WNIOSEK KRAJOWY o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach Inicjatywy CORNET

(1)

WNIOSEK KRAJOWY

o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach Inicjatywy CORNET

Wypełnia NCBR

Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia wniosku:

A. INFORMACJE OGÓLNE - na temat udziału w projekcie międzynarodowym

1. Tytuł projektu w języku polskim

2. Tytuł projektu w języku angielskim

3. Akronim projektu

4.

Nazwa programu międzynarodowego i numer konkursu

5. Partnerzy konsorcjum projektu (nazwa, kraj)

6.

Planowany koszt Wnioskodawcy w realizacji zadań w projekcie (w PLN i w Euro)¹, w tym

Koszty realizacji projektu ponoszone bezpośrednio przez wnioskodawcę:

………..……….… euro ……….. PLN Koszty realizacji badań ponoszone przez wykonawcę badań:

……….……… euro ……….. PLN RAZEM: ……….……… euro ……….. PLN

7.

Wnioskowana kwota

dofinansowania (w PLN i w Euro), w tym

Kwota realizacji projektu ponoszona bezpośrednio przez wnioskodawcę:

………..……….… euro ……….. PLN Kwota realizacji badań ponoszona przez wykonawcę badań:

………..……….… euro ……….. PLN RAZEM: ………..……….… euro ……….. PLN 8. Okres realizacji projektu (nie dłużej

niż 24 miesiące)

9. Obszar naukowy (wg OECD + dyscyplina szczegółowa)

10. Streszczenie projektu

Do 1000 znaków. Streszczenie może być upowszechnione przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.

B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (ZRZESZENIE MŚP) - dane teleadresowe i organizacyjne

11. Status organizacyjny wnioskodawcy

Rodzaj zrzeszenia:

a) Izba Gospodarcza b) Klaster

c) Inne (jakie?)

...

12. Status prawny wnioskodawcy

a) Izba Gospodarcza b) Stowarzyszenie

1 Zgodnie z kursem ustalonym przez Centralny Bank Europejski w dniu otwarcia konkursu podanym w ogłoszeniu konkursowym (planowany koszt realizacji projektu w PLN należy podać w zaokrągleniu setnym). Tabele kursowe można uzyskać na stronie:

http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads kurs EUR z dn. 2015-06-23 = 4,1697 zł

(2)

c) Fundacja d) Inne (jakie?)

...

13. Podmioty zrzeszane przez wnioskodawcę

Liczba członków zrzeszenia: ...

Liczba członków zrzeszenia o statusie MŚP: ...

14. Główne branże reprezentowane przez wnioskodawcę

15. Organ zarządzający wnioskodawcy

16. Nazwa i adres wnioskodawcy, telefon, fax, e-mail, www 17. Osoba/y upoważniona/e do

reprezentowania wnioskodawcy 18. Osoba do kontaktu,

telefon, e-mail

19. NIP, REGON wnioskodawcy

C. INFORMACJE O WYKONAWCY BADAŃ (RESEARCH PERFORMER) - dane teleadresowe i organizacyjne

20. Rodzaj jednostki naukowej²:

21.

Nazwa i adres jednostki, telefon, fax, e-mail, www 22. NIP, REGON jednostki

D. INFORMACJE O REALIZATORACH PROJEKTU

D.1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY – profil działalności, doświadczenie i potencjał wnioskodawcy

23.

Charakter działalności zrzeszenia (cele działalności, rodzaj podejmowanej działalności, charakterystyka zrzeszanych podmiotów) – maks. ½ strony A4

24.

Doświadczenie w realizacji i w zarządzaniu projektami, w tym projektami realizowanymi w partnerstwie międzynarodowym (z uwzględnieniem projektów realizowanych w ramach Inicjatywy CORNET) – maks. ½ strony A4

25.

Potencjał wnioskodawcy w kontekście możliwości realizacji projektu (kadra, infrastruktura) – maks. ½ strony A4

2 jednostka naukowa w rozumieniu Ustawy o zasadach finansowania nauki, spełniające kryteria organizacji prowadzącej badania i upowszechniającej wiedzę, określone w art. 2 pkt 83 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre

(3)

D.2. INFORMACJE O WYKONAWCY BADAŃ - doświadczenie i potencjał badawczy

26.

Doświadczenie i potencjał badawczy wykonawcy badań w kontekście możliwości realizacji projektu (kadra, infrastruktura naukowo – badawcza, itd.) – maks. 1 strony A4

D.3. INFORMACJE O KOMITECIE UŻYTKOWNIKÓW MŚP (MŚP Users Committee)

27.

Lista członków Komitetu Użytkowników współpracującego z wnioskodawcą na rzecz realizacji projektu (nazwa przedsiębiorstwa, status (mikro, małe, średnie), profil działalności) – maks. ½ strony A4

E. OGÓLNY OPIS ZADAŃ, PLANOWANYCH ROZWIĄZAŃ, OCZEKIWANYCH WYNIKÓW PROJEKTU

28.

Szczegółowy opis projektu - cele, zadania w projekcie, oczekiwane wyniki, z wyszczególnieniem zadań polskich partnerów (wnioskodawcy i wykonawcy badań) i oczekiwanych wyników projektu – maks. 2 str. A4

29.

Opis planowanego efektu realizacji projektu oraz możliwości praktycznego wykorzystania w kraju wyników realizowanego zadania i całego projektu – maks.1 str. A4

30.

Informacja o zawarciu umowy konsorcjum międzynarodowego i jej najważniejsze ustalenia – maks. ½ str. A4

(4)

F. OPIS POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ

Merytoryczny opis zadań planowanych do wykonania przez wnioskodawcę oraz wykonawcę badań wraz z opisem metodyki badawczej i uzasadnieniem kosztów realizacji (maks. 2 str. A4 na zadanie) – odrębnie dla każdego zadania

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wnioskodawcę:

ZADANIE

N r… .

3

………..……….

Tytuł zadania

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wnioskodawcę (przypadku zadań badawczych należy dodatkowo uwzględnić opis metodyki badawczej):

Cel zadania:

Planowane rezultaty realizacji zadania:

Kamienie milowe:

Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zawartymi w objaśnieniach do tabeli H.2 (kosztorys projektu):

W

Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy

W uzasadnieniu należy podać liczbę osób przewidzianych do udziału w realizacji zadania, liczbę osobomiesięcy ogółem, informację o wynagrodzeniu kierownika i członków zespołu realizującego zadanie.

Uzasadnienie:

E

Koszty usług doradczych i usług równorzędnych wykorzystywanych wyłącznie na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą (usługi obce)

Należy podać merytoryczne uzasadnienie Uzasadnienie:

Op

Inne koszty operacyjne

O

Dodatkowe koszty ogólne

Koszt realizacji zadania w PLN

(5)

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wykonawcę badań wraz z opisem metodyki badawczej:

ZADANIE

N r… .

………..……….

Tytuł zadania

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania wraz z opisem metodyki badawczej:

Cel zadania:

Planowane rezultaty realizacji zadania:

Kamienie milowe:

Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zawartymi w objaśnieniach do tabeli H.2 (kosztorys projektu):

W

Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy

W uzasadnieniu należy podać liczbę osób przewidzianych do udziału w realizacji zadania, liczbę osobomiesięcy ogółem, informację o wynagrodzeniu członków zespołu realizującego zadanie.

Uzasadnienie:

A

Koszty korzystania z aparatury naukowo-badawczej, koszty amortyzacji oraz koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej

Należy podaćmerytoryczne uzasadnienie,planowany czas wykorzystania na potrzeby realizacji zadania, przewidywany koszt, itp.

Uzasadnienie:

G

Koszty gruntów i budynków

Op

Inne koszty operacyjne

O

Dodatkowe koszty ogólne

Koszt realizacji zadania w PLN

(6)

G. HARMONOGRAM WYKONANIA PROJEKTU ZRZESZENIE

Nr zadania

*

Tytuł zadania** Termin*** Całkowity

koszt zadania

Dofinansowanie z budżetu

Centrum

Środki własne

Udział dofinansowania

Centrum rozpoczęcia

zadania

zakończenia zadania

1 2 3 4 5 6 7 8 = 6/5 x 100%

1 2

…

Zrzeszenie – całkowity koszt

WYKONAWCA BADAŃ (RESEARCH PERFORMER)

1 2

…

Wykonawca badań – całkowity koszt Całkowity koszt ogółem Objaśnienia:

* Należy podać numer zadania zgodny z numeracją zadań przyjętą w projekcie międzynarodowym; (np. WP1, T1.4)

** Zgodnie z opisem zawartym w części F. Nie należy wskazywać na czynności techniczne służące wykonaniu zadania np. zakup materiałów, opracowanie raportów, itp.;

*** Należy podać numery miesięcy liczone od terminu rozpoczęcia projektu.

Uwaga:

Koszty podane w kolumnach 5,6,7 należy zaokrąglić do 2 miejsc po przecinku. Podane kwoty powinny być spójne z częścią A (pkt 6 i 7), F i H.

(7)

H. KOSZTORYS PROJEKTU H.1

ZRZESZENIE

Nr zadania*

Koszty kwalifikowalne zadania

na poszczególne lata trwania projektu Całkowity koszt ogółem

Z budżetu Centrum na poszczególne lata trwania projektu Dofinansowanie z budżetu

Centrum

Rok 1 Rok 2 Rok 3 Rok 1 Rok 2 Rok 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

… 0,00 0,00

Razem

(Zrzeszenie) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

WYKONAWCA BADAŃ (RESEARCH PERFORMER)

… 0,00 0,00

Razem (Wykonawca badań)

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Razem (Zrzeszenie i Wykonawca badań)

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Do wypłaty w poszczególnych latach trwania projektu z budżetu Centrum

Rok 1 Rok 2 Rok 3

Całkowite dofinansowanie

z budżetu Centrum

0,00 0,00 0,00 0,00

Objaśnienia:

* Numery zadań zgodne z harmonogramem (część G);

(8)

H.2 ZRZESZENIE

Nr zadania*

KOSZTY KWALIFIKOWANE

Całkowity koszt ogółem

**

8=2+3+4+5+6+7

Całkowite dofinansowanie

z budżetu Centrum

***

Personnel Other costs Subcontracting costs

Materials, consumables, travel&subsistence,

other costs

Overheads

W A G E Op O

1 2 3 4 5 6 7 8 9

… 0,00 0,00

Razem (Zrzeszenie) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

WYKONAWCA BADAŃ (RESEARCH PERFORMER)

… 0,00 0,00

Razem (Wykonawca

badań) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Razem (Zrzeszenie

i Wykonawca badań) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Objaśnienia:

* Numery zadań zgodne z harmonogramem;

** Podsumowanie całkowitych kosztów zadań zgodne z sekcją H1;

*** Całkowite kwoty dla zadań zgodnie z sekcją H1;

W – Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych (pracowników badawczych, pracowników technicznych, pozostałych pracowników pomocniczych i kierownika projektu), w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą; kategoria ta obejmuje wynagrodzenia wypłacane na podstawie umowy o pracę oraz umów cywilno-prawnych.

A – Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą; jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości oraz koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą;

G – Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą; w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe;

E – Koszty usług obcych, takich jak koszty doradztwa w zakresie ochrony patentowej, koszty wyceny praw własności do wyników powstałych w ramach projektu oraz koszty zakupu innych usług specjalistycznych;

Op – inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów, koszty delegacji, ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą, usługi obce, koszty delegacji itp.;

O – dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą; w przypadku zrzeszenia - koszty te nie mogą stanowić więcej niż 25% pozostałych kosztów kwalifikowanych ponoszonych bezpośrednio przez zrzeszenie [25% x (W+Op)] z wyłączeniem kosztów kategorii E; w przypadku Wykonawcy badań - koszty te nie mogą stanowić więcej niż 25% pozostałych kosztów kwalifikowanych realizacji badań; [25% x (W+A+G+Op)]

(9)

I. INFORMACJE O KIEROWNIKU I O CZŁONKACH ZESPOŁU REALIZUJĄCEGO PROJEKT

31.

Imię i nazwisko, tytuł naukowy, charakter udziału w projekcie (kierownik/członek zespołu po stronie zrzeszenia/jednostki naukowej)

Udział w projekcie (nr zadania, wymiar zatrudnienia w osobomiesiącach)

A

B

C

D

….

Oświadczenie:

Przyjmuję warunki udziału w realizacji zadania oraz wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych Centrum oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.)

Podpisy osób, których dotyczy oświadczenie Miejscowość i data

a b c d

…

J. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

32.

Oświadczam, że posiadam warunki zapewniające należyte wykonanie zadań w projekcie i w przypadku przyznania dofinansowania zobowiązuje się do:

a) posiadania środków finansowych zapewniających należyte wykonanie zadań;

b) zatrudnienia osób niezbędnych do realizacji zadań (umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie);

c) powołania kierownika projektu zarządzającego realizacją zadań;

d) sprawowania nadzoru nad realizacją projektu i prawidłowością wydatkowania środków finansowych.

33. Oświadczam, że zawrę z jednostką naukową (wskazaną w pkt C) umowę na realizację zadań badawczych w ramach projektu.

34. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą, wniosek o dofinansowanie wykonania zadań w projekcie nie narusza praw osób trzecich

35.

Oświadczam, że:

 zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i

………... (nazwa Wnioskodawcy) nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

 ……… (nazwa Wnioskodawcy) nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne.

36. Oświadczam, że ………... (nazwa Wnioskodawcy) prowadzi działania mające na celu identyfikację potrzeb badawczych swoich członków i/lub działania badawczo-rozwojowe na ich rzecz.

37. TAK NIE

Czy w badaniach będących przedmiotem wniosku planowany jest udział ludzi/wykorzystanie materiału ludzkiego i/lub zwierząt?

(10)

38. TAK NIE

Czy przedmiotowe badania wymagają dodatkowych zgód lub pozwoleń właściwej komisji bioetycznej, lokalnej komisji etycznej ds. przeprowadzania doświadczeń na zwierzętach, zgody wymaganej na podstawie przepisów o ochronie przyrody lub przepisów o organizmach genetycznie modyfikowanych lub innych pozwoleń zgodnych z zasadami dobrych praktyk obowiązujących w danej dyscyplinie/dyscyplinach naukowych?

K. ZAŁĄCZNIKI

39. Kopia wniosku międzynarodowego wraz z załącznikami

40. Kopia statutu zrzeszenia lub innego aktu określającego organizację wewnętrzną i kompetencje poszczególnych organów zrzeszenia potwierdzoną za zgodność z oryginałem

41. Dokument lub oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające liczbę i status członków zrzeszenia

L. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU

42.

Imię i nazwisko ……….

Podpis Instytucja, stanowisko

Adres Telefon, Fax, E-mail

M. OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

43.

Imię i nazwisko: ……….

Podpis

Imię i nazwisko: ……….

Podpis Miejscowość i data:

Pieczęć wnioskodawcy: