• Nie Znaleziono Wyników

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania..

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania.."

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

………..

………

(Nazwisko i imię wnioskodawcy ) miejscowość, data

………..

adres

Telefon ……….

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

SZKOLNYCH W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W 2015. – „WYPRAWKA SZKOLNA”

Rok szkolny 2015/2016 /termin składania wniosku do 10 września 2015 /

Dane o uczniu.

Nazwisko ……….. Imię/imiona/………. ………

PESEL ………..

Nazwisko i imię ojca ………

Nazwisko i imię matki ………..

Data i miejsce urodzenia dziecka ………..

Adres zamieszkania ………..

………

Adres stałego zameldowania……….

………

W której klasie uczeń będzie pobierał naukę ?……….

Dane o szkole.

Nazwa szkoły : Zespół Szkół Szkoły Podstawowej i Gimnazjum w Pępowie Adres Szkoły : ul. Powstańców Wlkp. 44

kod pocztowy : 63 – 830 Pępowo Uzasadnienie wniosku :

………

………

………

Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników uczeń może otrzymać tylko ze względu na jedno z trzech wymienionych kryteriów, tj. ze względu na:

Wyprawka  szkolna:  

a) obejmuje uczniów klas III szkoły podstawowej,  

b) z pomocą w zakresie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, (...), dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania objęto także uczniów:  

ˇ słabowidzących, ˇ niesłyszących, ˇ słabosłyszący,

ˇ z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim

ˇ z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym ˇ z niepełnosprawnością ruchową, w tym afazją,

ˇ z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,

ˇ z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej,

ˇ posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa (w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.),

uczęszczający w roku szkolnym 2015/2016 do szkół podstawowych (z wyjątkiem klasy I, II i IV), gimnazjów ( z wyjątkiem klasy I)

(2)

2

c) uczniowie niepełnosprawni, o których mowa wyżej, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego mają prawo ubiegać się o dofinansowanie w programie „Wyprawka szkolna" bez względu na dochód, na jednego członka rodziny,  

d) kryterium dochodowego (/kryterium dochodowe wynosi 574 zł netto na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. oświadczeniach rodzinnych / ( Dz. U z 2015, poz. 114),  

e) poza kryterium dochodowym / w przypadkach określonych w art.7 – bezrobocia,

niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, bezradności w sprawach opiekuńczo- wychowawczych, przemocy w rodzinie, alkoholizmu lub narkomanii, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej – ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej

              (Dz. U. z 2013 r., poz. 182 ze zmianami) na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń. /  

Dowodem zakupu jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica, prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. Do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w roku 2015 „Wyprawka szkolna”.

Opinia dyrektora szkoły:

...

...

...

...

...

...

...

………... ...

(

miejscowość, data) (podpis dyrektora)

Sprawdzono pod względem merytorycznym, formalnym i rachunkowym : Wniosek kwalifikuje się / nie kwalifikuje się

DYREKTOR SZKOŁY

...

...

/ data /

(3)

3

Sytuacja rodzinna ucznia :

Dane dotyczące gospodarstwa domowego

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej patrz objaśnienia)

(do niniejszego oświadczenia należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby)

Lp. Nazwisko i imię Data

urodzenia Miejsce pracy/ nauki Stopień pokrewień- stwa

Wysokość dochodu w zł

1 ………

………

………

………

………

,

2 ………

………

………

………

………

,

3 ………

………

………

………

………

,

4 ………

………

………

………

………

,

5 ………

………

………

………

………

,

6 ………

………

………

………

………

,

7 ………

………

………

………

……… ,

8 ………

………

………

………

………

,

9

………

………

…………

………

………

………

,

Liczba osób w rodzinie………..

                 Zgodnie   z   ustawą   o   świadczeniach   rodzinnych:   „Rodzinę   tworzą   małżonkowie,   rodzice   dzieci,   opiekunowie   faktyczni   dzieci   oraz   pozostające   na   utrzymaniu   dzieci   do   ukończenia   25   roku   życia,   a   także   dziecko,   które   ukończyło  25  rok  życia  legitymuje  się  orzeczeniem  o  znacznym  stopniu  niepełnosprawności,  jeżeli  w  związku  z  tą   niepełnosprawnością  rodzinie  przysługuje  świadczenie  pielęgnacyjne  lub  specjalny  zasiłek  opiekuńczy  albo  zasiłek   dla  opiekuna,  o  którym  mowa  w  Ustawie  z  dnia  4  kwietnia  2014  r.  o  ustaleniu  i  wypłacie  zasiłków  dla  opiekunów”.  

(4)

4

Źródła oraz kwota dochodu (netto) rodziny :

Lp Źródło dochodu Wymagane dokumenty Kwota zł

1. wynagrodzenie ze stosunku pracy działalność gospodarcza

wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia)

- Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub oświadczenie o dochodach za rok 2012 2. dochody z gospodarstwa rolnego - Zaświadczenie o powierzchni ha

przeliczeniowych z roku 2012 3. emerytura – renta, renta

strukturalna

- Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub oświadczenie o dochodach za rok 2012 4. renta socjalna - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 5. zasiłek rodzinny oraz dodatki

do zasiłku rodzinnego

- Zaświadczenie o wysokości świadczenia 6. zasiłek pielęgnacyjny - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 7. świadczenie pielęgnacyjne - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 8. zasiłek dla bezrobotnych - Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego

lub oświadczenie o dochodach za rok 2012 9. zasiłki z pomocy społecznej - Zaświadczenie o wysokości świadczenia

10. alimenty - Wyrok w/s o alimenty, a w przypadku

alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowody wpłaty

11. dodatek mieszkaniowy - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 12. inne dochody

13. pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym (jakie, wymienić):

Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł :

Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

.

Wydatki rodziny:

Lp. Wydatki

1. alimenty na rzecz innych osób

2. opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie 3. inne wydatki

Razem wydatki

Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty.

Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł ... zł.

(Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków wymienioną i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie.)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dofinansowania zakupu podręczników, - niezwłocznie powiadomię Urząd Gminy w Pępowie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania dofinansowania zakupu podręczników szkolnych.

(5)

5

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy w Pępowie dla potrzeb DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy.

... 2015 r. ……….

miejscowość, data

podpis wnioskodawcy

Do wniosku załączam:

1..., 2..., 3..., 4..., 5..., 6..., 7..., 8...,

POUCZENIE:

Wartość pomocy na zakup książek nie może przekroczyć:

a) do kwoty 225 zł – dla ucznia klasy III szkoły podstawowej.

b) do kwoty 325 zł – dla uczniów klasy VI szkoły podstawowej

c) w zależności od tego z jakich podręczników korzysta uczeń zakres dofinansowania będzie wynosił od 770 zł do 175 zł dla uczniów niepełnosprawnych

Szczegółowe warunki przyznawania dofinansowania do podręczników szkolnych znajdują się w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014r w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz.U. poz. 1024)

Objaśnienia:

1. Przyznanie pomocy w formie podręcznika następuje na wniosek rodziców dziecka (prawnych opiekunów), rodziców zastępczych.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

- w zależności od sytuacji zaświadczenie (bądź kserokopie decyzji) o korzystaniu z zasiłku rodzinnego lub zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, a w wyjątkowych sytuacjach oświadczenie o wysokości dochodów, a w przypadku ucznia, którego rodzina nie spełnia kryterium dochodowego, lecz znajduje się w trudnej sytuacji życiowej uzasadnienie wniosku.

- w przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, wystarczy przedstawić zaświadczenie (bądź kserokopię decyzji) o pobieraniu ww. świadczeń,

- dołączyć do wniosku zaświadczenie (z Urzędu Skarbowego) o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2013 wraz z zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników oraz inne dokumenty wskazane w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r., poz. 3), a w uzasadnionych przypadkach zamiast zaświadczenia może być dołączone oświadczenie o wysokości dochodów.  

3. Zaświadczenie z ZUS-u o wysokości opłaconej składki zdrowotnej za 2013r.

4.  Nakaz  płatniczy  za  2013r.  

UWAGA:

1/ Wnioski zgodnie z Zarządzeniem Nr 27/2015 Wójta Gminy Pępowo należy składać

w szkole w terminie do 10 września 2015 r.

Cytaty

Powiązane dokumenty

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami

procedury wyboru członków oraz - w razie wyboru – w celu pełnienia funkcji członka Gminnej Rady Seniorów w Janowie Lubelskim, w tym przechowywania tych danych przez

Dane osobowe będą przez Administratora przetwarzane przez okres niezbędny dla realizacji złożonego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

3 Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających

Bykowska, Karolina Wiktoria

Krukurka, Natalia Weronika

Wyrażam zgodę na nieodwołalne i bezpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka, w tym na obrót egzemplarzami na których utrwalono ten wizerunek, oraz na