(pieczęć wykonawcy/wykonawców)
W N I O S E K
O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO
W związku z ogłoszeniem postępowania o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem na stronie Urzędu Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich oraz na stronie internetowej zamawiającego www.bip.tram-silesia.pl i tablicy ogłoszeń pn: „Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym
zakresem ochrony ubezpieczeniowej”.
Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. na rok 2011 jest objęte w niżej wymienionych ryzykach:
- OC taboru niekomunikacyjnego, - AC pojazdów samochodowych,
- Casco pojazdów szynowych typu 105 Na, - mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, - mienia od wszystkich ryzyk,
- mienia od wszystkich ryzyk pojazdów szynowych CITADIS 116 Nd, - mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku,
- odpowiedzialności cywilnej Spółki.
Miejsce ubezpieczenia: Dyrekcja i Rejony Tramwajów Śląskich S.A. – Chorzów, Będzin, Bytom, Gliwice, Katowice.
Ja/my niżej podpisany/i ………..
……….
działając w imieniu i na rzecz ……….
………..
(nazwa [firma] dokładny adres wykonawcy/wykonawców)
(w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy [firmy] i dokładne adresy wszystkich tych podmiotów)
1. Składam/y wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na wybór wykonawcy zamówienia pod nazwą jw.
2. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres ………...
nr telefonu ………..
nr faksu ………...
3. Osobą upoważnioną do kontaktu jest ………
nr telefonu ………, nr faksu ………..
4. Niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego wraz z dokumentami i oświadczeniami wymienionymi w Sekcji III.2.1) i III.2.2) Ogłoszenia o zamówieniu – zamówienia sektorowe, składam/y na ………..
kolejno ponumerowanych stronach.
Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia określony zostanie w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
W załączeniu (załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego):
1. Załącznik nr 1 – Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
2. Załącznik nr 2 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień
publicznych.
3. Załącznik nr 3 – Doświadczenie zawodowe – wykaz usług.
……….. ………..
(Miejscowość i data) (podpis osób/y upoważnionych/ej)
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE
O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Nazwa wykonawcy ...
Adres wykonawcy ...
Numer telefonu ...
Numer faksu ...
Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na „Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej” na rok 2011, stosownie do treści art. 44 ustawy Pzp, oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, o których mowa w art.
22 ust. 1 ustawy Pzp.
Podpisano:
(przedstawiciel/e wykonawcy)
Uwaga: w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, niniejsze „Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu” winno być złożone w
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Nazwa wykonawcy ...
Adres wykonawcy ...
Numer telefonu ...
Numer faksu ...
Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na „Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej” na rok 2011, oświadczam/y, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.
Podpisano:
(przedstawiciel/e wykonawcy)
Uwaga: niniejsze „Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania” składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia.
Załącznik nr 3
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
Nazwa wykonawcy ...
Adres wykonawcy ...
Numer telefonu ...
Numer faksu ...
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych usług, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenie w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, co najmniej dwóch zadań odpowiadających swoim rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot zamówienia o wartości minimum 1.000.000,00 PLN netto każde, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
Podpisano
(przedstawiciel/e wykonawcy)
Opis przedmiotu
zamówienia Nazwa i adres odbiorcy
Wartość zamówienia ( zł netto)
Miejsce wykonania
zamówienia Data wykonania dzień, miesiąc, rok