powierzchnia pomiarowa ożaglowania: m²

Właściciel/współwłaściciele*:

Imię i nazwisko / nazwa

Adres zamieszkania /adres siedziby Numer PESEL / numer REGON Telefon kontaktowy:

Adres e-mail:

Armator/armatorzy

Ja/my, niżej podpisany/ni, jako właściciel/e wyżej opisanego jachtu, upoważniam/y niżej opisaną osobę/podmiot do występowania w roli armatora ww. jachtu.

Adres zamieszkania / adres siedziby Numer PESEL / numer REGON

Świadomy/a/i odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie, oświadczam/y, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.

W razie zmiany danych dotyczących jachtu, jego właściciela lub armatora zobowiązuję/my się do niezwłocznego powiadomienia Polskiego Związku Żeglarskiego.

Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku dla celów wynikających z jego realizacji, przez administratora danych osobowych – Polski Związek Żeglarski z siedzibą w Warszawie (03-901), al. ks. J. Poniatowskiego 1.

Zostałam/em/my pouczona/y/ni, iż podanie danych jest dobrowolne, lecz konieczne do realizacji niniejszego wniosku oraz że przysługuje mi/nam prawo dostępu do treści moich/naszych danych i ich poprawiania.

miejscowość, data podpis/y właściciela/i

* niepotrzebne skreślić

ADNOTACJE URZĘDOWE:

Wniosek przyjęto dn.: Certyfikat wydano dn.:

data, podpis data, podpis

UWAGI:

(6)

CERTYFIKAT JACHTU KLASOWEGO WZÓR – FORMAT A6

CERTYFIKAT JACHTU KLASOWEGO BOAT’S CERTIFICATE

ZARZĄD POLSKIEGO ZWIĄZEKU ŻEGLARSKIEGO ZAŚWIADCZA, ŻE NIŻEJ OPISANY JACHT ZOSTAŁ WPISANY DO POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH.

Board of the Polish Yachting Association hereby certifies that the boat described below is entered in the National Boat’s Evidence.

Numer klasowy

Class Number

POL

Numer World Sailing World Sailing Plaque Nazwa jachtu Boat’s Name Klasa jachtu Class Typ jachtu Type of building Numer kadłuba HIN/CIN Hull Number HIN/CIN

Właściciel / Owner

ARMATOR / Boat’s Operator

DATA WYDANIA:

Date of Issue DATA WAŻNOŚCI:

Valid to Pieczęć / Stamp Podpis / Signature

NINIEJSZY CERTYFIKAT WYDANO NA PODSTAWIE INSTRUKCJI PZŻ NR 2/2018 W SPRAWIE PROWADZENIA POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH

UCHWAŁA NR 259/Z/XXXVIII ZARZĄDU PZŻ Z DN. 12.07.2018 r.

This certificate has been issued by virtue of the PYA Instruction No. 2/2018 on National Boat’s Evidence (PYA Board Resolution No. 259/Z/XXXVIII of 12 July 2018).

PARAMETRY GŁÓWNE JACHTU wypełnia organ rejestracyjny DŁUGOŚĆ KADŁUBA

Hull length m TYP OŻAGLOWANIA

Type of rig SZEROKOŚĆ KADŁUBA

Beam m

POWIERZCHNIA POMIAROWA OŻAGLOWANIA

Sail area

m²

ZANURZENIE

Draft m WYSOKOŚĆ CAŁKOWITA

Total height m

MASA KADŁUBA

Hull weight kg KOREKTOR MASY

Corrector weight kg

Materiał główny kadłuba Material of hull BUDOWNICZY Builder

Rok budowy Year of built POMIARY/MEASUREMENT

wypełnia mierniczy DATA I MIEJSCE

Date and place

PIECZĘĆ I PODPIS Stamp and signature

UWAGI Comments

UWAGI/COMMENTS

(7)

WNIOSEK O ZMIANĘ WPISU

W POLSKIM REJESTRZE JACHTÓW KLASOWYCH

Na podstawie Instrukcji PZŻ nr 2/2018 w sprawie prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych wnioskuję o zmianę wpisu w polskim rejestrze jachtów klasowych niżej opisanego jachtu:

Numer klasowy:

Numer World Sailing (jeżeli został nadany):

Nazwa jachtu:

Adres e-mail:

Dane podlegające zmianie:

UWAGI:

(8)

WNIOSEK O WYKREŚLENIE JACHTU

Z POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH

Na podstawie Instrukcji PZŻ nr 2/2018 w sprawie prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych wnioskuję o wykreślenie z polskiego rejestru jachtów klasowych niżej opisanego jachtu:

Numer klasowy:

Nazwa jachtu:

Adres e-mail:

Podstawa wykreślenia jachtu z rejestru:

Dokument potwierdzający podstawę wykreślenia jachtu z rejestru:

Wniosek przyjęto dn.: Zaświadczenie wydano dn.:

UWAGI:

(9)

ZAŚWIADCZENIE O WYKREŚLENIU JACHTU Z POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH

WZÓR – FORMAT A5

POLSKI ZWIĄZEK ŻEGLARSKI

al. ks. J. Poniatowskiego 1, 03-901 Warszawa PGE Narodowy

POLISH YACHTING ASSOCIATION

tel.: +48 22 541 63 63, fax: +48 22 541 63 69 e-mail: pyabiuro@pya.org.pl, www.pya.org.pl

ZAŚWIADCZENIE O WYKREŚLENIU JACHTU Z POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH

POLSKI ZWIĄZEK ŻEGLARSKI W WARSZAWIE ZAŚWIADCZA, ŻE NIŻEJ OPISANY JACHT ZOSTAŁ WYKREŚLONY Z POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH.

Polish Yachting Association hereby certifies that the boat described below has been deleted from the National Boat’s Evidence.

NUMER KLASOWY Class number

NUMER WORLD SAILING World Sailing Plaque Nazwa Jachtu Boat’s Name KLASA JACHTU Class

TYP BUDOWY Type of building Numer kadłuba HIN/CIN Hull Number HIN/CIN BUDOWNICZY Builder

MIEJSCE BUDOWY Place of building ROK BUDOWY Year of building

Właściciel / Owner

ARMATOR / Boat’s Operator

NINIEJSZE ZAWIAŚDCZENIE WYDANO NA PODSTAWIE INSTRUKCJI PZŻ NR 2/2018 W SPRAWIE PROWADZENIA POLSKIEGO REJESTRU JACHTÓW KLASOWYCH

UCHWAŁA NR 259/Z/XXXVIII ZARZĄDU PZŻ Z DN. 12.07.2018 r.

This confirmation has been issued by virtue of the PYA Instruction No. 2/2018 on National Boat’s Evidence (PYA Board Resolution No. 259/Z/XXXVIII of 12 July 2018).

Pieczęć/Stamp

Miejscowość, data/Place, date Podpis/Signature

(10)

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU CERTYFIKATU JACHTU KLASOWEGO

Na podstawie Instrukcji PZŻ nr 2/2018 w sprawie prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych wnioskuję o wydanie duplikatu certyfikatu jachtu klasowego niżej opisanego jachtu:

Numer klasowy:

Nazwa jachtu:

Adres e-mail:

Oświadczenie właściciela:

Oświadczam, że oryginał certyfikatu jachtu klasowego został zagubiony / zniszczony / skradziony/

inna przyczyna*

Wniosek przyjęto dn.: Duplikat certyfikatu wydano dn.:

UWAGI:

(11)

WNIOSEK O ODNOWIENIE

CERTYFIKATU JACHTU KLASOWEGO

Na podstawie Instrukcji PZŻ nr 2/2018 w sprawie prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych wnioskuję o odnowienie certyfikatu jachtu klasowego niżej opisanego jachtu:

Numer klasowy:

Nazwa jachtu:

Adres e-mail:

Oświadczenie właściciela:

Oświadczam, że dane jachtu wskazane w dotychczasowym certyfikacie jachtu klasowego są nie uległy zmianie.

UWAGI:

(12)

WNIOSEK O UTWORZENIE KLASY REGATOWEJ W POLSKIM REJESTRZE JACHTÓW KLASOWYCH

Na podstawie Instrukcji PZŻ nr 2/2018 w sprawie prowadzenia polskiego rejestru jachtów klasowych wnioskuję o utworzenie w polskim rejestrze jachtów klasowych niżej opisanej klasy regatowej:

WNIOSKODAWCA: władza międzynarodowa / władza narodowa / zainteresowany*:

Adres e-mail:

DANE KLASY:

Rodzaj klasy: SPORTOWA / AMATORSKA / MORSKA*

Typ klasy: NARODOWA / MIĘDZYNARODOWA / INNA*

Nazwa klasy:

Nazwa konstrukcji:

Konstruktor:

Liczba zawodników w danej klasie:

Liczba klubów w danej klasie:

Liczba regat organizowana w ciągu jednego roku:

WŁADZA KLASY:

Nazwa:

Adres siedziby:

Numer KRS / innego rejestru*:

Numer REGON:

Numer NIP:

Telefon kontaktowy:

Adres e-mail:

ZAŁĄCZNIKI:

miejscowość, data podpis/y osób/y upoważnionej do

reprezentacji wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić ADNOTACJE URZĘDOWE:

Wniosek przyjęto dn.: Certyfikat wystawiono dn.:

UWAGI: