………..
………
(Nazwisko i imię wnioskodawcy ) miejscowość, data
………..
adres
Telefon ……….
WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW
SZKOLNYCH W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W 2015. – „WYPRAWKA SZKOLNA”
Rok szkolny 2015/2016 /termin składania wniosku do 10 września 2015 /
Dane o uczniu.
Nazwisko ……….. Imię/imiona/………. ………
PESEL ………..
Nazwisko i imię ojca ………
Nazwisko i imię matki ………..
Data i miejsce urodzenia dziecka ………..
Adres zamieszkania ………..
………
Adres stałego zameldowania……….
………
W której klasie uczeń będzie pobierał naukę ?……….
Dane o szkole.
Nazwa szkoły : Zespół Szkół Szkoły Podstawowej i Gimnazjum w Pępowie Adres Szkoły : ul. Powstańców Wlkp. 44
kod pocztowy : 63 – 830 Pępowo Uzasadnienie wniosku :
………
………
………
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników uczeń może otrzymać tylko ze względu na jedno z trzech wymienionych kryteriów, tj. ze względu na:
Wyprawka szkolna:
a) obejmuje uczniów klas III szkoły podstawowej,
b) z pomocą w zakresie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, (...), dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania objęto także uczniów:
ˇ słabowidzących, ˇ niesłyszących, ˇ słabosłyszący,
ˇ z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim
ˇ z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym ˇ z niepełnosprawnością ruchową, w tym afazją,
ˇ z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,
ˇ z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej,
ˇ posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa (w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.),
uczęszczający w roku szkolnym 2015/2016 do szkół podstawowych (z wyjątkiem klasy I, II i IV), gimnazjów ( z wyjątkiem klasy I)
2
c) uczniowie niepełnosprawni, o których mowa wyżej, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego mają prawo ubiegać się o dofinansowanie w programie „Wyprawka szkolna" bez względu na dochód, na jednego członka rodziny,
d) kryterium dochodowego (/kryterium dochodowe wynosi 574 zł netto na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. oświadczeniach rodzinnych / ( Dz. U z 2015, poz. 114),
e) poza kryterium dochodowym / w przypadkach określonych w art.7 – bezrobocia,
niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, bezradności w sprawach opiekuńczo- wychowawczych, przemocy w rodzinie, alkoholizmu lub narkomanii, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej – ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej
(Dz. U. z 2013 r., poz. 182 ze zmianami) na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń. /
Dowodem zakupu jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica, prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. Do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w roku 2015 „Wyprawka szkolna”.
Opinia dyrektora szkoły:
...
...
...
...
...
...
...
………... ...
(
miejscowość, data) (podpis dyrektora)Sprawdzono pod względem merytorycznym, formalnym i rachunkowym : Wniosek kwalifikuje się / nie kwalifikuje się
DYREKTOR SZKOŁY
...
...
/ data /
3
Sytuacja rodzinna ucznia :
Dane dotyczące gospodarstwa domowego
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej patrz objaśnienia)
(do niniejszego oświadczenia należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby)
Lp. Nazwisko i imię Data
urodzenia Miejsce pracy/ nauki Stopień pokrewień- stwa
Wysokość dochodu w zł
1 ………
………
………
………
………
,
2 ………
………
………
………
………
,
3 ………
………
………
………
………
,
4 ………
………
………
………
………
,
5 ………
………
………
………
………
,
6 ………
………
………
………
………
,
7 ………
………
………
………
……… ,
8 ………
………
………
………
………
,
9
………
………
…………
………
………
………
,
Liczba osób w rodzinie………..
Zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych: „Rodzinę tworzą małżonkowie, rodzice dzieci, opiekunowie faktyczni dzieci oraz pozostające na utrzymaniu dzieci do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w Ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów”.
4
Źródła oraz kwota dochodu (netto) rodziny :
Lp Źródło dochodu Wymagane dokumenty Kwota zł
1. wynagrodzenie ze stosunku pracy działalność gospodarcza
wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia)
- Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub oświadczenie o dochodach za rok 2012 2. dochody z gospodarstwa rolnego - Zaświadczenie o powierzchni ha
przeliczeniowych z roku 2012 3. emerytura – renta, renta
strukturalna
- Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub oświadczenie o dochodach za rok 2012 4. renta socjalna - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 5. zasiłek rodzinny oraz dodatki
do zasiłku rodzinnego
- Zaświadczenie o wysokości świadczenia 6. zasiłek pielęgnacyjny - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 7. świadczenie pielęgnacyjne - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 8. zasiłek dla bezrobotnych - Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
lub oświadczenie o dochodach za rok 2012 9. zasiłki z pomocy społecznej - Zaświadczenie o wysokości świadczenia
10. alimenty - Wyrok w/s o alimenty, a w przypadku
alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowody wpłaty
11. dodatek mieszkaniowy - Zaświadczenie o wysokości świadczenia 12. inne dochody
13. pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym (jakie, wymienić):
Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł :
Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
.
Wydatki rodziny:
Lp. Wydatki zł
1. alimenty na rzecz innych osób
2. opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie 3. inne wydatki
Razem wydatki
Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty.
Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł ... zł.
(Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków wymienioną i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie.)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dofinansowania zakupu podręczników, - niezwłocznie powiadomię Urząd Gminy w Pępowie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania dofinansowania zakupu podręczników szkolnych.
5
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy w Pępowie dla potrzeb DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy.
... 2015 r. ……….
miejscowość, data
podpis wnioskodawcy
Do wniosku załączam:
1..., 2..., 3..., 4..., 5..., 6..., 7..., 8...,
POUCZENIE:
Wartość pomocy na zakup książek nie może przekroczyć:
a) do kwoty 225 zł – dla ucznia klasy III szkoły podstawowej.
b) do kwoty 325 zł – dla uczniów klasy VI szkoły podstawowej
c) w zależności od tego z jakich podręczników korzysta uczeń zakres dofinansowania będzie wynosił od 770 zł do 175 zł dla uczniów niepełnosprawnych
Szczegółowe warunki przyznawania dofinansowania do podręczników szkolnych znajdują się w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014r w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz.U. poz. 1024)
Objaśnienia:
1. Przyznanie pomocy w formie podręcznika następuje na wniosek rodziców dziecka (prawnych opiekunów), rodziców zastępczych.
2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
- w zależności od sytuacji zaświadczenie (bądź kserokopie decyzji) o korzystaniu z zasiłku rodzinnego lub zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, a w wyjątkowych sytuacjach oświadczenie o wysokości dochodów, a w przypadku ucznia, którego rodzina nie spełnia kryterium dochodowego, lecz znajduje się w trudnej sytuacji życiowej uzasadnienie wniosku.
- w przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, wystarczy przedstawić zaświadczenie (bądź kserokopię decyzji) o pobieraniu ww. świadczeń,
- dołączyć do wniosku zaświadczenie (z Urzędu Skarbowego) o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2013 wraz z zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników oraz inne dokumenty wskazane w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r., poz. 3), a w uzasadnionych przypadkach zamiast zaświadczenia może być dołączone oświadczenie o wysokości dochodów.
3. Zaświadczenie z ZUS-u o wysokości opłaconej składki zdrowotnej za 2013r.
4. Nakaz płatniczy za 2013r.